下腔静脉阻塞型布加综合征介入下再通失败1例

夏绍萱 刘浩 李佳林 韩民

患者，女性，44岁，因“双下肢皮肤色素沉着4年，腹部青筋显露3年”于2021年3月17日入院。

患者于4年前出现双下肢皮肤色素沉着，不伴明显水肿、瘙痒及疼痛症状，未予重视及进一步诊治。期间患者双下肢皮肤色素沉着逐渐加重，伴腹壁静脉曲张及腹胀不适，偶有下肢肿胀，站立及活动后症状可加重，无发热、畏寒，无心慌、胸闷，无腹痛、腹泻，无恶心、反胃，现为求进一步诊治就诊于我院。发病以来精神、睡眠可，食欲欠佳，大小便可，近期体重无明显增减。查体：腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁见迂曲扩张静脉，站立时明显；腹软，未扪及包块，无压痛及反跳痛，Murphy征及移动性浊音阴性，肠鸣音3 ～ 4次/min；双侧下肢肢体对称无畸形，双下肢小腿段色素沉着，无皮肤破溃、出血，无脱屑、溃疡形成，无触痛、压痛，肢体皮温及皮纹正常，未见明显浅静脉迂曲扩张。双下肢股动脉及足背动脉搏动可扪及，双侧下肢肢体活动无受限。既往无系统性疾病史及传染病史，无不良嗜好，无血吸虫疫水、疫区接触及居留史。

入院完善相关辅助检查，肝功能：AST 25.00 U/L、ALT 19.20 U/L、TBIL 19.50 μmol/L、DBIL 9.00 μmol/L、IBIL 10.50 μmol/L、GGT 134.00 U/L、Alb 37.40 g/L。血常规：RBC 3.70×1012/L、WBC 2.69×109/L、PLT 65.00×109/L。乙肝五项及传染病三项：Anti-HBs阳性，HBsAg、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、HCV-Ab、TP-Ab、HIV-Ab均为阴性。腹部超声：肝、脾大，下腔静脉内径增宽(29 mm)，门静脉流速稍增快(40 cm/s)。上腹部增强CT：①肝淤血，肝淋巴管水肿；②肝右静脉起源位置较低、肝静脉增粗(图1A)、下腔静脉增粗(图1B)、门脉高压、腹壁静脉曲张、奇静脉及其属支代偿性增粗；③脾大；④胆囊壁水肿。

A：肝右静脉、下腔静脉增粗；B：下腔静脉、肝静脉增粗，脾大

该患者既往无肝炎病史及血吸虫疫区居留史，无酗酒史，入院查肝功能未见明显特殊异常指标。腹壁静脉曲张、双下肢皮肤色素沉着是其主要临床表现。根据患者腹部CT示肝淤血、脾大、下腔静脉增粗、门脉高压及属支代偿性增粗，腹部超声示管腔内未见明显血栓声像，结合临床表现及相关实验室检查，初步考虑诊断布加综合征。经科室讨论及与患方沟通后，拟行介入手术下下腔静脉闭塞段扩张再通治疗。

手术经过：患者平卧于DSA手术台，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，以Seldinger’s法穿刺右侧股静脉成功，置入5F导管鞘，经导管鞘造影见右侧髂总、髂外、股总静脉显影好，经5F血管鞘以亲水导丝引入单弯导管至右髂静脉开口下腔静脉处造影见明显增粗的腰升静脉，造影剂经腰升静脉、奇静脉流走，周围大量侧支血管显影，下腔静脉通畅，管径较细，继续将导管、导丝送入下腔静脉肾静脉水平上方造影见下腔静脉、肝右静脉明显增粗膨大，肝右静脉汇入下腔静脉以上段的下腔静脉未见显影，盲端大量造影剂滞留，考虑阻塞段静脉隔膜，更换Command 18导丝及支撑导管，反复尝试通过下腔静脉闭塞段均失败，最终考虑静脉膜性闭锁纤维化，向患者家属沟通说明病情后，行拔管结束手术，右侧腹股沟区穿刺点绷带加压包扎，患者安返病房。

讨论布加综合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)是一种以肝静脉流出道梗阻为特征的疾病，亦称肝静脉回流障碍综合征。肝静脉流出道梗阻可大致发生在肝静脉段、肝静脉与下腔静脉汇合处或肝后下腔静脉段[1]，属于肝后型门脉高压症。乔治巴德于1846年首次对该病进行了描述，原发性BCS的肝静脉梗阻原因多为静脉病变(如血栓或静脉炎)，继发性BCS则多由静脉外病变压迫、侵犯肝静脉或下腔静脉(如恶性肿瘤)引起[2]。针对BCS的分型，主要分为肝静脉阻塞型、下腔静脉阻塞型和混合型[3]。肝静脉阻塞型(如肝静脉内的急性血栓形成)在西方较多见，故大多西方患者病程快且伴有进行性肝功能损害。相比之下，我国的BCS患者主要以肝静脉和下腔静脉联合闭塞为主[4]。作为一种公认的罕见病，国外研究统计发现BCS的发病率在0.87/100万～5.29/100万之间，男女之比为1∶1.8，中位年龄为51岁，亚洲国家发病率略高于西方[5]。2015年国内相关学者[6]研究结果显示，我国不同地区BCS患病率有所差异，约80%的BCS患者分布在河南、山东、北京、安徽等北方地区，继发性BCS占总病例的比例小于1%，在不考虑前5个高流行地区的情况下，BCS发病率和流行率与西方国家相当。

BCS的致病因素目前暂无定论，因其不同病理类型及病变部位而有所不同。肝静脉血栓阻塞型BCS在欧美等西方国家较为多见，血液高凝状态被考虑是其危险因素，口服避孕药、妊娠、药物、手术、肝脏及血液系统相关疾病等均能促进血液高凝状态。最新动物实验研究发现，血液高凝状态可促进肝脏微循环血栓形成，进一步加重肝脏损害，而肝功能受损又是促进血液高凝状态的因素之一，最终导致肝脏静脉血栓形成[7]。国外一项研究显示，费城阴性的骨髓增生性肿瘤是BCS患者最常见的潜在血栓前因素(30%～50%)，而JAK2V617F基因突变在骨髓增生性肿瘤患者中检出率高，可作为骨髓增殖性肿瘤的关键检测依据[8]。JAK2V617F基因突变在国外BCS患者中检出率高(可高达30%以上)，而在国内却不足3%，合并骨髓增生性肿瘤的发生率也显著低于国外[9]。美国一项研究[10]统计分析了1998—2017年间共8 435例与BCS相关的住院病例，发现除骨髓增生性肿瘤外，抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid antibody syndrome, APS)与BCS也有不可忽视的相关性，BCS患者合并APS可高达25%以上，其余如原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、因子V Leiden突变和阵发性睡眠性血红蛋白尿等也被发现可能与BCS有关，而国内BCS的发病则更多与遗传、体力劳动、环境相关[11]。

因BCS患者肝静脉回流受阻的部位及程度不同，且疾病后期多可发展为肝硬化、肝癌，故临床表现常缺乏特异性。肝静脉阻塞型BCS多表现为门脉高压综合征，如腹胀、消化不良、腹水、肝脾肿大、腹壁静脉曲张、奇静脉增粗、消化道出血等。下腔静脉阻塞型BCS患者的临床表现往往较肝静脉阻塞型明显，肝静脉回流受阻程度可能更重。除上述症状外，患者还多有双下肢静脉回流障碍的临床表现，如下肢色素沉着、肿胀、静脉曲张或反复皮肤溃疡等。本例患者以消化不良、双下肢皮肤色素沉着及静脉曲张为首发症状，后逐渐进展为双下肢水肿、腹水及腹壁静脉曲张，是较为典型的下腔静脉阻塞型BCS。

治疗方面，介入手术因其创伤小、适应证广、禁忌证相对少及疗效肯定等优点，现已成为下腔静脉阻塞型BCS的首选，大致可分为血管成形术、血管内分流术和溶栓治疗。部分患者下腔静脉未完全闭塞，其隔膜合并孔洞。针对此类患者，可考虑行介入下球囊扩张术；若隔膜完整，可考虑予破膜(如导丝或穿刺器破膜)后再行球囊扩张。本例患者考虑下腔静脉膜性闭锁合并膜纤维化，术中反复予以破膜困难，最终再通失败。针对介入下血管再通失败的BCS患者，经颈静脉肝内门-体静脉分流术(TIPS)被认为是目前能有效减少或缓解门脉高压并发症以及降低肝移植率的治疗手段[12]。有研究发现，TIPS组BCS患者平均门-体压力由(40.50±4.32)mmHg降至(16.05±3.50)mmHg(P<0.01)，肝功能酶谱指标也较术前明显改善[13]。虽然TIPS患者术后各项观察指标总体改善情况仍不如介入下血管再通术，但对于部分难以行介入或传统手术血管再通的患者而言，TIPS仍具有不容忽视的价值。