粉尘螨变应原点刺液在皮肤点刺试验中的应用价值*

汤蕊，吕晓虹，2，刘禹希，王瑞琦，王良录，李宏，孙劲旅，顾建青，关凯，支玉香，文利平，王子熹，崔乐，李丽莎，徐迎阳，周俊雄，徐涛，尹佳(. 中国医学科学院 北京协和医学院，北京协和医院变态(过敏)反应科，过敏性疾病精准诊疗研究北京市重点实验室，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，北京 0070；2. 中国医学科学院 北京协和医学院，北京0070；. 中国医学科学院 基础医学研究所，北京协和医学院基础学院统计学教研室，北京 0070)

目前，变应性疾病的发病率在全球呈上升趋势。粉尘螨是常见的室内变应原之一，可引发变应性鼻炎、变应性哮喘、荨麻疹、特应性皮炎和其他变应性疾病。粉尘螨过敏的研究一直是临床变应性疾病研究的热点。Li等[1]在调查中国鼻炎和哮喘患者变应原致敏相关因素的报告中指出，1 778例哮喘患者的粉尘螨皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)阳性率最高，高达54.6%；2 524例过敏性鼻炎患者的粉尘螨SPT阳性率仍最高，高达53.9%。

过敏性疾病的主要诊断方法包括激发试验、皮肤试验和血清特异性免疫球蛋白E(specific immunoglobulin E，sIgE)检测等。由于皮肤试验具有简捷、经济和灵敏的特点，尽管科学技术飞速发展，但其一直是诊断I型超敏反应疾病的基本方法之一。皮肤试验类型包括皮内试验和SPT。由于SPT具有操作简便、重复性好、不良事件发生率低、经济节约等优点，因此在临床实践中被广泛用于诊断由Ⅰ型超敏反应引起的变应性疾病，如鼻结膜炎、哮喘、荨麻疹等[2-3]。此外，SPT还可用于筛查变应性疾病的易感性和流行病学研究[4]。然而，SPT在我国临床操作中应用较少，国内也缺乏相应的点刺液。

本研究的目的是评估用于SPT的北京协和医院(PUMCH)粉尘螨变应原点刺液在诊断粉尘螨过敏症中的准确性和安全性，并确定其诊断切点。

1 资料与方法

1.1研究对象 连续纳入2015年8月10日至2017年8月30日就诊于PUMCH变态(过敏)反应科门诊的确诊为变应性疾病的受试者。变应性疾病类型主要包括变应性鼻炎、变应性哮喘、特应性皮炎、变应性结膜炎等。本前瞻性研究得到医院伦理审查委员会批准(JS-858)。所有受试者均签署受试者知情同意书。

在通过询问病史、记录既往皮内试验或sIgE结果后，受试者被筛选入组并完成知情同意。入组标准为：(1)年龄4～70岁，(2)完成粉尘螨皮内试验或sIgE检测的患者。排除标准为：(1)试验前未停用抗组胺药物或停药时间小于药物5个半衰期的患者；(2)正在服用全身糖皮质激素的患者；(3)皮肤划痕征阳性患者；(4)试验部位有感染、炎症、外伤或瘢痕等病理变化的患者；(5)银屑病患者；(6)过敏性疾病急性发作期患者；(7)有严重影响全身状态疾病的患者；(8)目前正在应用β受体阻滞剂治疗的患者；(9)妊娠期妇女；(10)研究者认为不适合参加试验的其他情况。对入组患者行SPT，并在当日完成点刺结果记录、粉尘螨sIgE检测、不良事件记录和患者依从性评价。SPT后当日不良事件记录方法为留观记录点刺后15 min和1 h的不良反应；SPT后次日不良事件记录方法为通过次日电话随访患者点刺后6 h、12 h、24 h的不良反应。数据剔除标准为：(1)不符合入选标准或符合排除标准的患者；(2)sIgE结果缺失患者；(3)SPT数据缺失的患者；(4)SPT阳性对照平均风团直径(mean wheal diameter，MWD)<3 mm的患者；(5)SPT阴性对照MWD≥3 mm的患者。数据剔除后的患者将纳入符合方案集(per protocol set，PPS)。

1.2试剂与仪器 粉尘螨变应原皮肤点刺试剂盒为PUMCH变应原制剂室制备，主要成分为：粉尘螨变应原水溶性活性蛋白+50%甘油的磷酸盐缓冲液，规格：1 mL/瓶；生物效价：100 000 CAU/mL。片式点刺针(淮安蓝星塑料器械开发有限公司)，既往研究亦使用该点刺针[5]。ImmunoCAP过敏原特异性lgE检测系统(美国赛默飞公司)。

1.3方法

1.3.2安全性考察 患者不良反应记录过程：记录患者点刺后15 min、1 h、6 h、12 h、24 h不良反应，包括局部不良反应(远离皮试部位瘙痒、红斑、风团、注射局部持续红肿超过24 h、注射部位硬结)，全身不良反应(鼻眼痒、喷嚏、流涕；咳嗽，胸闷，喘息；呼吸困难，窒息；头晕，无力，脸色苍白；血压下降；恶心，腹痛)，是否需要用药治疗。

1.3.3血清sIgE检测 采用荧光酶免疫方法在ImmunoCAP过敏原检测系统检测患者血清sIgE。判定标准为：血清sIgE水平≥0.35 kUA/L时为sIgE阳性，否则为sIgE阴性。

2 结果

2.1一般情况 共有910例受试者被纳入本研究，无脱落病例。全分析集(full analysis set，FAS)含有871例受试者，39例受试者不被纳入FAS的原因是缺乏sIgE测定结果。在此基础上，剔除60例不符合入组标准的受试者，86例阴性对照出现阳性的受试者，80例阳性对照出现阴性的受试者，上述剔除之间存在交集，最终670例受试者纳入PPS。安全集(safe set，SS)含910例受试者。在FAS中，受试者的年龄为(24.08±14.49)岁，年龄范围为4～66岁，其中男性499例(57.29%)，女性372例(42.71%)。

2.2PUMCH粉尘螨变应原点刺液有效成分 PUMCH粉尘螨变应原点刺液主要致敏蛋白含量经3次重复检验，结果见表1。3次检测显示该点刺液Derf 1含量为14.31～17.46 μg/mL。

表1 PUMCH粉尘螨变应原点刺液主要致敏蛋白含量

2.3准确性评价 在FAS中，ROC分析的曲线下面积(area under curve，AUC)为0.902，95%置信区间(95% confidence interval，95%CI)为0.882～0.922；在PPS中，AUC为0.915(95%CI:0.893～0.937)。见图1。

注：A,FAS; B,PPS。图1 PUMCH粉尘螨变应原点刺液诊断粉尘螨过敏的ROC曲线

在PPS中，SPT诊断粉尘螨过敏的最佳诊断切点为MWD 3.25 mm，敏感性为85.77%(95%CI:82.71%～88.84%),特异性为86.55%(95%CI:81.44%～91.66%)。当特异性为95%时，诊断切点为MWD 4.25 mm。当诊断切点为3.00 mm、3.25 mm和4.25 mm时，该点刺液诊断粉尘螨过敏的病例分布、敏感性、特异性等准确性相关评价数据见表2和表3。

表2 PPS中PUCMH粉尘螨变应原点刺液诊断粉尘螨过敏的病例分布情况

表3 PPS中PUCMH粉尘螨变应原点刺液SPT诊断粉尘螨过敏的准确性

行SPT阳性对照的MWD值为(4.45±1.27)mm，最小值为0.0 mm，最大值为11.0 mm。

2.4安全性评价 SS共计910例受试者，无不良事件发生。

3 讨论

粉尘螨是全世界变应性疾病的主要病因之一，也是我国变应性疾病的主要变应原之一。粉尘螨暴露导致的致敏临床表现包括鼻炎、鼻窦炎、结膜炎、哮喘和特应性皮炎等[6]。变应原的检测方式包括体外试验和体内试验。体外试验主要指检测变应原的血清sIgE，在本研究中作为诊断金标准使用。体内试验通常为皮肤试验，分为皮内试验和SPT。皮肤试验的原理是将低危害的微小变应原通过针刺等方式引入皮下组织而引发的一系列反应。皮内试验是将变应原溶液注入皮肤真皮层，有更高风险引起系统性反应，且给药量较大，致使出现假阳性诊断的可能性升高，因此特异性较低且安全性低[2,7]。而SPT通过细针将变应原提取物刺入皮肤表皮(通常在前臂掌侧表面)完成，剂量小，可用于协助诊断对食物、药物、吸入性变应原等导致的变应性疾病。SPT作为一种变应原体内试验方法，在世界范围内得到较广泛应用[8-10]，但目前在我国应用较少，且缺乏相应的制剂。

多数情况下，皮肤试验使用的变应原提取物是主要变应原和次要变应原的混合物，其比例通常不确定，而且在不同的供应商之间存在差异。印度一项研究指出，印度产变应原提取物的致敏蛋白含量极低，在4种本土样品中仅有2种含有数量有限的粉尘螨变应原[11]。而在本研究中，PUMCH粉尘螨变应原主要致敏蛋白Derf 1含量为14.31～17.46 μg/mL，与欧洲标准相当[12]。

在本研究中，将血清粉尘螨sIgE检测作为诊断的金标准。本研究检测sIgE采用的ImmunoCAP方法是一种荧光酶免疫方法，可用于针对单一选定变应原测定其血清sIgE水平。该检测方法具有良好的精确性和重现性，报告结果可低至0.1 kUA/L(范围为0.1～100 kUA/L)[13-14]。因sIgE与SPT结果具有较高的一致性[15-16]，sIgE常被业内公认为变应原体外诊断的“金标准”。

多种点刺针可用于实施SPT，点刺针的种类也影响到SPT的结果[17]。点刺针的种类多样，包括皮下注射针、实心针、带或不带分叉针尖的Lancet钢针、多头点刺针等，造成的皮肤创伤程度也各不相同。其中不带分叉针尖的Lancet钢针具有高敏感性，低假阳性率和较轻度的痛感[18-21]。本研究使用的片式点刺针相比于前者的操作难度增大，操作者不易控制力度，可能导致假阴性或假阳性结果。故本研究增加了数据剔除处理，然而最终结果受数据剔除的影响微小。

本研究中PPS的AUC为0.915(95%CI：0.893～0.937)，表明PUMCH粉尘螨变应原点刺液在应用于SPT诊断粉尘螨过敏时具有较高的准确性和令人满意的诊断价值，可有效诊断粉尘螨过敏。该变应原提取物的SPT可用于诊断所有年龄组、经济条件差的人群以及缺乏体外诊断条件的情况下的变应性疾病患者。

本研究ROC曲线分析可以得到最佳诊断切点为MWD 3.25 mm，不同于国际推荐诊断切点 MWD 3.00 mm。而当以4.25 mm为诊断切点时，阳性预测值可以达到98.14 %(95%CI：96.78%～99.51%)。为平衡不同诊断切点的敏感性和特异性，我们提出一种分层诊断方法：若患者具有相关临床病史，使用PUMCH粉尘螨点刺液SPT得到MWD≥4.25 mm的结果，可直接诊断粉尘螨过敏；而若SPT结果为3 mm≤MWD<4.25 mm，则该患者需进一步检测血清粉尘螨sIgE以确保正确诊断；对于无典型临床病史且SPT结果为MWD<3 mm的患者，可排除粉尘螨过敏诊断。

SPT的不良反应包括局部或全身的皮肤反应、迟发反应和全身其他系统的不良反应。在1997—2010年一项皮肤试验回顾性研究中，在907例需要做SPT的患者中，仅有6例(0.02%)需要给予肾上腺素，没有死亡事件发生[22]。在SPT中发生严重不良反应的概率较低，但仍有一定概率出现。若出现严重过敏反应，对于成年患者，止血带应绑在靠近针刺位置的上臂，并应在对侧上臂注射0.3～0.5 mL 1 mg/mL肾上腺素。对于儿科患者，应注射1 mg/mL肾上腺素0.01 mL/kg，最大剂量为0.3 mL[23]。本研究的910例受试者均未报告不良事件，这可能提示使用PUCMH粉尘螨点刺液行SPT具有良好的安全性。

总之，使用PUCMH粉尘螨变应原提取液行SPT在诊断粉尘螨过敏方面具有良好的敏感性和特异性，变应原浓度可与进口变应原提取物相媲美，且安全性好，可能是诊断引起变应性哮喘、变应性鼻炎、特应性皮炎和其他变应性疾病的粉尘螨过敏症的合适辅助方法。