Q热立克次体感染伴急性肾损伤1例

田思佳，张婷，孔乐乐，周琳，梁艳(海军军医大学附属长征医院检验科，上海 200003)

Q热是立克次体科贝纳柯克斯体感染所致的一种立克次体病。立克次体是一类胞内寄生的原核细胞型微生物，在立克次体目中包括立克次体、无形体和全孢菌等科。该病的分布、流行与其传播媒介如虱、蚤、螨、牛、马、羊、犬等分布密切相关。现报道1例Q热立克次体感染伴自身抗体产生，引起急性肾损伤的病例。

1 病历资料

患者男，35岁，因“发热待查”于2021年3月28日入海军军医大学附属长征医院呼吸科。患者于2021年3月22日无明显诱因发热伴畏寒、寒战，体温骤升，最高38.5 ℃，未予重视，自行服用氨酚伪麻美芬片(日片)/氨麻美敏片Ⅱ(夜片)退热治疗，夜间体温逐渐下降伴盗汗，体温可降至37～38 ℃。其后患者每日最高温度逐渐升高，最高体温39.5 ℃，体温持续在38.5～39.5 ℃。3月27日至我院发热门诊就诊后予阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染治疗，体温无明显下降。患者自患病以来，精神状态良好，体重无明显变化，饮食和大、小便正常，睡眠无异常，无恶心呕吐、无头晕头痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无皮疹、肌肉关节疼痛等症状。久居上海，近两月在常州、徐州、汕头等地出差，有牛羊接触史。

体格检查：体温38.9 ℃，脉搏88次/分钟，呼吸24次/分钟，血压120/70 mmHg。皮肤无黄染，无皮疹，无出血点，未见血管蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸运动正常。胸膜无摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音正常，两侧语颤音相等，未闻及干湿性啰音。心律齐，心界无明显扩大，未闻及明显病理性杂音。腹部、脊柱及四肢、神经系统未见异常。

血液检查：白细胞计数(希森美康XN-2000血液分析仪)5.4×109/L(参考区间：3.5×109～9.5×109/L)，其中中性粒细胞60.2%，嗜酸性粒细胞0.2%，单核细胞10.4%；血红蛋白(希森美康XN-2000血液分析仪)139 g/L(参考区间：130～175 g/L)；血小板(希森美康XN-2000血液分析仪)：117×109/L(参考区间：125×109～350×109/L)；D-二聚体(免疫比浊法，STAGO公司)3.93 μg/mL(参考区间：0～1 μg/mL)；C反应蛋白(免疫散射比浊法，吉林普阳公司)57.19 mg/L(参考区间：0～10 mg/L)；降钙素原(PCT，电化学发光法，罗氏E601免疫分析仪)0.670 ng/mL(参考区间：<0.5 ng/mL)；白介素-6(电化学发光法，罗氏E601免疫分析仪)23.20 pg/mL(参考区间：<7 pg/mL)。多项感染指标升高，考虑存在感染性发热可能，但入院后血培养和粪便培养结果均为阴性。

患者抽血作PMseq-DNA血流感染病原微生物高通量基因(mNGS)检测，测序公司为南京华大医学检验所，测序仪器为华大智造MGISEQ-2000基因测序仪，检测过程包括核酸提取、文库构建、测序，与华大PMDB病原数据库比对进行信息分析、报告解读等，测序深度10，结果示Q热立克次体，检出序列数17，覆盖率0.033。同时该患者呼吸道病原学检查结果为立克次体IgM抗体阳性(间接免疫荧光法，安图生物公司，见图1)，结合患者近期有牛羊接触史，考虑Q热可能性较大，故予以多西环素联合阿奇霉素抗感染治疗。经抗感染治疗后患者体温峰值较前下降，体温最高38 ℃，C反应蛋白7.93 mg/L，一般情况好转，然而患者自身抗体检测(酶联免疫法，Aesku诊断公司)见PR3-ANCA阳性、MPO-ANCA阳性，抗心磷脂抗体IgG和IgM阳性，抗dsDNA抗体>300 IU/mL(参考区间：0～18 IU/mL)；血肌酐(肌氨酸氧化酶法，贝克曼AU5400生化分析仪)升高至164 μmol/L(参考区间：57～111 μmol/L)，于4月6日转入肾内科进一步治疗。结合病史及实验室检查，考虑感染致免疫活化引起肾损伤，使用甲强龙免疫治疗后肌酐有所下降。患者凝血功能欠佳，不符合肾穿刺指征，故暂缓肾穿刺检查。经治疗，患者病情稳定，无其他不适，于4月24日出院。6月8日复查肌酐降为93 μmol/L，PR3-ANCA和MPO-ANCA转为阴性，抗dsDNA抗体7.54 IU/mL。见图2。

图1 立克次体IgM抗体阳性

图2 肌酐、抗dsDNA抗体和D-二聚体定量水平

2 讨论

不明原因发热病因鉴别非常重要，只有明确病因，才能减少不必要的抗菌药物使用，对临床合理使用抗菌药物具有积极意义。该病例通过传统检测病原体的方法，如血液、体液培养等未见阳性结果，最终通过mNGS和九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测出Q热立克次体阳性，其中mNGS对于非典型病原体鉴定具有独特优势，不需要特异性引物，单次运行就可以完成所有病原体的鉴定、分型，更适用于长期不明原因发热等疾病[1]，但mNGS亦存在假阳性、检测技术要求高等缺点。既往临床使用外斐试验检测立克次体，由于假阳性率高，已有被免疫荧光法取代的趋势[2]。呼吸道病原体IgM抗体检测所采用的间接免疫荧光法对mNGS结果有很好的验证作用，且成本低，检测快速，适用于各级医院开展，但由于易受检测人员操作和鉴定水平的影响，需加强人员培训和考核，防止漏检。

该病例因发热入院，而白细胞计数及中性粒细胞均在正常范围，有报道显示立克次体感染时白细胞不升高，且嗜酸性粒细胞减少或消失[3]。梁瑶等[4]也报道了1例Q热立克次体肺炎，白细胞降低，中性粒细胞正常，C反应蛋白升高，认为与病原体胞内寄生有关。本病例中白细胞计数等实验室检查与2篇报道一致。此患者检查见自身抗体PR3-ANCA、MPO-ANCA、抗dsDNA抗体定量和心磷脂抗体IgG和IgM阳性，可能由于立克次体感染引起免疫活化产生自身抗体有关。感染可诱导中性粒细胞活化和坏死，促进细胞因子的分泌，诱发ANCA的产生，MPO-ANCA可直接诱导血管炎[5]。由于血清ANCA阳性是临床疑似ANCA相关血管炎(AAV)的血清学诊断标准，肾活检是确诊的金标准，但患者凝血功能差，不能进行肾活检，因此临床未作出明确诊断。曾有案例报道立克次体感染与AAV存在罕见关系[6]。本例患者经抗感染、抗炎治疗好转后，患者自身抗体转阴，不一定会发展为自身免疫性疾病，而自身抗体定量检测有助于患者病情评估[7]。此外，血浆D-二聚体水平可能与AAV活动性有关，此患者住院期间D-二聚体升高至26.77 μg/mL，出院随访D-二聚体恢复正常，因此监测血浆D-二聚体水平亦能反映AAV患者疾病活动性[8]。

综上所述，mNGS技术是鉴定不明原因发热病原体的有效手段，呼吸道感染病原体IgM抗体检测和微生物培养是明确感染的常用方法。感染常会引起机体免疫活化产生各种自身抗体，监测原发感染治疗前后自身抗体的变化有助于辅助判断病情转归。