新型冠状病毒肺炎疫情时期急性卒中绿色通道诊疗优化策略——奥密克戎变异株流行期间的上海经验

徐嘉文，董漪，王子高，高超，倪伟，姜晓斐，曹文杰，程忻，顾宇翔，董强

新型冠状病毒（以下简称新冠病毒）在2019年底被首次发现，目前已在全球范围内持续流行两年余[1]。其间，新冠病毒毒株历经多次变异，继德尔塔（B.1.617.2）、阿尔法（B.1.1.7）、贝塔（B.1.351）、伽马（P.1）变异株后，奥密克戎（B.1.1.529）被世界卫生组织定义为第5种“关切变异株”（variant of concern，VOC），并在世界范围内迅速播散[2]。与之前流行的新冠病毒毒株相比，奥密克戎的毒性降低但传播能力增加[3-4]。南非的观察性研究提示奥密克戎感染者病情严重程度较轻，病死率较低，且少有合并症的出现[3]。2022年3月，上海市暴发的奥密克戎流行同样出现了高比例的无症状患者。因奥密克戎感染后症状的隐匿性，新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情下的医疗急救体系面临着更加严峻的考验。

1 新冠肺炎疫情对全球范围内卒中诊疗的影响

脑血管病是我国居民死亡和致残的主要原因[5]。目前，有多项研究提示新冠病毒的感染可能会增加急性缺血性卒中的发病率[6-7]。在新冠肺炎患者中，急性缺血性卒中的发病率为0.9%～4.6%[8-9]。丹麦的全国登记研究提示，新冠病毒感染者出现缺血性卒中的风险增加了10倍[10]。瑞典的自身对照病例系列研究（selfcontrolled case series study，SCCS）与配对队列研究（matched cohort study）也提示新冠肺炎将使缺血性卒中的发病风险增加3～7倍，并指出新冠肺炎是急性心肌梗死和缺血性卒中的独立危险因素[11]。一项长期观察性队列研究也提示，在新冠病毒感染后1年内，患者出现心脑血管疾病的风险仍会增加，且无论患者的年龄、种族、性别和其他心脑血管危险因素如何，其风险的增加都是显著的[12]。与其他细菌、病毒引起的感染相比，新冠病毒导致急性卒中的风险相对更高；新冠肺炎相关卒中发病风险是流行性感冒相关卒中风险的7.6倍[13-14]。

新冠病毒与心血管疾病之间关联的潜在机制尚未完全阐明，但其中可能的机制包括严重的全身炎症反应（细胞因子风暴）[15]以及病毒对血管内皮细胞的直接损伤[16]；严重的炎症反应导致的血液高凝状态[15]；补体激活和补体介导的凝血病和微血管病[17]；血管紧张素转换酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）受体的下调导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）失调进一步引起血管内皮细胞功能障碍等[16，18-19]。现有的研究均提示新冠病毒增加急性卒中发病风险，在此基础上，避免患者院内感染新冠病毒的重要性和必要性不言而喻。

然而，大样本研究提示新冠病毒的大流行导致全球范围内卒中住院人数（-11.5%）、静脉溶栓率（-13.2%）、院际溶栓转运量（-11.9%）较疫情暴发前4个月明显下降[20-21]。另一项大样本研究也同样证实了卒中住院人数（-19.2%）以及机械取栓量（-12.7%）较疫情暴发前3个月显著减少[21]。来自丹麦、美国、德国、法国、意大利等多个国家的研究亦不同程度地证实新冠肺炎疫情对急性卒中诊疗的影响[22-26]。该现象可能是因为全球医疗系统的紧急响应机制延迟，同时患者也会因为就诊距离以及担心感染而延迟寻求医疗帮助。

奥密克戎BA.2亚型是新冠病毒目前传染性最强的变种之一，其传染性是德尔塔株的4.2倍，目前已扩散至全球93个国家与地区，并主导了上海市2022年3月新冠肺炎疫情的暴发。根据上海市疫情数据，奥密克戎BA.2亚型的基本传播数（R0）为9.5[27]。在具备强传染性的同时，奥密克戎感染患者的症状也更加隐匿。根据上海市卫生健康委员会公布的数据统计，2022年3月1日0时-5月21日24时，无症状患者累计589 247例，占感染者总数的91%。吉林省疫情通报也提示奥密克戎BA.2疫情暴发期间，约95%的患者表现为无症状或轻症[28]。由于奥密克戎的传染性强，同时症状隐匿，导致新冠肺炎的院感防控难度不断增大。在此背景下，医务人员同时需要保障急性缺血性卒中患者迅速且规范的超急性期治疗。由于阿替普酶静脉溶栓的早期应用能够显著减少并发症并降低致残风险，患者到院至溶栓时间应被尽可能缩短[29]。因为新冠病毒核酸检测而延误病机并不现实。因此，在奥密克戎毒株肆虐的背景下，卒中的医疗急救系统面临着防范新冠肺炎疫情以及保障绿色通道平稳快速运行的双重压力。

2 急性缺血性卒中绿色通道运行流程优化

在新的疫情挑战下，为最大限度地保障急性缺血性卒中患者的救治，笔者团队借鉴上海市新冠肺炎疫情暴发期间的经验，在2020年《新型冠状病毒肺炎疫情时期脑卒中绿色通道管理专家共识》（以下简称《专家共识》）基础上为急性缺血性卒中的绿色通道诊疗提供新的建议。因奥密克戎感染的隐匿性高，在院前急救流程进行辨别的难度较高，因此流程优化着重于绿色通道院内管理流程（图1）。其整体框架基本符合《专家共识》的标准，以下是流程优化的重点变更内容。

图1 急性缺血性卒中绿色通道院内急救防护流程

2.1 在预检区实施新冠病毒抗原检测 目前，新冠病毒核酸检测仍是新冠病毒感染的确诊依据。但核酸检测耗时久，至少需要4～6 h，即使是目前在急诊室广泛应用的核酸快速检测依旧需耗时1 h左右。指南推荐的急性缺血性卒中溶栓治疗时间窗在4.5 h以内，为了等待核酸检测结果而延误溶栓时机并不现实[29]。但由于奥密克戎的隐匿性强，部分患者并不会出现典型的呼吸道症状，因此，在此时期，建议预检台在排查体温、呼吸道症状、流行病学史的基础上，进一步加用新冠病毒抗原检测。

新冠病毒抗原检测在疫情防控中的作用早在2020年6月世界卫生组织与全球创新诊断基金会（Foundation for Innovative New Diagnostics，FIND）共同推出的《新冠抗原检测快速诊断试剂实施指南》（2020年6月）中被肯定[30]。2022年3月，国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制综合组组织制定的《新冠病毒抗原检测应用方案（试行）》发布，多个新冠病毒抗原检测试剂产品被国家药监局批准。根据国家卫生健康委临床检验中心的数据，目前我国已批准的抗原检测试剂的敏感性在75%～98%，特异性在95%～99%。捷克研究者对我国生产的新冠病毒抗原检测试剂进行了测试，其敏感性达到了97.7%，特异性达到97.3%[31]。新冠病毒抗原检测方便快捷，一般耗时15～20 min即可出结果，对于卒中院内急救流程的影响较小，同时可很大程度甄别出新冠病毒感染后的无症状患者。虽然新冠病毒抗原检测的结果较核酸检测敏感性偏低[32-33]，且无法成为新冠肺炎确诊的手段，但其在溶栓绿色通道中的应用可以很大程度上提高疑似感染患者的早期检出率，并降低疫情院内传播的风险。

2.2 设置急诊缓冲区过渡患者 在急诊预检台监测生命体征，并通过测量体温、询问呼吸道症状、调查流行病学史、快速抗原检测筛查暂时排除新冠病毒感染后，患者应在缓冲区等待神经内科急诊医师评估溶栓适应证，若不符合溶栓指征，应在缓冲区等待核酸检测结果阴性后进一步就诊，期间若患者出现生命体征不稳等情况，由三级防护下的医师在缓冲区采取急救措施。此举在奥密克戎毒株引起的上海疫情暴发期间在各大医院实施，在保障患者病情救治不延误的情况下，极大程度地减少了急诊室内新冠病毒的交叉感染。但考虑到疫情常态化管控期间，患者就医受限小，急诊收治患者负荷量较大，该缓冲区的设置需要相当程度的人员和硬件支持。因此，急诊缓冲区的设置应在疫情大背景下由院方动态管理。

2.3 卒中绿色通道相关人员防护 除了《专家共识》指出的医务人员防护要点外，因奥密克戎的隐匿性及传播性强，在疫情暴发期，溶栓绿色通道的神经内科急诊医师均应提升至三级防护级别。在为所有患者实施手术时也应提升至三级防护级别：消毒铅衣、一次性手术帽、医用防护口罩/可加戴医用外科口罩、一次性医用防护服、护目镜/防护面屏、一次性手术衣、鞋套（建议长款）、双层手套。但需要注意的是，由于血管内治疗操作需要面对显示屏进行精细操作，三级防护对手术精准度以及患者的安全性造成一定影响。因此，根据患者核酸检测结果对防护层级进行实施调整尤为重要，同时也对检验部门的效率提出了一定的要求。目前，快速核酸检测阴性结果是否可用于指导手术者降低防护级别，尚无明确定论，开展手术室内环境样本检测、配置气溶胶采样装置等措施将有助于回答这一问题。

2.4 卒中单元的防控管理 在疫情暴发期，应在神经科病房加强防护管理，神经科监护室医护人员执行三级防护，普通病房医护人员执行二级防护：穿工作服、戴工作帽、戴医用防护口罩、戴护目镜/防护面屏、穿一次性医用防护服/隔离衣、戴一次性乳胶手套、穿一次性鞋套。

在卒中单元内应单独设置缓冲病房，新收入院患者应单人单间收治，固定陪护人员，在应急隔离区/过渡（缓冲）病房排除新冠肺炎可能后再转入普通卒中单元病区进一步住院治疗，降低潜在的院内交叉感染风险。应急隔离区/过渡（缓冲）病房内设置污染区、潜在污染区和清洁区，分区明确。医务人员进入污染区前，在清洁区穿防护用品；离开污染区时，通过缓冲间脱去防护用品，并进行手卫生[34]。

3 新冠肺炎疫情下急性缺血性卒中的诊疗展望

在新冠病毒仍大规模流行的今天，困境下的打磨迫使医护人员在疫情防控与绿色通道的平衡间不断求索，以创造患者福祉的最大化。更灵敏快捷的新冠病毒检测手段或将为包括急性卒中在内的急重症绿色通道运行降低难度[35]。新冠病毒感染与心脑血管事件的风险关联也警示我们在卒中的防治中重点关注新冠病毒的感染者。

致谢：卒中融合病房团队（按姓氏拼音排序）

曹志鹏 复旦大学附属华山医院神经内科

付佳玉 复旦大学附属华山医院神经内科

江汉强 复旦大学附属华山医院神经外科

李虹岐 复旦大学附属华山医院神经内科

李智奇 复旦大学附属华山医院神经外科

苏 璐 复旦大学附属华山医院神经内科

苏 娅 复旦大学附属华山医院神经内科

苏佳斌 复旦大学附属华山医院神经外科

田彦龙 复旦大学附属华山医院神经外科

王家雄 复旦大学附属华山医院神经外科

徐 锋 复旦大学附属华山医院神经外科

赵鸿琛 复旦大学附属华山医院神经内科

仲伟逸 复旦大学附属华山医院神经内科