急性心肌梗死患者院前标准化分级转运方案的构建及应用

韦燕金 韦乃柒 谢 弘 覃韦凤

急性心肌梗死患者院前标准化分级转运方案的构建及应用

韦燕金 韦乃柒 谢 弘 覃韦凤

（广西玉林市第一人民医院，广西 玉林 537000）

目的：构建标准化的急性心肌梗死患者院前分级转运方案，评价其效果，为急性心肌梗死患者院前安全转运提供依据。方法：方便抽样的方法，选取2018年10月至2020年1月的136例急性心肌梗死患者为研究对象，根据转诊时间分组分为观察组和对照组，各68例，对照组患者采用常规护理方案，观察组患者采用构建的标准化急性心肌梗死患者院前分级转运方案，包括：成立院前安全转运研究小组，通过文献检索和半结构式访谈，经专家论证后形成最终方案，对急性心肌梗死患者在入院前形成标准化的分级转移方案，比较两组的不良事件发生率、并发症和D-to-B时间标准率。结果：观察组院前转运成功率明显高于对照组，急性心肌梗死并发症的发生率低于对照组，进入球囊（D-to-B）时间标准率明显高于对照组（＜0.05）。结论：标准化的院前分级转运方案对急性心肌梗死患者的院前安全转运具有重要意义，可降低在转运过程中并发症发生，有效缩短急性心肌梗死的诊断和再灌注时间，降低患者死亡率，提高转运安全性。

急性心肌梗死；院前；急救护理；标准化；安全转运

引言

急性心肌梗死（AMI）是由冠状动脉急性持续缺血缺氧引起的心肌坏死。它是一种常见的危险重症疾病，具有起病急、障碍率高、死亡率高等特点[1,2]。常见的临床表现为胸闷、长期疼痛，可辐射至肩部和背部，伴有恐怖和濒死感。如果不及时治疗，可能会涉及消化、呼吸、心血管等系统，危及患者的生命[3]。急性心肌梗死（AMI）的发病率非常紧迫，进展非常迅速。因此，急性心肌梗死院前转移是抢救成功的重要环节和基本保证。目前，国内外相关沟通指南和专家的共识规定了危重病人院前转院的要求，但由于缺乏详细的计划，转院到各级医院的制度和流程有所不同。根据相关报道[4,5]，急性心肌梗死患者院前转运不良事件发生率为41.3%～73.5%，心脏骤停发生率为0.52%～1.64%。本研究在检索相关文献和专家意见的基础上，构建了急性心肌梗死患者标准化的院前分级转运方案，为急性心肌梗死患者的安全院前转运提供了参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月至2020年1月从广西玉林市第一人民医院转院的136例急性心肌梗死患者（发病后30分钟至6小时，不足12小时）为研究对象。纳入标准：胸前区持续肿胀疼痛、放射痛、呼吸困难、虚弱和其他症状的患者；经心电图、血清心肌酶检查确诊为急性心肌梗死。排除标准：合并呼吸系统疾病；合并血液病；患有其他循环系统疾病的患者。根据转诊时间分组，对照组68例患者于2018年10月至2019年5月转诊，观察组68例患者于2019年6月至2020年1月转诊。对照组男性38例，女性30例，年龄40岁～83岁，平均年龄58.6岁±11.4岁。有42例S-T上升心肌梗死（STEP）和26例非S-T上升心肌梗死（NSTEMI）。观察组男36例，女32例，年龄37岁～82岁，平均年龄60岁±8.1岁，其中S-T段抬高型心肌梗死（STEP）38例，非S-T段抬高型心肌梗死（NSTEMI）30例。两组在性别、年龄、分类及其他一般数据方面无显著性差异（＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察组

（1）成立研究团队，包括2名副主任医生、1名副主任护士、4名称职护士和2名护士。团队成员学历均具有本科及以上，在急诊科工作5年以上。研究组负责文献的检索、专家的遴选、专家会议的组织、分析总结专家会议结果等。

（2）国内外专家对有关急性心肌梗死和转移选择的文献初稿进行了综述。讨论、审议转运方案，根据专家意见修改方案，最后确定急性心肌梗死患者的标准化转运方案。专家的甄选标准：①在心脏病学、急诊科、护理等岗位上工作15年。②对本研究有很高的热情并支持本研究。③能按时参加相关会议。根据此标准选出专家15名，其中内科护理专家4名，心脏病专家3名，急诊科护士8名。专家意见的权威性由权威系数表示，专家权威系数为0.88，权威性比较强，结果可信。

（3）急性心肌梗死患者院前标准化分级转运方案的具体内容及实施方法。在为急性心肌梗死患者建立医院之前，制定标准化的分级运输方案，指导医务人员在运输前进行风险评估，根据运输风险合理配置运输人员和备件，根据运输等级参考表1。研究组参考相关文献，结合广西玉林市第一人民医院急性心肌梗死患者的转运等级和症状特点，根据专家建议[6]，制定了急性心肌梗死患者院前标准化转运方案的分级，并制定了人员物资调配和运输要求，具体如下。

表1 转运分级

评估项目Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级 生命体征情况在生命支持条件下生命体征不平稳在生命支持条件下，生命体征相对稳定无需生命支持条件下，生命体征尚平稳 意识状态(GCS评分)昏迷，GCS评分＜9分轻度昏迷，GCS评分9～12分GCS 评分＞12分 呼吸支持情况人工气道，呼吸支持条，件高，PEEP≥8 cm H2O，FiO2≥60% 人工气道，呼吸支持条件不高，PEEP＜8 cm H2O，FiO2＜60%无人工气道，可自主咳痰 循环支持情况泵入2种及以上血管活性药物泵入1种及以上血管活性药物无需血管活性药物 临床主要问题 急性心肌梗死、严重心律失常、严重呼吸困难、严重呼吸困难、反复抽搐、致命创伤、夹层、主动脉瘤等有以下症状和诊断：ECG怀疑心肌梗死、非COPD患者SaO2＜90%、外科急腹症、剧烈头痛、严重骨折、持续高热等慢性病症 转运时间≥20 min 10 min≤转运时间＜ 20 min ＜10 min

1.2.1.1 持续加强胸痛患者规范化诊疗流程培训

采取院前院内集中教育、现场培训、相关科室病例分析等方法，提高医务人员的专业技能。利用现代网络平台，建立胸痛中心微信群，加强与院前专业医生的信息沟通，与院内CCU无关[3]。

调度员：熟悉胸痛患者的诊疗流程，树立“时间即生命，时间即心肌”的意识，优先有序地派出医务人员。

护士：定期培训，内容包括：管道连接标准化率、转运仪器设备放置标准化率、心理护理实施率、精准用药实施率、病情动态评估实施率、突发事件响应与控制率、护理人员培训等，病情加重时按转移分类的达标率，检查未等待时按转移分类的响应，转移仪器设备处于运输途中药品应急响应时按转移分类的响应；复习各种急救技巧。例如心肺复苏、除颤、气管插管等，确保所有护理人员掌握急性心肌梗死患者的护理方法。

司机：定期召开安全会议，强调行车安全对患者的安全运输具有重要意义，避免紧急制动、患者因车速过快而卧床等安全隐患，定期保养救护车和担架。运输过程中发生的各种事故不会影响患者返回医院的时间，不会引起患者病情的变化，也不会保证患者的安全。

1.2.1.2 标准操作程序培训

一是包括执行《急诊危重病人转院交接标准操作程序》的意义，以及《急诊危重病人转院交接标准操作程序》的具体步骤、标准和要求。

二是急救知识和技术、仪器设备的使用和故障排除培训。通过情景模拟和模拟预案的制定，开展医院各类救援预案转移和医疗突发事件应对能力的培训，要求大家掌握急危重病患者的急救技能。

三是移交表格的使用和管理培训。

四是支持人员应接受转移工具标准化使用和转移安全方面的培训。

五是培训结束后进行考核，考核合格后方可上岗。

1.2.1.3 检查前的准备工作

检查救护车的急救药品和物品，及时补充过期或损坏的药品和物品，确保急救药品和物品的完好率为100%。根据运输路线和时间，准备好氧气设备。医务人员应及时、仔细地接收诊断电话内容，根据电话内容准备好减震器、微量泵、心肌标志物检测仪、心电图等具有保护生命体征功能的仪器，并立即就医。

1.2.1.4 传输前的护理

检查护士到达当地医院后，应立即进行12导联心电图检查或18导联心电图检查，检查应在咨询患者后10分钟内完成。为患者采集静脉血，快速进行心脏标记物检查，帮助医生快速识别和诊断急性心肌梗死。访问医生听取病史和治疗过程，征求患者及其家属对PICC手术的意见，评估病情后，将传播风险告知患者家属。在理解并同意后，医生可以签署风险转移同意书，以便转发。探视医生通过微信平台发送患者的病情信息和检查结果，在院前和院内实时监控病情，绕过急诊室，预约CCU病床，准备接受患者。试着询问患者是否有禁忌症，并根据医生的指示正确地为患者口服“双抗”药物。阿司匹林300毫克，药剂格里拉180毫克。再次评估患者的病情和生命体征。患者在转移前应小便。

1.2.1.5 转运途中护理

一是患者下床时，一定要让患者躺在床上休息，保持情绪稳定，避免用力过猛，以免增强心肌耗氧量。同时，医护人员和家属共同努力，顺利将患者抬上担架床并系好安全带。将枕头侧边抬高15°～30°，使患者在救护车行驶时保持舒适的姿势，避免惯性造成的不适。告诉患者传播所需的时间，并获得患者的帮助。二是在中继期间继续低流量氧气输送。ECG保护：监测患者的心率、呼吸、血压及血氧饱和度。控制滴速，必要时用微型泵控制滴速，以免输送过多液体，加重心脏负荷。当患者感到烦躁不安时，请按照医生的指示，使用适量的止痛药并观察药物反应。及时安慰患者，使其积极配合治疗。三要积极为患者及其家属提供护理咨询：掌握疾病的发生、发展和预后、治疗费用、各种医疗保险的结算，消除心脏介入手术的恐惧，缩短PICC对话时间。四是及时记录患者的病情、生命体征和药物使用情况。

1.2.1.6 转院后的护理

患者安全到达医院后，与CCU医务人员一起安排患者，继承患者的病情、用药情况、传输、检查和治疗过程中的情况、患者对手术和皮肤的渴望等，经双方签字确认后，将护理记录移交病房和病例保存。及时补充救护车的急救药品，整理各种急救器材，对备用担架进行消毒。

1.2.2 对照组

患者在当地基层医院开通静脉通道等常规护理治疗后，又叫救护车来接，运输途中给予氧气，给予心电监护，保持点滴流畅等护理。

1.3 观察指标

（1）传输不良事件的发生率。

按照Faara等[7]的定义，院内传送中患者呼吸、循环、神经系统的症状变化及设备、物品药品、运输员等相关问题都是传输不良事件一般由症状种类的不良事件和技术种类的不良事件这两部分构成[8,9]。症状类的不良事件中，瞳孔反射从敏锐变成迟钝或消失，血压下降（收缩压力＜80 mmHg；脉冲差＜20 mmHg）；以往高血压者的收缩压力比原来的水平下降了30%。在窒息、心脏紧急停止、转移过程中，在急救药和转移过程中需要支气管。技术类的不良事件：设备电源的不足、设备故障、氧气供应中断、缺氧、物品泄漏、点滴故障、管道折叠、管道偏离或意外滑移等。运输不良事件的发生率＝运输对患者产生有害情况病例数/转运总例数×100%。

（2）比较两组患者并发症的发生率，包括心律失常、休克和心衰情况。

（3）比较两组患者入医院大门到球囊扩张（D-to-B）时间的达标率情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件，计数资料以（%）表示，采用2检验，计量资料以（±）表示，行检验，＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者转运不良事件发生率比较

干预后，观察组患者转运不良事件发生率明显低于对照组（＜0.05），见表2。

表2 两组患者转运不良事件发生率比较[n（%）]

组别例数病情类不良事件发生率技术性不良事件发生率 对照组6812（17.65%）18（26.47%） 观察组684（5.88%）4（5.88%） X²值 5.1564.525 P值 0.0040.012

2.2 两组患者转运并发症发生率比较

干预后，观察组转运并发症低于对照组（＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

组别例数心律失常休克急性左心衰 对照组6813（19.1%）7（10.2%）8（11.7%） 观察组684（5.8%）1（1.4%）2（2.9%） X²值 5.4454.2834.846 P值 0.0190.0380.027

2.3 两组患者球囊扩张时间达标率比较

两组患者入医院大门到球囊扩张（D-to-B）时间的达标率，D-to-B国际标准时间为90分钟。观察组患者D-to-B时间达标率明显高于对照组（＜0.05），见表4。

表4 两组患者（D-to-B）时间达标率的比较[n（%）]

组别例数护理前（＞90分钟）护理后（＜90分钟） 对照组6844（64.7%）38（55.8%） 观察组6840（58.8%）52（76.4%） X²值 0.4986.438 P值 0.4800.011

3 讨论

3.1 降低患者转运不良事件的发生率

急性心肌梗死患者院前分级转运方案可以降低患者转运不良事件的发生率。急性心肌梗死患者常常会因为诊断和急救等需要进行院外转运，但在院外转运过程会增加转运不良事件的发生率，甚至有时候患者出现死亡，因此，亟需通过改进转运方法及不断优化转运流程，保障患者的安全。本研究结果显示，观察组患者不良事件发生率低于对照组（＜0.005）。在院前标准化分级转运方案中，应注意相关医务人员应及时采取正确的干预措施，防止不良事件的发生。此外，驾驶员的驾驶能力和驾驶前对疾病的综合评估是驾驶安全的重要保证。本研究转院前，急诊危重病人院内转院的共识是：按标准化水平转院，按水平分配病人，将转院人员和设备分层次放置，在充分评估运输过程中常见的风险因素，并进行预处理。此外，针对患者的同质化和转移指导不仅弥补了部分护士经验不足造成的缺陷，还体现了安全、规范指导下的转移[10]。因此，降低了运输过程中不良事件的发生，这与全慧君等[11]的研究结果一致。

3.2 减少并发症的发生

急性心肌梗死患者院前标准化分级转运方案可以减少并发症的发生，缩短再灌注时间。丁娟等[12]研究显示，危重患者院内转运设备、转运计划、转运交接与临床实践尚存在较大差距，应针对存在的障碍因素，提出解决的策略，促进患者的安全转运。同时，目前基层医院医疗设备不足，技术水平参差不齐，不能满足急性心肌梗死患者的诊疗需求，患者的期望值较高。因此，转诊已成为院前急救的重要组成部分。除了安全地将患者转移到CCU，急救中心的护士还需要进行心电图检查、收集心脏体征、口服“双抗”药物和其他治疗，以缩短患者的D-to-B时间。在传播前重新评估患者的生命体征，评估传播的风险水平，充分准备传播过程中各种紧急情况下的急救药品和物品以及相应的治疗，规范院前急救护理，可以很好地完成上述工作。规范院前急救护理，不定期对护士进行理论和专业知识培训，计划对各种急救技能和各种急救设备的操作进行回顾，培训相关应急预案。掌握胸痛患者的诊断和治疗流程。为患者的安全转移提供有力保障，如急救车、担架和各种设备的维护和维修。本文分析了观察组和对照组患者的安全转移情况，结果显示，急性心肌梗死患者并发症的发生率明显低于对照组，D-to-B时间基准完成率明显高于对照组（＜0.05）。

4 结论

总之，急性心肌梗死患者院前标准化分级转运方案对急性心肌梗死患者的安全转运具有重要意义。它可以提高运输安全，减少并发症发生，显著提高D-to-B时间依从率，让患者尽快、安全接受治疗，显著改善其预后，值得推广，也可用于其他危重患者的院前转运。

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Construction and Application of Pre-Hospital Standardized Graded Transport Scheme for Patients with Acute Myocardial Infarction

Objective: To construct a standardized pre-hospital graded transport scheme for patients with acute myocardial infarction, evaluate its effect, and provide a basis for safe pre-hospital transport of patients with acute myocardial infarction. Methods: A convenient sampling method was used to select 136 patients with acute myocardial infarction from October 2018 to January 2020 as the research objects. According to the time of referral, they were divided into observation group and control group, with 68 cases in each group. The patients in the control group received routine nursing care. The patients in the observation group adopted the constructed standardized pre-hospital graded transport scheme for patients with acute myocardial infarction, including: setting up a pre-hospital safe transport research group, through literature search and semi-structured interviews, and forming a final plan after expert argumentation. A standardized graded transfer protocol was formed before admission, and the incidence of adverse events, complications, and D-to-B time standard rates were compared between the two groups. Results: The success rate of prehospital transport in the observation group was significantly higher than that in the control group, the incidence of acute myocardial infarction complications was lower than that in the control group, and the standard rate of time to enter the balloon (D-to-B) was significantly higher than that in the control group (<0.05). Conclusion: The standardized pre-hospital graded transport scheme is of great significance for the safe pre-hospital transport of patients with acute myocardial infarction, which can reduce the occurrence of complications during the transport process, effectively shorten the diagnosis and reperfusion time of acute myocardial infarction, reduce patient mortality, and improve transshipment security.

acute myocardial infarction; pre-hospital; emergency care; standardization; safe transport

R459.8

A

1008-1151(2022)09-0083-04

2022-04-29

韦燕金，广西玉林市第一人民医院急救中心主管护师，研究方向为院前急救。