老年高血压临床指南现状分析及质量评价

田昕彤，马腾，孙璇，杨继，赵英强

近30年来，全球高龄老年人口占比持续提升，人口老龄化导致各种慢性病患病率在全球范围内大幅增长［1］。研究表明，心脑血管疾病已取代恶性肿瘤成为造成人口死亡的首要原因，而高血压作为心血管疾病的主要危险因素，已引起全球范围内的高度重视［2］。据研究报道，高血压的患病率随着年龄的增长而明显增加，18～24岁人群的高血压患病率为3.5%，而65～74、≥75岁人群的患病率则分别高达56%、59.8%［3］。老年高血压具有无典型症状、血压变异性增大、以收缩压升高为主、靶器官损害常见且严重的临床特点，其知晓率、治疗率及控制率仍处于较低水平［3-5］。与其他年龄段高血压相比，老年高血压的早期预防和诊疗尤为重要。老年高血压临床实践指南在老年高血压预防与控制工作中发挥着纲领性、指引性作用，开发与贯彻高质量的临床实践指南是提升老年高血压预防及诊治水平的重要途径。近年来，国内外已发表多部指南、共识或立场文件来规范老年高血压的诊疗与管理，但质量参差不齐，这可能成为老年高血压临床诊疗的制约因素之一。

2003年，来自加拿大和英国等13个国家的研究人员组建了临床指南研究与评价国际工作组，并发布了指南研究与评价工具AGREE［6］。2009年，AGREE Next Steps协会为进一步提高AGREE的实用性与科学性，发布了AGREEⅡ［7］。目前，AGREEⅡ已成为国际公认的指南方法学质量评价工具。本研究基于AGREEⅡ，对国内外公开发表的老年高血压相关指南的方法学质量进行评价，以期筛选出该领域内高质量的临床实践指南；并通过分析其现状及存在的问题，提出对策及建议，旨在推动老年高血压循证指南的优化、完善和品质提升，提高老年高血压的诊疗与管理水平。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：国内外公开发表的关于老年高血压的指南（本研究将专家共识/建议、立场文件亦视为指南）。排除标准：（1）非中、英文指南；（2）无法获取全文的指南；（3）同一组织发布的旧版指南；（4）重复发表的指南；（5）指南的解读或翻译版。

1.2 文献检索策略 于2021年12月，计算机检索中国知网、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统、PubMed、EmBase、医脉通，以及美国国立临床实践指南文库（NGC）、国际指南协作网（GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）等网站，获取老年高血压临床指南。检索时限均为建库至2021年12月。检索采用主题词与自由词相结合的方式，并根据不同数据库（网站）特点调整检索策略。同时追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。中文检索词包括：高血压、老人、老年、指南、专家共识、建议、声明、规范等。英文检索词包括：hypertension、high blood pressure、aged、elderly、guideline、practice guideline、recommendation、standard等。以PubMed为例，具体检索策略为：

#1 Hypertension［Mesh］

#2 Blood Pressure，High［TI/AB］OR Blood Pressures，High OR High Blood Pressure OR High Blood Pressures

#3 #1 OR #2

#4 Elderly［Mesh］

#5 Aged［TI/AB］

#6 #4 OR #5

#7 Guideline［Mesh］OR Guidelines as Topic OR Practice Guideline

#8 Guideline［TI/AB］OR Recommendation OR Consensus OR Standard

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.3 文献筛选与资料提取 由两名系统学习过循证医学课程的研究者按照纳入与排除标准独立进行文献筛选和资料提取，然后交叉核对，如意见不统一，则请第三方裁决。筛选文献时，先阅读文题与摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定是否符合纳入标准。对纳入文献资料进行资料提取，提取内容包括：（1）指南基本信息，指南名称、发布年份、来源国家（地区）、发布机构、刊载期刊、类型、参考文献数、页数及编委人数；（2）指南方法学质量评价所需信息，涉及范围和目的、参与人员、制定的严谨性、表达的清晰性、应用性和编辑独立性6个领域。

1.4 纳入指南的方法学质量评价 由4名经过统一培训的研究者独立采用AGREEⅡ［7］对纳入指南的方法学质量进行评价，意见不统一时，通过协商讨论解决。AGREEⅡ包括6个领域共23个条目，各条目采用7点计分法，指南完全不符合该条目评1分，指南完全符合该条目评7分,若指南不完全符合该条目，则根据不同情况评2～6分。各领域得分采用标准化百分比表示，计算公式为：（实际获得分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。结合指南各领域的标准化百分比，将指南的推荐级别分为A、B、C 3个级别。A级，6个领域的标准化百分比均≥60.00%；B级，≥3个领域的标准化百分比≥30.00%，有领域的标准化百分比＜60.00%；C级，≥3个领域的标准化百分比＜30.00%。其中A级为推荐，B级为不同程度修改完善后推荐，C级为不推荐［8］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件计算组内相关系数（ICC），以对4名研究者的评价结果进行一致性检验。ICC的取值范围为0～1，ICC＜0.400为一致性较差，ICC为0.400～0.750时，提示一致性一般，ICC＞0.750为一致性较高。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检共获得文献10 024篇，根据纳入与排除标准逐层筛选，最终纳入文献11篇［9-19］。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 纳入文献基本特征 纳入文献的发表时间为2008—2021年，均由行业权威学会、专业委员会、协作组等官方机构发布。7部［13-19］指南来源于中国，其中3部［16，18-19］由中国老年医学学会高血压分会牵头制定；2部［10-11］指南来源于欧洲，由欧洲高血压学会牵头制定；2部［9，12］指南来源于美国。纳入指南的基本特征见表1。

表1 纳入指南的基本特征Table 1 Basic characteristics of included guidelines

2.3 4名研究者评价结果的一致性检验结果 4名研究者对11部指南评价结果的ICC均＞0.750（表2），提示4名研究者的评价结果具有较高的一致性，可对评价结果进行分析。

表2 4名研究者评价结果的一致性检验结果Table 2 The consistency of assessment results of four raters

2.4 纳入指南的方法学质量评价结果 纳入指南在各领域上的得分情况见表3。5部［9-10，12，18-19］指南推荐级别为B，6部［11，13-17］指南推荐级别为 C。

表3 纳入老年高血压临床指南的方法学质量评价结果Table 3 Methodological quality assessment for included guidelines for hypertension in the elderly

2.4.1 范围和目的 该领域包含3个条目，内容主要涉及指南的制定目的、指南所涵盖的卫生问题及应用人群。纳入指南在该领域的平均标准化百分比为50.13%（27.78%～93.06%）。平均标准化百分比≥50%的4部［9-10，13，19］指南对该领域内容的阐述相对完整，得分＜50%的指南主要缺陷在于未明确阐述所涵盖的健康问题或应用人群不全面。

2.4.2 参与人员 该领域包含3个条目，内容主要涉及指南的制定人员、目标人群的观点和选择及指南的适用人群。纳入指南在该领域的平均标准化百分比为24.24%（9.72%～50.00%），整体得分较低，主要缺陷在于未考虑目标人群的观点，且未对制定人员的研究领域及其在指南制定过程中承担的任务进行描述。

2.4.3 制定的严谨性 该领域包含8个条目，是所含条目最多，也是指南制定过程中最为重要的领域。条目内容主要涉及证据的检索与选择，推荐意见的形成过程及其对健康的效益、副作用和风险，指南的外部评审及更新流程。纳入指南在该领域的平均标准化百分比为18.51%（0～45.31%），整体得分较低。来源于我国的7部指南中，6部［13-17，19］在该领域的平均标准化百分比＜10%，1 部［13］甚至低至 0；2 部［9，12］英文指南在该领域的得分较高。11部指南在制定过程中均考虑了推荐意见对健康的效益、副作用及风险；5部［9，11-12，17-18］指南充分描述了证据的优势与不足；1部［12］指南对证据的检索策略及纳入与排除标准进行了详细描述，并在发布前经过了规范的外部专家评审；1部［15］指南在发布前虽亦经过了外部评审，但其外部评审专家包含指南制定组成员。

2.4.4 表达的清晰性 该领域包含3个条目，内容主要涉及指南推荐意见的明确性与清晰性、针对某一情况或卫生问题的不同选择。纳入文献在该领域的平均标准化百分比为54.03%（29.17%～91.67%）。10部［9-10，12-19］指南明确阐述了推荐意见，并将其突出显示、分类汇总；3部［14，16-17］指南未全面描述针对某一情况或卫生问题的不同选择。

2.4.5 应用性 该领域包含4个条目，内容主要涉及应用推荐意见时的促进或阻碍因素、配套工具、资源投入问题，以及监控和审计标准。纳入指南在该领域的平均标准化百分比为11.36%（0～50.00%），整体得分较低。2部［9，12］指南描述了指南应用过程中的促进或阻碍因素，并提供了相关配套工具；仅1部［9］指南考虑了应用推荐意见时潜在的资金投入问题；其他指南对该领域各条目的描述有所欠缺。

2.4.6 编辑独立性 该领域包含两个条目，内容涉及赞助单位对推荐意见形成的影响、制定成员间的利益冲突。纳入指南在该领域的平均标准化百分比为30.30%（0～81.25%），整体得分处于中等偏下水平，标准化百分比最大值与最小值之间的差距较大。7部［9-12，17-19］指南说明了制定成员间的利益冲突，2部［9，12］指南说明了赞助单位对推荐意见形成的影响。与外文指南相比，中文指南在该领域的不足之处较为明显。

2.5 主要推荐意见汇总 主要推荐意见涉及3个方面，分别为老年高血压的药物治疗、非药物治疗与持续性健康管理。11部指南中，6部［9，13，15-18］指南针对老年高血压的非药物治疗给出了推荐意见，主要包括戒烟、限制饮酒、运动减重、限制食盐摄入等，2部［16-17］指南考虑了情绪对老年高血压的影响。11部指南均对老年高血压的药物治疗提出了推荐意见，药物治疗相关推荐意见主要集中于单药治疗、联合用药、合并其他疾病时的用药等。6部［9，13，16-19］指南给出了老年高血压健康管理相关推荐意见，按时监测血压及提高治疗依从性是老年高血压健康管理的关键。纳入指南的主要推荐意见见表4。

表4 纳入老年高血压临床指南的主要推荐意见汇总Table 4 Summary of the main recommendations from included guidelines for hypertension in the elderly

3 讨论

3.1 指南系统评价的意义 指南对于提高医务人员服务水平、规范医疗行为、保障患者权益及科学配置医疗资源等有重要影响，指南潜在指导作用的大小主要取决于指南本身的质量，低质量指南的开发与运用不仅会阻碍医务人员做出正确的决策，还会造成医疗资源的严重浪费，甚至还会对患者身心健康产生不利影响［20-21］。因此，本研究使用国际公认的指南方法学质量评价工具AGREEⅡ对国内外老年高血压临床指南的方法学质量进行评价，以期推动老年高血压循证指南的优化与完善，提高老年高血压的诊疗与管理水平。

3.2 指南方法学质量分析 纳入的11部指南中，7部来源于中国，4部来源于欧美，可见我国对老年高血压的重视程度较高。老年高血压临床指南在参与人员、制定的严谨性、应用性三大领域上的得分较低；纳入的11部指南中，无A级指南，5部推荐级别为B，6部推荐级别为C，总体而言，老年高血压临床指南质量仍有较大提升空间。国外指南的方法学质量高于国内指南，这一结果与刘婷婷等［22］的研究结果相一致。刘婷婷等［22］在一项针对家庭血压监测相关临床实践指南的系统评价中指出，国内学者一方面应充分利用国外指南中的高质量证据来提升临床实践方案的科学性、严谨性、可行性，另一方面也需汲取国外在指南开发中的先进经验，着力提升我国临床实践指南的方法学质量。本研究中，国内指南在制定的严谨性、应用性、编辑独立性上的得分明显低于国外指南，其主要原因在于：未详细说明证据的检索策略，形成推荐意见的过程不透明，未详细描述指南应用过程中的促进及阻碍因素，未说明指南制定过程中的利益冲突。上述问题的存在严重影响了我国老年高血压临床指南的权威性和科学性。

（续表4）

纵观11部老年高血压临床指南方法学质量的评价结果，应用性是最薄弱的领域。制定指南的目的是指导临床实践。WHO也强调：在制定指南的过程中应充分考虑如何将其应用于临床实践，指南的制定应遵循在不同环境下能够有效实施这一原则［23］。因此，在制定老年高血压临床指南的过程中，应充分考虑指南应用过程中的促进或阻碍因素、潜在的资源投入及监控与审计标准等问题。11部指南在参与人员领域得分不高，究其原因，可能是纳入指南在制定过程中未充分考虑患者、公众的观点及选择，这与于雅卉等［24］的研究结果相契合。指南是临床医务人员为患者提供最佳医疗保健服务的基础与保障，结合患者的偏好、意愿与价值观可使指南推荐意见更加贴近临床实践，并增加患者获益。制定一部高质量的指南时，不仅需要邀请包括临床专家、循证医学专家、统计学和方法学专家、卫生经济学专家等在内的多学科专家共同参与，还应当征求指南目标人群的意见［25］。老年高血压临床指南在制定的严谨性领域得分较低，其原因是多部指南未描述证据的优势与不足，且发布前未经过专家外部评审，未提供更新流程。贾俊海等［26］在一项针对高血压临床实践指南的系统评价中指出，指南制定过程中应明确支持证据和推荐意见之间的联系，且更新指南对于确保指南的有效性和使用价值具有重要意义。高质量证据的形成过程可体现研究的科学性与严谨性，同时证据质量也是决定指南严谨性的重要因素［27-29］。未描述证据的优势与不足，且发布前未经过专家外部评审可能导致指南的可信度下降。另有研究结果表明，指南发布3.6年后，其推荐意见的有效性＜90%；应每3年重新评估指南的有效性［30］。考虑到制定的严谨性是决定指南质量高低的关键领域，指南制定者在指南发布前应采用方法学质量评价工具对指南的严谨性进行评价，以进一步提高指南质量。11部指南在编辑独立性领域得分较低的原因在于多部指南未说明赞助单位对推荐意见形成的影响及利益冲突情况。利益冲突及赞助单位的“观点干扰”“强势话语权”可使指南存在偏倚风险。指南中应明确声明指南制定成员与赞助机构之间的利益关系，以提高指南的客观性、权威性及可信度。

3.3 指南推荐意见内容分析 老年高血压临床指南中的推荐意见主要围绕非药物治疗、药物治疗与持续性健康管理三方面。非药物治疗是降压治疗的重要措施之一，强调通过改变不良的生活习惯控制血压达标、病情进展。药物治疗方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子通道阻滞剂（CCB）及利尿剂作为老年高血压的初始治疗药物被推荐广泛使用。多部指南均明确了老年高血压联合药物治疗的启动时机，“经单药治疗后，在药物已达到目标剂量或最大耐受剂量的情况下，血压控制仍欠佳，或血压水平高于目标值20/10 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）”这一标准得到了较为广泛的认同。联合用药可通过不同作用机制协同降压，更有利于保护靶器官。同时，考虑到老年高血压患者常并发冠心病、脑血管病、慢性肾脏病、糖尿病等慢性病，多部指南鼓励临床医务人员在确定降压治疗方案时考虑患者的个体特点。此外，由于血压调节能力下降，老年高血压患者血压波动较大，且其水平易受情绪、温度等因素的影响，多部指南强调了按时监测血压、提高服药依从性、定期健康教育、加强家庭/社区/社会卫生服务支持对于老年高血压管理的重要意义。值得注意的是，纳入指南所推荐的老年高血压治疗药物均为西药，未推荐临床医务人员使用中药（包括中药饮片、中成药和中药注射剂）治疗老年高血压。中药降压作用平稳，副作用小，适合长期服用，具有多靶点发挥作用的优势，在有效降压的同时可改善患者的伴随症状［31］。因此，中医药工作者应针对老年高血压的中药治疗开展更多高质量的临床研究，为老年高血压指南的制定提供更多高质量证据。

3.4 建议与启示 （1）应用证据前，应使用正规的工具、方法评估其优势与劣势。应逐步完善以证据为基础的临床实践指南制定方法。（2）编写指南时，应充分考虑老年高血压患者及其家属的意愿，让其参与指南制定过程，这将有助于促进指南推荐意见的推广与应用。（3）在指南发表后，可由临床医生及老年高血压患者等利益相关人群评价其临床适用性，并及时向指南制定者反馈使用结果与感受，最终推动老年高血压循证指南的品质优化，助力完善老年高血压的诊疗与管理。

本研究亦存在局限性：（1）本研究只纳入了中英文指南，其他语种指南并未纳入，可能存在一定的发表偏倚。（2）本研究仅从方法学质量层面出发对指南进行了评价，未评价指南证据的质量，可能存在对指南的评价偏低的现象。

综上所述，老年高血压诊疗与管理指南在参与人员、制定的严谨性及应用性三大领域仍有待进一步完善。我国学者在制定指南或专家共识时可参考国际标准，借鉴国际指南或专家共识开发的成功经验，并应重视指南开发过程和方法的规范化，致力于提高老年高血压临床指南的质量。

作者贡献：田昕彤、孙璇负责文章整体构思、设计及文献资料的收集与整理；田昕彤、马腾、孙璇、杨继应用AGREEⅡ对纳入指南的方法学质量进行评价；田昕彤负责文献分析、论文撰写；赵英强负责论文的修订、文章质量控制与审校，并对文责负责、监督管理。

本文无利益冲突。