自体动静脉内瘘通路对慢性肾功能衰竭患者透析效果与血栓形成的影响

王仁美，王 恒，王 满

1 武汉大学中南医院肾内科，湖北 武汉 430071

2 武汉大学中南医院心血管外科，湖北 武汉 430071

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是因各种诱因导致的慢性、进行性肾实质损伤，致使发病后期肾脏可逐渐发生萎缩，出现无法维持正常肾脏功能的临床综合征[1-3]。随着病情的进展，CRF患者可逐渐出现代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱失衡的临床表现，继而导致全身各系统受累。目前，维持性血液透析是治疗CRF的主要方案，由于反复建立一次性血管通路给患者造成较大的痛苦，而且风险较高，因此，建立长期有效的血管通路是CRF透析患者的主要方法[4-6]。保证血管通路功能的良好性是进行维持性血液透析患者获得良好的血液透析效果、延长生存时间、减轻负担的重要基础[7-8]。维持性血液透析以延长CRF患者生存时间、提高生存质量为主要目标，但随着透析时间的延长，血管通路的功能难以保障，稳定性逐渐下降，血液中的各种物质逐渐开始异常积聚，继而形成血栓，造成血管通路阻塞，从而丧失透析功能。因此，寻找到一种长期、稳定、功能良好的血管通路方案是保障CRF患者血液透析质量的重要基础。目前，临床上维持性血液透析的长期血管通路主要包括自体动静脉内瘘（autogenous arterio-venous fistulas，AVF）通路与聚四氟乙烯移植血管联合长期留置皮下隧道涤纶套导管（简称人工异体血管植入）通路。聚四氟乙烯移植血管具有生物相容性良好、张力大，可与动脉同步收缩、舒张，能够反复穿刺等优势；长期留置皮下隧道涤纶套导管质地柔软，开口处于导管顶端，附壁情况较少，符合流体力学原理，可降低血液再循环风险。本研究客观评估两种血管通路对CRF患者透析效果与血栓形成的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年6月至2021年6月于武汉大学中南医院收治的CRF患者临床资料。纳入标准：（1）进行维持性血液透析治疗；（2）年龄≥18岁；（3）相关资料完整；（4）完成内瘘成形术。排除标准：（1）过敏体质；（2）合并心脏疾病、神经系统病变或功能不全；（3）合并肝功能损伤；（4）有凝血功能、免疫功能异常史；（5）合并认知功能障碍、精神科疾病；（6）血液透析前与末次采集血样前14 d内有其他外科手术史或创伤史，或处于感染性疾病急性期。根据纳入、排除标准，共纳入150例CRF患者，并根据透析通路的不同分为异体组（采用聚四氟乙烯移植血管联合长期留置皮下隧道涤纶套导管作为血管通路）和自体组（采用AVF作为血管通路），每组75例。异体组中，男性46例，女性29例；年龄46～81岁，平均（63.32±8.61）岁；病程3个月～14年，平均（6.92±2.13）年；原发疾病：慢性肾小球肾炎36例，糖尿病肾病28例，高血压肾病9例，其他2例。自体组中，男性47例，女性28例；年龄44～83岁，平均（63.54±8.74）岁；病程4个月～15年，平均（7.02±2.16）年；原发疾病：慢性肾小球肾炎37例，糖尿病肾病27例，高血压肾病8例，其他3例。两组患者的临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 透析方法

1.2.1 异体组

于非常用手的前臂处移植聚四氟乙烯血管，吻合人工异体血管与肱动脉端、肘中贵要静脉或正中静脉。将移植的人工异体血管端按照45°进行剪切，动脉端吻合口内径为6～8 mm，静脉端吻合口内径为8～10 mm。于腕关节上方3 cm中央处作左右切口，将聚四氟乙烯移植血管的管袢包埋于皮下组织。于右侧颈内静脉长期留置皮下隧道涤纶套导管。

1.2.2 自体组

采用内瘘成形术建立AVF，于非常用手的前臂桡动脉与头静脉处行吻合术，吻合口内径为6～8 mm；于腕关节上方2～4 cm处的桡动脉与头静脉之间作切口，分别分离血管后结扎头静脉远端，将头静脉切口按照45°剪切，桡动脉侧壁切开6～8 mm，吻合桡动脉侧壁与静脉端口。

1.3 观察指标

将建立血管通路后的第1天作为透析前，将上述血管通路维持透析3个月后作为透析后。比较两组患者透析前后的透析通路指标（肱动脉阻力指数、肱动脉搏动指数、桡动脉阻力指数、桡动脉搏动指数）、透析质量指标（血管通路血流量、血尿素、血肌酐、血尿酸）、炎性反应指标[超敏C反应蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]、凝血功能指标[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二 聚 体（D-dimer，D-D）]。比较两组患者透析期间血栓与相关不良反应的发生情况。采用彩色多普勒超声检查透析通路指标。分别于透析前后采集全部患者空腹静脉血样6 ml，使用离心机以3000 r/min的速度离心10 min，分别获得血清、血浆样本。使用凝血分析仪检测PT、APTT、TT，采取凝固法检测FIB水平，采取免疫比浊法检测D-D水平。采取酶联免疫吸附测定法检测血清炎性反应指标水平；采用酶法检测血肌酐、血尿酸水平，尿素酶速率法检测血尿素水平。使用血液透析仪监测数据，测定血管通路血流量。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血管通路功能的比较

透析前，两组患者的肱动脉阻力指数、肱动脉搏动指数、桡动脉阻力指数、桡动脉搏动指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；透析后，两组患者的肱动脉阻力指数、肱动脉搏动指数、桡动脉阻力指数、桡动脉搏动指数均高于本组透析前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。透析后，自体组患者的肱动脉阻力指数、肱动脉搏动指数、桡动脉阻力指数、桡动脉搏动指数均低于异体组患者，差异均有统计学意义（t＝6.763、17.934、4.804、10.392，P＜0.05）。（表1）

表1 透析前后两组患者血管通路功能指标的比较（±s）

表1 透析前后两组患者血管通路功能指标的比较（±s）

注：与本组透析前比较，aP＜0.05；与自体组透析后比较，bP＜0.05

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2.2 透析质量的比较

透析前，两组患者的血管通路血流量、血尿素水平、血肌酐水平、血尿酸水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；透析后，两组患者的血管通路血流量、血尿素水平、血肌酐水平、血尿酸水平均低于本组透析前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。透析后，自体组患者的血管通路血流量高于异体组患者，血尿素、血肌酐、血尿酸水平均低于异体组患者，差异均有统计学意义（t＝5.031、29.714、17.851、14.556，P＜0.05）。（表2）

表2 透析前后两组患者透析质量指标的比较（±s）

表2 透析前后两组患者透析质量指标的比较（±s）

注：与本组透析前比较，aP＜0.05；与自体组透析后比较，bP＜0.05

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2.3 炎性反应的比较

透析前，两组患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；透析后，两组患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于本组透析前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。透析后，自体组患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于异体组患者，差异均有统计学意义（t＝9.222、10.228、3.469，P＜0.05）。（表3）

表3 透析前后两组患者炎性反应指标的比较（±s）

表3 透析前后两组患者炎性反应指标的比较（±s）

注：与本组透析前比较，aP＜0.05；与自体组透析后比较，bP＜0.05

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2.4 凝血功能的比较

透析前，两组患者的PT、APTT、TT、FIB水平、D-D水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；透析后，两组患者的PT、APTT、TT均长于本组透析前，FIB、D-D水平均低于本组透析前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。透析后，自体组患者的PT、APTT、TT均长于异体组患者，FIB、D-D水平均低于异体组患者，差异均有统计学意义（t＝4.804、4.612、3.793、7.813、5.030，P＜0.05）。（表4）

表4 透析前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

表4 透析前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

注：与本组透析前比较，aP＜0.05；与自体组透析后比较，bP＜0.05

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2.5 血栓形成、并发症发生情况的比较

透析过程中，自体组患者的血栓形成率、并发症发生率分别为4.00%（3/75）、5.33%（4/75），均低于异体组患者的18.67%（14/75）、22.67%（17/75），差异均有统计学意义（χ2＝8.027、9.358，P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者透析过程中并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

CRF以中老年人为主要发病群体，其原发疾病中以糖尿病肾病、高血压肾病较为多见，加之CRF本身的病理作用，导致大部分CRF患者合并血液黏度异常升高、血管内皮损伤、长期微炎症状态等，因此，CRF患者多属于血栓形成高危人群。维持性血液透析是延长CRF患者生存时间、提高生存质量的重要方法，但反复建立一次性血管通路对血管的损伤较大，不但患者生理、心理负担过重，而且治疗风险较高[9-11]。因此，长期血管通路的建立成为CRF维持血液透析患者的重要治疗基础[12-13]。血管通路功能的良好与稳定是CRF患者血液透析质量的关键性保障[14-15]。AVF、聚四氟乙烯移植血管联合长期留置皮下隧道涤纶套导管是目前临床上应用最广泛的两种长期血管通路方式；聚四氟乙烯移植血管于1973年问市，皮下隧道涤纶套导管于1988年开始应用于临床，得到临床广泛认可[16-17]。AVF具有透析治疗时血流量稳定、通路有效期长、不易发生血栓及感染等优势[18]。AVF在维持性透析中应用广泛，但受血管粗细、管腔直径影响，部分患者因自身血管内径较细，建立AVF的难度较高，因此，需要采用其他替代方式作为透析长期血管通路。另外，随着患者自身动静脉内皮功能的损伤，AVF会发生失功而影响透析效果。聚四氟乙烯移植血管的生物融合性较强，张力、强度较大，表面光滑，可与动脉同步舒张、收缩，吻合难度低，密封性良好，不易发生渗血，并且可以反复穿刺，但因聚四氟乙烯的材质易对血管造成机械性刺激，激活血小板活性，从而导致患者的血栓形成风险和感染等并发症的发生率升高[19]。长期留置的皮下隧道涤纶套导管质地柔软，因于导管顶端开口，不易发生附壁情况，动脉与静脉的开口位置间距较大，符合流体力学原理，可减少血液再循环，有利于保障透析质量。另外，长期留置的皮下隧道涤纶套导管具有成形快、操作简便、颈部活动度良好等优势，但易因纤维蛋白鞘与血栓形成而堵塞管腔，同时在透析与日常生活中易因外力作用而发生导管移位。

本研究结果显示，透析后，两组患者的血管通路功能均有所下降，但自体组患者的血管通路功能优于异体组患者，提示随着血管通路成形后透析时间的延长，患者的血管通路功能均有所下降，血流阻力有所升高，但自体组患者血管通路功能的下降幅度较轻，血流阻力升高有限。经对比发现，透析后，两组患者的血尿素、血肌酐、血尿酸水平均有所降低，且自体组患者的降低幅度更大；随着透析时间的延长，两组患者的血管通路血流量均有所下降，但自体组患者血管通路血流量的下降幅度更小，提示以AVF作为血液透析通路的透析质量更加良好。本研究亦发现，透析后，两组患者的炎性指标水平均低于本组透析前，分析其原因主要与内瘘成形术后患者出现的一过性炎性反应逐渐恢复及透析疗效有关，但自体组患者在透析过程中的炎性反应更加轻微。陈祥赋等[20]的研究认为经AVF行透析治疗的CRF患者的血清CRP水平更低，与本研究结论相符。本研究中，两组患者均于内瘘成形术后出现不同程度的血液高凝状态，随着透析时间延长，两组患者凝血状态均有所改善，但自体组患者凝血状态更加良好，主要是由于AVF对血管内皮组织无机械性刺激，炎性反应程度更加轻微，不易激活血小板活性与凝血机制，对于降低血栓形成风险具有重要的积极意义。在透析过程中，自体组患者血栓形成率、并发症发生率均低于异体组患者，提示AVF能够降低CRF患者透析过程中血栓形成及其他相关并发症的发生风险。本研究的随访时间较短，两种血液透析通路对内瘘成形术后患者长期透析质量的影响有待进一步研究明确。

综上所述，AVF通路能够更好地保障CRF患者的血液透析质量，减轻透析期间炎性反应，改善患者凝血功能，降低血栓形成与其他相关并发症的发生风险。因此，临床中可根据患者具体的血管状态选择血液透析通路，若患者的动静脉血管内皮功能较好且无AVF禁忌，AVF可作为维持性血液透析患者血管通路的选择。