经颈静脉肝内门体分流术对门静脉高压患者心理状态、生活质量的影响

李苗苗，李婷婷，赵灵利，王 磊，王 玉，岳振东

首都医科大学附属北京世纪坛医院介入治疗科，北京 100038

在全球范围内，中国是肝病的高发国家，据估计，中国目前肝病例数可能已经超过4亿例，其中最常见的是非酒精性脂肪性肝病，大约有2亿例，其次是病毒性肝病（以乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒为主），大约有1.06亿例，第3位是酒精性肝病，大约有6000万例[1-2]，这些肝病均可能逐渐发展为肝硬化，具有潜在风险的人群较大[3]。肝硬化疾病人群中，门静脉高压的发生率目前还无准确的统计数据，但随着疾病的进展，大部分患者均可能发展为门静脉高压[4]。研究显示，在肝硬化患者中，由于门静脉高压导致食管胃底静脉曲张出血的发病率可达55.6%[5]。门静脉高压是失代偿肝硬化的重要病理生理过程和临床表现之一，常导致一系列严重的并发症，包括顽固性腹腔积液、食管胃底静脉曲张及出血、肝性脑病等[6]，同时，给患者的心理状态、行为能力以及生活质量均造成了严重的影响[7-8]。经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）在肝静脉和门静脉之间的肝实质内建立了分流道，可以迅速有效地降低门静脉系统压力，从而改善相关并发症[9-10]。一旦症状改善，可能会对患者的心理状态和生活质量产生积极影响。目前，关于TIPS对门静脉高压患者心理状态、生活质量评分等的影响尚缺乏针对性研究。鉴于此，本研究旨在分析TIPS对门静脉高压患者心理状态的影响，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2022年2月首都医科大学附属北京世纪坛医院行TIPS治疗的门静脉高压患者。纳入标准：（1）确诊为门静脉高压；（2）确诊为病毒性肝炎肝硬化，或非酒精性脂肪性肝病肝硬化，或酒精性肝炎肝硬化；（3）年龄≥18岁；（4）神志正常；（5）未服用精神类药物；（6）可完成问卷调查。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并严重的心、肺、肾功能障碍；（3）合并风湿免疫性疾病；（4）其他原因造成的肝硬化和门静脉高压；（5）合并精神性心理疾病或正在服用精神类药物；（6）合并电解质紊乱；（7）脑卒中及脑卒中后遗症。根据纳入与排除标准，最终共纳入102例患者，其中年龄44～71岁，平均（60.7±4.3）岁；男性65例，女性37例；肝硬化病史1～12年，平均（4.1±1.2）年；门静脉高压病史1～9年，平均（2.5±0.7）年；乙型病毒性肝炎肝硬化73例，丙型病毒性肝炎后肝硬化9例，非酒精性脂肪性肝病肝硬化13例，酒精性肝炎肝硬化7例；高血压9例，冠心病6例，糖尿病7例，慢性支气管炎5例。根据患者是否存在焦虑、抑郁状态，将其分为焦虑/抑郁组（n＝69）和无焦虑/抑郁组（n＝33）。

1.2 TIPS方法

经眼镜蛇导管将微导丝、微导管插入食管胃底静脉曲张后，缓慢注入弹簧圈（3个）及栓塞剂（明胶海绵）。在局部麻醉下常规行右侧股动脉、股静脉穿刺，于导丝引导下置入球囊（ev3 EverCross 8 mm×80 mm），应用压力泵在下腔静脉与门静脉间的穿刺道进行预扩张，再于上述下腔静脉与门静脉穿刺道间置入支架1枚，透视可见支架未完全张开，再使用球囊（ev3 EverCross 8 mm×60 mm）扩张穿刺道，复查造影可见部分造影剂由门静脉通过支架进入下腔静脉进行体循环，异常食管胃底静脉曲张不显影。穿刺过程中若发生可疑肝外穿刺，即肝动脉造影有可疑出血表现，行肝动脉栓塞术，缓慢注入适量明胶海绵颗粒，再次行肝动脉造影未见明显异常。术中患者无特殊不适，术毕使用血管封堵器封堵右侧股动脉穿刺点，右侧颈内静脉留置导管于门静脉处后加压包扎。分流前门静脉压力为34 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），分流后门静脉压力为21 mmHg。

术后注意事项：（1）予以心电监护，记录24 h尿量，右侧下肢制动20～24 h，右侧股动脉穿刺点压迫6～8 h，预防下肢静脉血栓形成，右侧颈内静脉穿刺点压迫30 min；（2）予以抗炎、保肝、降血氨、补液等对症治疗；（3）定期复查血常规、血生化、凝血四项、血氨等。

1.3 观察指标及评价标准

TIPS治疗前及治疗后1个月，分别采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）对患者的心理状态进行评估，SAS评分50分以上为焦虑，评分越高表示焦虑程度越高；SDS评分53分以上为抑郁，评分越高表示抑郁程度越高；采用卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分对患者的行为能力进行评估，若低于60分则患者行为能力显著降低，很难配合治疗。采用世界卫生组织生活质量评定简表（World Health Organization quality of life-BREF，WHOQOL-BREF）评分对患者的生活质量进行评估，满分100分，评分越高说明患者生活质量越好。分析与门静脉高压患者心理状态相关的影响因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；心理状态影响因素采用Logistic回归模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAS、SDS、KPS评分的比较

与治疗前相比，治疗后1个月，门静脉高压患者SAS、SDS评分均明显降低，而KPS评分则明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 治疗前后门静脉高压患者SAS、SDS、KPS评分的比较（±s）

表1 治疗前后门静脉高压患者SAS、SDS、KPS评分的比较（±s）

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2.2 治疗前后生活质量的比较

与治疗前相比，治疗后1个月，门静脉高压患者WHOQOL-BREF评分中生理、心理、社会关系、环境4个维度的评分均明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 治疗前后WHOQOL-BREF评分的比较（±s）

表2 治疗前后WHOQOL-BREF评分的比较（±s）

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2.3 门静脉高压患者心理状态影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，两组患者年龄、并存疾病、病程、人际关系比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者文化程度、肝病类型、消化道出血史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者心理状态影响因素的单因素分析[n（%）]

2.4 门静脉高压患者心理状态影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的年龄、并存疾病、病程、人际关系作为自变量，门静脉高压患者是否发生焦虑或抑郁作为因变量（未发生＝0，发生＝1），纳入Logistic回归模型进一步行多因素分析，结果显示，有并存疾病、人际关系差、病程≥2年均是门静脉高压患者发生焦虑或抑郁的危险因素（P＜0.05）。（表4）

表4 门静脉高压患者心理状态影响因素的多因素分析

3 讨论

本研究对门静脉高压患者在TIPS治疗前后的心理状态、行为能力和生活质量进行了评估，结果显示，TIPS治疗后患者的焦虑和抑郁情况均得到了显著的缓解，行为能力明显提升，生存质量也得到了明显的改善。TIPS对门静脉高压患者心理状态影响因素的多因素分析结果显示，有并存疾病、人际关系差、病程≥2年均是门静脉高压患者TIPS术后发生焦虑或抑郁的危险因素。

门静脉高压是各种病因导致的肝炎肝硬化在中晚期发展过程中的常见并发症，由于门静脉系统管腔内压力升高，导致该系统接受回流的静脉分布区域压力逐渐升高[11]，主要表现为食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张和直肠静脉曲张，同时可造成顽固性胸腔积液和腹腔积液[12]。由于目前还无法逆转肝硬化，导致门静脉高压的治疗仍然停留在对症治疗上[13-15]，主要为降低门静脉系统的管腔内压力，从而减轻静脉曲张、降低出血风险、减少胸腔积液和腹腔积液的生成[3,16]。TIPS是近年来逐渐兴起并成为门静脉高压患者临床常用的治疗方法之一。目前，关于TIPS的研究主要集中于急性食管静脉曲张出血的治疗、胃静脉曲张出血的治疗、预防食管静脉曲张再出血、预防胃静脉曲张出血、肝硬化顽固性或复发性腹腔积液的治疗、肝性胸腔积液的治疗、肝肾综合征的治疗以及布加综合征的治疗[17]。然而，肝炎、肝硬化、门静脉高压一系列慢性病过程中，患者可能发生各种不良心理反应，产生各种不良后果，可进一步降低患者的行为能力和生活质量[18-19]。目前，临床上关于TIPS术后门静脉高压患者心理表现的影响研究较少。本研究结果显示，TIPS治疗在有效降低门静脉压力的同时，可缓解患者的焦虑或抑郁情绪。分析原因可能有4种机制：（1）TIPS有效降低门静脉压力后，患者的静脉曲张可迅速减轻，相关的消化道症状也可以迅速缓解；（2）门静脉压力降低后，胸腔积液、腹腔积液可快速吸收减少，腹胀、胸闷、气喘等症状可迅速缓解；（3）门静脉压力降低后，患者消化道淤血症状减轻，消化功能得到改善；（4）TIPS治疗属于微创手术，手术的成功可能给患者带来信心的恢复。当患者心理状态改善、门静脉高压相关症状得以缓解，患者的行为能力随之可以获得提升，症状缓解、行为能力亦随之提升，同时也使患者可改善生活质量。

本研究还分析了与患者心理状态改变相关的因素，结果显示，患者的不良心理状态不仅与疾病本身有关，还与人际关系、病程有关，但与年龄、文化程度、肝硬化的病因及是否有消化道出血史无明显关系。分析原因：首先，可能是本研究的样本量相对较小，还不能在多因素分析时显示出差异；其次，肝炎、肝硬化、门静脉高压是一个慢性演变的过程，大部分患者的病程较长，长时间的反复就医过程中患者的年龄、文化程度等因素对心理状态的影响会逐渐减弱。因此，对于有上述危险因素的患者，应当充分注意其心理状态，及时发现可能存在的不良情绪，并给予积极的处理，从而预防、减少不良事件的发生。

本研究的不足之处：（1）样本量相对较小，对多因素分析结果的可靠性有一定的影响；（2）本研究为单中心研究，对患者的治疗效果、病情严重程度可能存在一定的选择性偏倚；（3）随访时间较短，未能观察TIPS术后较为长期的结局；（4）本研究没有进一步分析心理干预对患者心理状态的影响。未来将开展多中心、大样本、前瞻性的研究，进一步深入观察门静脉高压患者的心理状态以及TIPS治疗对患者心理状态的影响。

综上所述，有并存疾病、人际关系差、病程≥2年均是门静脉高压患者发生焦虑或抑郁的危险因素，TIPS可显著改善门静脉高压患者的焦虑、抑郁情绪，提高患者的行为能力和生活质量。