鼻中隔延伸移植物在鼻整形中的应用进展

王超杰，吴新民

（1.乌鲁木齐卡美医疗美容门诊部，新疆 乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学第五附属医院整形美容科，新疆 乌鲁木齐 830011）

目前，鼻中隔延伸移植物（septal extension graft，SEG）已广泛用于现代鼻整形手术当中，其最早是由Byrd HS等在1997年提出（在两侧下外侧软骨之间的尾部或中隔上固定了移植物）；其优点在于能有效控制鼻部延长、鼻尖突出度、旋转和形状，特别是在下外侧软骨较弱的患者中。与鼻小柱柱状支撑（columellar struts，STRUTS）相比，SEG通过更强的支撑来维持鼻尖的突出度。SEG重新定义鼻尖和背部之间骨骼关系的一种方式，其基于鼻中隔前段为尖端复合体创建结构支撑，以更好的控制鼻尖突出度和/或旋转度。亚洲患者除了脆弱的软骨框架之外还缺乏足够可获取的软骨量，特别是皮肤较厚、下外侧软骨相对较弱的患者，SEG已成为短鼻、挛缩鼻中不可或缺的一种移植物类型。然而，SEG也不可避免的存在一定缺点：在固定不牢固的情况下，移植物可能会出现尖端下垂或弯曲，且亚洲人种由于缺乏足够量的软骨，对移植物选择与设计要求更高，术后可能出现鼻尖生硬、外观不自然等问题。近年来随着患者鼻整形要求的提高，逐渐出现各种SEG改良技术，仿生鼻观念的提出也为其应用提供了参考。现本文就鼻中隔延伸移植物的材料选择、固定方法、优缺点、应用及相关并发症做一综述。

1 SEG材料选择

鼻尖塑形是隆鼻术中最重要和最具挑战性的方面，SEG是亚洲鼻尖成形技术中最常用的移植物之一，而鼻尖支架搭建在鼻整形中至关重要。最佳组织数量及选取的鼻整形材料类型一直存在争议。其中自体材料包括肋软骨、耳软骨、鼻中隔软骨、筛骨垂直板等；异体材料包括膨体、medpor、异体肋软骨、脱钙骨基质等。自体材料的并发症发生风险较小；当异体材料失败时，该方法仍是鼻修复的最佳选择。自体材料移植存在手术时间长、供体部位伤口感染、术后瘢痕等相关并发症的缺点。但对于所需的组织量多的患者，没有自体肋软骨移植外的选择。也有学者尝试将多种移植物联合用于SEG的搭建，取得良好效果。在SEG应用进展中有两个值得注意的问题亟待解决：自体软骨的使用和植入材料的改进。

鼻中隔软骨具有较强的支撑力，常用于SEG的材料，但搭建的鼻尖通常较生硬，柔软度欠佳。因其组织量较小，不适用于重度短鼻和部分中度短鼻患者。部分患者鼻中隔软骨菲薄，用于鼻尖延长时容易发生变形，同时在获取鼻中隔软骨过程中易出现穿孔、血肿等并发症的风险。

耳软骨也是常用自体组织移植材料之一，容易获取，且已证实应用具有长期积极效果。耳软骨的解剖学特征和获取技术都有很多的文献记载。耳软骨代替鼻中隔软骨可用于加强移植物，如板条类型的移植物，或用于获得额外的鼻尖突出度，如嵌合式移植物；考虑到双层耳软骨移植物可以保留鼻中隔支撑，该技术可能成为鼻整形术的一种有效且安全的选择；但其作为SEG材料的关键弱点是耳软骨的固有曲率，为了克服此问题，建议将软骨缝合和/或分成多层结构。早期使用耳软骨作为SEG材料时，其固有不规则性在术后一段时间变得明显，改进后使用带筋膜的丁字形耳软骨可获得良好的临床效果。也有研究将耳软骨切成豆芽状或M形耳软骨以改良鼻中隔延长移植物的美学效果。值得注意的是，由于耳软骨获取量及支撑效果有限，不适用于重度短鼻畸形、挛缩鼻的SEG搭建。

自体肋骨软骨因获取的量较耳软骨和鼻中隔软骨多，且SEG支撑效果好，也是众多术者偏爱的一种移植材料。肋软骨的厚度和强度过大，取肋会在胸壁遗留疤痕，且可能造成气胸或血气胸。部分患者肋软骨钙化，不当裁切可能出现弯曲，影响术后效果。选择肋软骨移植材料时，需重视出现不可预测的翘曲，这可能影响术后美学效果，需要进行矫正。有研究评估了外周肋软骨移植物中对向缝合技术的益处显示，软骨移植物在雕刻后15～30 min内会完全变形。由于肋软骨移植物的上述固有特征缺陷，缝合技术也至关重要，以最大限度地增加有用的肋软骨移植物的数量。当各种原因出现的自体移植物获取困难时，辐射同种肋软骨（irradiated homologous costal cartilage，IHCC）是其中一种替代方法。Suh M等学者认为，使用IHCC矫正挛缩鼻的吸收率及感染风险均较低。

提高移植物的稳定性对于提高远期疗效和减少并发症或复发至关重要。聚四氟乙烯作为一种异体材料在亚洲隆鼻手术中得到了广泛应用。Han K等提出，使用多孔高密度聚乙烯片（Medpor Sheet，Porex Surgical Inc，Newnan，USA）的鼻中隔延长移植物提供了更强的支撑力，特别是对于严重的鼻部畸形，但发生植入物外露的风险较高。有研究报道，聚二恶烷酮可吸收板在鼻中隔成形术中稳定尾中隔延长移植物的效果，当使用可吸收板固定尾端SEG时，可以减少所需软骨量，且其固定作用确切，术后鼻尖突出度和鼻长度不会随着时间推移而变化；甚至有改善鼻腔通气的功能。使用生物相容性合成聚合物是隆鼻术的最新范例，三维（3D）打印的聚己内酯（PCL）网片因其柔韧性和结构稳定性而广受欢迎，并优于其他聚合物（对周围组织的毒性较小）；使用复合骨软骨移植物和聚己内酯（PCL）网片可克服亚洲人种鼻中隔薄弱和短小的缺点，为鼻尖提供了强大而持久的支撑。

2 SEG的固定方法及优缺点

SEG的应用在本世纪以来已经得到普及，其固定方法主要有两种：侧向固定移植物或端到端移植物固定。技术的选择取决于鼻中隔软骨的数量和质量，侧向固定需要一大块软骨，末端固定是一种节省软骨的技术；侧对侧固定可以维持稳定效果。当软骨移植物数量有限时，经常需要通过端到端SEG固定，在任何区域移植物和尾部鼻中隔都没有重叠，因此端到端扩展在技术上要求更高。以上固定缝合也衍生出各种改良方式，如：八字缝合SEG固定、尾部鼻中隔转位支撑。Oh SH等展示了一种枢轴锁定缝合术，其中除了传统的锚定缝合术外，在移植物和L型支柱相交处的头侧和尾侧边缘还进行了八字形缝合，这限制了移植物的上下移动，从而提高了垂直稳定性。

通过两条简单的间断缝合线、两条水平八字形锁定缝合线和一条垂直八字形缝合线，评估对接式缝合后的剪切力、屈曲和拉力，发现一条垂直的八字形缝合线是最有效的方法。但垂直八字形缝合不同于直接延伸手术，在固定较困难的情况下，垂直的八字线比水平的八字线更稳定。同时应根据软组织阻力的力矢量设计的SEG，尽管其对于改善鼻尖突出度的作用不大，但在鼻部延长或旋转方面有优势。相反，如果移植物位于近似垂直鼻背的位置，则更有益于改善鼻尖突出度。此外，当尖端向右或向左倾斜时，利用软骨的固有弯曲可能有助于鼻尖的矫正。另外，尽管单侧SEG侧向放置对缝合固定要求较高，但其在矫正鼻中隔偏曲或畸形等也能取得良好效果，因此，鼻整形医生选择并熟练应用各种缝合固定方式具有重要意义。

近些年，SEG逐渐得到改进和发展。脚间支撑对于鼻尖突出度是很有效的方式，但在鼻尖旋转或小柱-上唇角矫正方面有一定的局限性。为了克服这些限制，控制柱状支柱不仅用于调整内侧脚的形状和角度，还用于加宽移植物宽度，通过连接尾侧中隔来达到鼻延长的效果。此外，通过将SEG固定在鼻中隔尾端，并通过前缘支撑它，虽然重叠的移植物可以提供更多的支撑和防止偏斜，但它们会导致鼻尖僵硬和膜间隔增厚。Seyhan A等介绍了改良板式SEG（单侧或不对称双侧板条移植物），这有助于术中调整鼻尖，这种技术可使鼻尖更具柔韧感，同时也保证了鼻腔的正常通气功能。Sen C等引入了一种将鼻中隔滑动到前面的尾部中隔推进技术，允许在没有重叠表面的情况下固定，由于尾部中隔很薄，故而并不适用于东亚人。目前可沿上缘加长SEG，鼻尖向下推，使鼻尖反向旋转；沿下缘加长移植物，增加鼻尖旋转，钝化鼻唇角。然而，由于移植物向下延伸到前鼻棘，且移植物固定到前鼻棘而将活动的鼻尖改变为静止的结构。通过重新固定到鼻嵴来重建中线稳定性仍然很重要，固定太牢固也会造成不自然的鼻部僵硬状态，上述方法均需要大量软骨。为了达到这一目的，将移植物延伸到尾部鼻中隔外的双侧SEG缝合到鼻中隔膜上，然后将STRUTS放置在由SEG形成的沟槽中，随后将内侧脚缝合到STRUTS上，为了防止在使用榫卯技术时出现过多的柱状突起可适当地松动下外侧软骨，从而达到满意的手术效果，同时避免鼻部及鼻尖僵硬。

3 SEG的类型及应用

Byrd HS等首次报道了SEG可以改变鼻尖的投影、形状和旋转，并根据鼻尖位置的不同分为3种基本类型：成对伸展移植物、成对板状移植物和直接伸展移植物；此外，还介绍了鼻成形术中常用的鼻中隔延长植入术，包括单侧或双侧鼻中隔延长植入术和对称性或非对称性鼻中隔延长植入术。也有采用尾部延伸移植物和榫卯技术相结合，用于稳定鼻基，设置尖端突出，并改善鼻小柱关系。目前也有多种SEG搭建方法，各种方法各有优缺点。双侧鼻中隔伸展移植物可能是最稳定的鼻中隔伸展移植物，但双侧伸展移植物需要更多的软骨，在亚洲人中仅适用于少数鼻中隔软骨。

3.1 单侧与成对的伸展移植物 配对的伸展移植物可以用来改变拱顶中部塌陷或狭窄时的尖端投影和旋转。通常是通过将移植物置在上外侧软骨和鼻中隔的交界处，使其与鼻背平行，以增加内鼻瓣角度。使用单侧隔板移植物可获得良好的尖端的投射和旋转。与配对移植物相比，这些移植物需要的软骨更少，而且其固有曲率可以用来矫正这种单侧设计中固有的不对称。

3.2 鼻中隔板条移植物 双侧鼻中隔板条移植物可以改变鼻尖的旋转和投射，虽不能解决与内瓣或中穹隆有关的问题，但鼻中隔瓣移植所需的软骨比扩展的伸展瓣移植要少得多，正确的缝合锚定对于移植物的整体稳定性和防止旋转至关重要。

3.3 直接尾隔延长移植物 Toriumi DM等描述了尾部伸展移植物在尾部间隔缺损的病例中的应用。在短鼻或小柱回缩的患者中，尾部伸展移植物可以减少尖端的旋转并改变鼻翼小柱的关系。

3.4 其他SEG移植物 有效地控制鼻尖的位置、旋转和形状是鼻整形术成功的关键。有研究报道，L形SEG可用于改善单侧唇裂鼻畸形的尖端对称性，鼻中隔整合移植物、改良直接型SEG可治疗单侧唇裂鼻畸形；可将下外侧软骨完全从其相邻结构中释放出来，并在没有张力的情况下沿尾部方向旋转，已释放的鼻翼软骨的外侧脚固定在SEG上，而传统的是将其固定在鼻翼软骨的穹隆上。由此可见，带有犁骨和筛骨垂直板以及软骨的软骨-骨复合物SEG使用软骨和骨复合物的夹心技术可产生令人满意的结果，并具有更强的鼻尖支撑，尤其适用于鼻尖较弱、需要理想鼻尖突出的亚洲人。利用整块榫卯连接肋软骨移植物作为SEG材料，在不同类型鼻畸形患者和鼻整形患者中获得了良好的美学效果。也有报道通过鼻中隔自动伸展固定SEG和STRUTS，可提供令人满意的尖端突出和旋转稳定性，且未出现鼻尖僵硬。

鼻尖塑性主要在鼻尖突出度与旋转度两个方面；鼻尖突出度是几个解剖学因素决定的：下外侧软骨的长度和强度、悬韧带、与上外侧软骨的纤维连接以及前中隔角。虽然柱状支柱移植物在维持尖端投射和统一尖端复合体方面显示出适度的疗效，但它们在增加尖端投射方面的作用却非常有限。相比之下，SEG可以更有效地改变鼻尖的投射、旋转和形状。SEG支持内侧脚和控制尖端形状依赖于尾端鼻中隔的稳定。值得注意的是，每种移植物都可能发生鼻尖僵硬，掌握移植物的特征及适用范畴是成功塑造鼻尖突出度、旋转和形状的关键。

4 SEG在亚洲人的应用

亚洲人目前普遍接受鼻延长术，鼻子伸展需要充分的软组织释放和足够的支撑软骨框架。普遍认为，亚洲人的鼻子在解剖学上与欧美人是不同的。亚洲人鼻尖具有较厚的小叶皮肤，丰富的皮下脂肪组织，较小的骨框架，较弱和较薄的下侧软骨，鼻尖比鼻翼软骨更依赖韧带和软组织支持，导致鼻尖的支撑和突出度均较差。在鼻尖支持中，鼻中隔最为重要。一个大而厚的鼻中隔可以为鼻尖提供足够的支撑，而亚洲人的鼻子中，鼻中隔较弱、较薄及较小；背侧和尾部边缘可能会缩回而不能为鼻尖提供足够的支撑。21世纪初，亚洲鼻尖的典型解剖结构使L型硅胶植入物在背部和鼻尖联合隆起中的使用得到了普及，但随着植入物的长期并发症、患者期望值的提高、开放入路的广泛使用以及使用自体软骨进行结构性移植概念的提出，使得L型硅胶植入物也逐渐被淘汰。这也进一步加速了鼻整形的发展。当前，缝合技术、尖端移植和皮下组织切除等保守的技术越来越被认可。此外，亚洲人中、内侧脚相对较弱，其最大的困难是克服鼻底薄弱是获得稳定鼻尖。大多数亚洲鼻整形术需要两种不同的维度增强：前后和头尾延长。当鼻尖延长时，鼻背的高度往往必须增加。查阅相关文献，目前已有大量文章报道了应用各种方法和支架搭建设计来克服亚洲人薄弱短小的鼻中隔软骨，并取得良好效果。因此，SEG是一种非常合适的方法来延伸和保持亚洲人鼻部的厚皮，它提供了框架的直接延伸，同时保持了强有力的支撑。在亚洲鼻整形术中，SEG提供了更大的鼻尖突出度，鼻背高度需要根据增加的鼻尖高度进行调整。因此，亚洲人SEG置入后需要更高的背部隆起度才能获得更和谐的鼻部轮廓。目前在亚洲鼻部整形术中，SEG和假体的联合使用患者术后效果更佳，满意度更高。

5 SEG相关并发症

SEG相关并发症包括鼻尖僵硬、鼻尖偏斜和感染等。其中鼻尖僵硬和鼻尖突出度减少是最常见的并发症，在鼻中隔偏曲的情况下要警惕上述并发症的发生，因为SEG可能会进一步加重这些偏斜。在这些情况下，鼻中隔可以固定在前鼻棘上，再加上额外的软骨强化，如软骨板移植或双侧SEG。当收获过多的软骨时，由于鼻尖的阻力，可能会发生鼻中隔偏曲，鼻中隔中心变得弯曲；这可以通过保留至少10 mm的背部和尾端鼻中隔来预防。一般来说，使用SEG延长鼻部会产生良好的效果。然而，对于下巴后缩的患者，使用SEG矫正鼻尖可能会导致鼻背部过长，与整个脸部不协调。为了预防上述并发症，需要仔细评估鼻尖皮肤的张力，且皮肤和黏膜必须充分分离，不能过度伸展，软组织三角区需要适当缝合，以防止感染和移植物挤压。在这些情况下，首选自体移植可最大限度地减少感染发生。

6 展望

SEG已广泛成为矫正短鼻和医源性挛缩鼻的首选方式，特别是在亚洲鼻整形术中；它在控制鼻尖突出度、形状和旋转方面效果较好，适用于需要在鼻中隔尖端支撑力差的情况下大幅度增加鼻尖突出度的患者。其在提供鼻尖支撑方面有确切效果，但也存在一些缺陷及相应并发症。虽然目前已有许多新的支架搭建、缝合固定与多种方式联合技术被引入来克服这些缺点，以便通过逐个案例适当地应用技术来获得更好的结果。但是，这些问题还没有完全解决，临床还需要进一步探索和研究，未来也期望有更多新材料及创新型SEG搭建或固定方式应用于临床。