不同比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于下肢骨折术后病人的效果比较

占华,江芳芳,舒瑞琴（.江西省都昌县中医院,江西 九江 33600;.江西省都昌县人民医院,江西 九江 33600）

近年来，临床中下肢骨折病人不断增多，且病人对于治疗效果的期望也不断增高，越来越多的病人选择外科手术治疗，因此需要采取一种安全有效的麻醉方法以阻断痛觉传导，减少手术刺激[1-2]。蛛网膜下腔阻滞作为下肢骨折术中常用麻醉方案，可保障下肢骨折手术的顺利进行。罗哌卡因（Rop）为蛛网膜下腔阻滞常用麻醉药物，具有起效快、作用久及毒性低等优点，Rop低浓度时运动、感觉神经阻滞分离明显[3-4]。罗哌卡因在临床使用中有轻比重、等比重等药物配制方法，但目前对Rop的确切比重尚未形成统一标准。鉴于此，本研究将比较不同比重Rop蛛网膜下腔阻滞用于下肢骨折术后病人的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年10月-2021年9月于都昌县中医院与江西省都昌县人民医院治疗的86例下肢骨折术后病人，按随机数字表法将其分为轻比重组、等比重组，各43例。本研究获得医学伦理委员会批准。轻比重组共43例；年龄20-80岁，平均年龄（56.82±5.08）岁；体质量指数（BMI）18-29.5kg/m2，平均BMI（24.09±1.13）kg/m2；手术类型：髋关节手术术后、踝关节手术术后、胫腓骨骨折术后。等比重组43例；年龄20-78岁，平均年龄（57.29±5.14）岁；BMI 18-28kg/m2，平均BMI（23.97±1.15）kg/m2；手术类型：髋关节手术术后、踝关节手术术后、胫腓骨骨折手术术后。两组一般资料相比，无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 入选标准（1）纳入标准：①病人签署知情同意书；②病人均经影像学检查确诊；③ASA分级：Ⅰ-Ⅱ级；④术前认知功能正常，行为无异常；⑤生命体征稳定，能够耐受手术治疗。（2）排除标准：①对Rop过敏；②合并恶性肿瘤或心血管疾病；③合并循环或呼吸系统疾病；④免疫功能障碍或凝血功能障碍；⑤肝、肾功能不全。

1.3 方法 入室后开放静脉通路，常规监测呼吸、HR及MAP等生命体征。两组均取患侧朝上侧卧麻醉体位，穿刺点取于腰椎L3-4间隙，采用15G针头刺破皮肤与韧带，随后将蛛网膜穿刺针从针孔刺入，确保针刺入位置在脊柱正中矢状线上，穿刺过黄韧带时有“落空感”表明进入硬膜外间隙，继续刺破蛛网膜，针芯退出，脑脊液流出。轻比重组采用0.75%的Rop2ml+灭菌用水1ml混合液共3ml注入；等比重组采用1.5ml、0.75%的Rop+0.5ml脑脊液共2ml注入；两组均以0.5ml/s匀速推注，控制麻醉平面在T10以下。

1.4 评价指标 ①血流动力学指标：采用多功能监护仪（MX550型，飞利浦公司提供）测定两组麻醉前（T0）、麻醉后30min（T1）、术后5min（T2）时HR、MAP水平。②麻醉效果：记录两组运动阻滞起效时间、感觉阻滞起效时间。③认知功能：术前、术后24h采用谵妄量表（CAM）评估，包括记忆减退、意识障碍、细微混乱等11个条目，各条目评分1-4分，评分越高则认知功能越差。④不良反应：恶心/呕吐、寒战及低血压。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件分析数据，计数资料以百分数和例数表示，用χ2检验；计量资料用“”表示，用t检验；重复测量采用方差分析，以P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 HR、MAP水平 T0时两组HR、MAP比较，无统计学差异（P＞0.05）；T1、T2时等比重组HR低于轻比重组，MAP高于轻比重组，有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组HR、MAP水平比较()

表1 两组HR、MAP水平比较()

注：与同组T0时相比，aP＜0.05。

2.2 运动、感觉阻滞起效时间 两组运动、感觉阻滞起效时间比较，无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组运动、感觉阻滞起效时间比较(,min)

表2 两组运动、感觉阻滞起效时间比较(,min)

2.3 CAM评分 术前、术后两组CAM评分比较，无统计学差异（P＞0.05）；术后两组CAM评分均高于术前，有统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组CAM评分比较(,分)

表3 两组CAM评分比较(,分)

注：与同组术前比较，aP＜0.05。

2.4 不良反应 两组不良反应比较，无统计学差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

用于下肢骨折手术中的麻醉方法很多，主要包括全麻与椎管内阻滞，全麻作为骨科手术常用的麻醉方式，有利于麻醉及通气管理，但对血流动力学影响较大，应激反应明显，会增加病人心肌耗氧量，加重心血管负担，术后并发症较多[5-6]。蛛网膜下腔阻滞等椎管内麻醉镇痛起效快、效果良好，患者血流动力学较为稳定，可减轻应激反应，而且病人手术时间短，蛛网膜下腔阻滞就能满足手术要求[7]。不必打腰硬联合麻醉，而且针细，病人术后头痛少，腰背痛少。

Rop属于酰胺类局部麻醉药，在美国1996年时开始用于临床，在1999年引入我国。Rop注入蛛网膜下腔后，对心血管影响小，且起效快、弥散度好，使用小剂量、低浓度的Rop，感觉-运动分离现象明显[8-9]。但经临床实践发现，Rop的使用仍会对病人血流动力学造成一定影响，且Rop的比重对麻醉效果及安全性影响较大，故需要谨慎选择药物配比[10-11]。轻比重的Rop注入蛛网膜下腔后，药液会上升，扩散速度较快，可通过调整体位使麻醉液向目标方向移动，阻滞效果良好[12]。等比重的Rop注入后药物停留在注药点附近，药液无法良好扩散，但可充分作用于患侧神经，以达到麻醉效果[13]。本次研究结果显示，T1、T2时等比重组HR低于轻比重组，MAP高于轻比重组；两组运动、感觉阻滞起效时间、术前、术后CAM评分及不良反应比较相近。提示等比重或轻比重的Rop用于下肢骨折手术中麻醉起效时间相当，但与轻比重Rop相比，等比重Rop更有利于稳定病人血流动力学，且并未加重对患者认知功能的影响，未增加不良反应发生率，临床应用安全、可靠。分析原因可能为与轻比重的Rop相比，等比重的Rop注入后弥散速度慢，有利于对麻醉平面进行控制，维持心血管中枢代偿功能的稳定，减轻对病人血流动力学的影响[14-15]。

综上所述，等比重Rop蛛网膜下腔阻滞能够满足下肢骨折手术需求，起效快速，有利于稳定下肢骨折病人血流动力学，并未加重对病人认知功能的影响，且不良反应少。