维持性血液透析患者动静脉内瘘栓塞的相关危险因素及其干预措施分析

黄丽芸,吴娇华,王璐,梁秀娟（广东医科大学附属医院,广东 湛江 524000）

血液透析是临床常用的治疗手段，能够延长终末期肾脏病患者生存时间，提高生存质量，而良好的血管通路是展开透析治疗的前提[1]。目前，透析治疗常用的血管通路包括人造血管、中心静脉导管、自体动静脉内瘘等，动静脉内瘘凭借使用时间长、不良事件少等优势成为最常用的血管通路[2]。良好的血管通路是保证透析效率的基础，对患者治疗效果、生存质量均有直接影响[3-4]。但随着动静脉瘘使用时间的延长易发生栓塞情况，使其功能受损，降低透析充分性，影响患者治疗效果。因此，深入分析动静脉瘘栓塞的危险因素，并制定干预措施，对延长动静脉瘘使用时间有重要意义[5]。鉴于此，本研究进一步探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘栓塞的相关危险因素及其干预措施。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月-2020年12月于广东医科大学附属医院血透中心174例进行维持性血液透析患者的临床资料，其中男93例，女81例；年龄25-76岁，平均年龄（51.29±3.76）岁；透析时间0.5-9年，平均透析时间（4.31±0.76）年；原发疾病：73例慢性肾小球肾炎，39例高血压肾病，47例糖尿病肾病，11例多囊肾，4例梗阻性肾病。纳入标准：①透析时间≥6个月；②意识清晰能够配合相关研究；③临床资料完整。排除标准：①合并全身感染；②近期有脑血管意外发生；③伴有贫血、心力衰竭等并发症；④由压迫导致的栓塞。

1.2 方法 入选者均进行血液透析治疗，透析机为德国费森4008S（生产厂家：Fresenius，批准文号：20173106253），穿刺时选择16G或17G一次性穿刺针，透析液为碳酸氢盐，以500ml/min流速进行透析，2-3次/周，4h/次，控制200-300ml/min血流量，并进行抗凝，可使用普通肝素或低分子肝素。对患者随访6个月，记录动静脉内瘘栓塞发生情况，判断标准：进行彩超检查发现有血栓形成；动静脉内瘘震颤与杂音消失；血流量低于180ml/min。将174例患者分为栓塞组（n=13）与非栓塞组（n=161），统计两组临床资料，包括性别、年龄、透析时间、合并糖尿病、心脑血管疾病、内瘘流量、再循环率、钙磷乘积、左卡尼汀使用情况。分析维持性血液透析患者动静脉内瘘栓塞的危险因素。

1.3 统计学分析 采用SPSS22.0统计分析软件处理数据，计数资料以%表示，采用χ2检验；多因素使用Logistic回归分析；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 栓塞发生情况 随访6个月，174例维持性血液透析患者中发生13例动静脉瘘栓塞，发生率为7.47%。

2.2 单因素 栓塞组合并糖尿病、内瘘流量≤500ml/min、再循环率＞5%、钙磷乘积＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀占比均高于非栓塞组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、年龄、透析时间、心脑血管疾病等对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 血液透析患者动静脉内瘘栓塞的单因素分析[n(%)]

2.3 多因素 将单因素分析有统计学意义的因素纳入自变量，将动静脉内瘘栓塞情况作为因变量（赋值表见表2），Logistic回归分析：合并糖尿病、内瘘流量≤500ml/min、再循环率＞5%、钙磷乘积＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀是血液透析患者动静脉内瘘栓塞的独立危险因素（P＜0.05且OR≥1）。见表3。

表2 血液透析患者动静脉内瘘栓塞的相关影响因素变量赋值情况

表3 血液透析患者动静脉内瘘栓塞的多因素分析

3 讨论

动静脉内瘘是血液透析治疗安全有效的血管通路，具有方便快捷、创伤小、并发症少、可长时间使用等优点，应用效果备受临床认可[6]。但经广泛应用发现，动静脉内瘘长时间使用会增加栓塞发生风险，栓塞可发生于各个时期，栓塞的发生会对内瘘使用时间造成影响，降低透析充分性[7]。深入分析影响动静脉瘘栓塞发生的危险因素，并针对危险因素制定干预措施，对控制栓塞发生有重要意义[8-9]。

动静脉内瘘栓塞发生因素复杂多样，本次研究通过回顾性分析深入了解动静脉瘘栓塞发生情况及相关危险因素。结果显示，随访6个月，174例维持性血液透析患者中发生13例动静脉瘘栓塞，发生率为7.47%；栓塞组合并糖尿病、内瘘流量≤500ml/min、再循环率＞5%、钙磷乘积＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀占比均高于非栓塞组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、年龄、透析时间、心脑血管疾病等对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；Logistic回归分析：合并糖尿病、内瘘流量≤500ml/min、再循环率＞5%、钙磷乘积＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀是血液透析患者动静脉内瘘栓塞的独立危险因素（P＜0.05且OR≥1）。表明维持性血液透析患者易发生动静脉瘘栓塞，合并糖尿病、内瘘流量≤500ml/min、再循环率＞5%、钙磷乘积＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀是其危险因素，临床需予以高度重视。分析其原因为：①糖尿病患者血糖水平长期处于异常状态，将增加动脉粥样硬化形成风险，血管条件相对较差，加之糖尿病患者常伴有内分泌紊乱，易损伤血管内膜，使其异常增生，从而对内瘘造成损伤，增加栓塞风险[10]。②内瘘流量不足时会损伤血管内壁，刺激内皮细胞，使凝血机制激活，管壁附着大量小血栓，形成内瘘血栓，导致血管闭塞，从而引发血管栓塞。再循环率增高表示内瘘口动脉供血不足，降低透析充分性，促进内瘘闭塞[11]。③透析时间越长，患者越易出现钙磷代谢紊乱，钙磷乘积异常升高会促使转移性钙化的出现，对内瘘栓塞的形成有推动作用。④左卡尼汀具有较好的抗氧化作用，能够对静脉内瘘进行保护，延长内瘘使用时间，未使用左卡尼汀患者内瘘栓塞发生风险更高[12]。

针对上述危险因素，临床可制定以下干预措施：①进行健康宣教，让患者正确认识动静脉内瘘发生原因、应对措施，并教会患者自查方法，用手触摸内瘘血管若存在明显痛感且无震颤时，提示可能发生栓塞，应及时告知医护人员，展开相应治疗[13]。②对护理人员的穿刺技术、管理能力加强培训，并密切监测患者内瘘流量、再循环率等指标变化，一旦出现异常需立即进行干预[14]。③指导患者合理用药，规律性使用左卡尼汀，嘱咐患者合理饮食、养成良好的生活作息习惯[15]。

综上所述，糖尿病、内瘘流量≤500ml/min、再循环率＞5%、钙磷乘积＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀是导致血液透析患者动静脉瘘栓塞发生的独立危险因素，临床需对患者进行护理干预，以降低栓塞的发生。