圈套器牵引辅助ESD治疗胃间质瘤的临床研究

杨发俊,程卫杰,陈伟生,袁楚明（广东省揭阳市人民医院,广东 揭阳 522021）

胃间质瘤是一种具有多向分化潜能的原始间质干细胞及潜在恶性生物学行为的肿瘤，胃肠道间质瘤的发病率约1/10万-2/10万，发病位置以胃底贲门部最为常见[1]。目前，内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）被认为是一种比胃切除术微创的治疗早期胃癌的方法，无论肿瘤的大小和位置如何，ESD都可以实现整块边缘阴性切除。然而，ESD操作过程中极易受到病灶大小以及位置等因素的影响，导致视野范围受限[2]。目前，为了保证手术中视野的清晰度，圈套器牵引逐渐应用到ESD中，而且内圈套器牵引过程中可以转换方向[3]。本研究选取了22例胃间质瘤患者，从而探究圈套器牵引辅助ESD治疗胃间质瘤的临床效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年2月-2022年2月于我院治疗的胃间质瘤患者22例，其中男性患者10例，女性患者12例，平均年龄为（61.39±9.03）岁。纳入标准：所有患者均符合胃间质瘤诊断标准；肿瘤直径均低于3cm；患者临床资料完整准确，且无禁忌证和其他身体疾病；所有研究对象均已签署知情同意书。排除标准：肿瘤直径大于3cm；患有严重的心脑血管疾病；凝血功能障碍者；肿瘤发生转移者；不能配合完成本次试验者。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 试验分组 将上述22例胃间质瘤患者随机分为试验组（n=11）和对照组（n=11）两组，其中对照组患者采取传统ESD治疗，试验组患者则通过圈套器牵引辅助ESD治疗。

1.2.2 ESD治疗 术前使用超声内镜或UM-S30-25R导管超声探头检测肿瘤的来源层、大小（最大直径）、形状（圆形、椭圆形、不规则）、内部回声、浸润边界、范围和深度。通过腹部计算机断层扫描评估肿瘤的位置、生长方式（腔内/腔外）、侧面生长或远处转移的可能性。无手术禁忌证的患者均进行全身麻醉，术中监测生命体征及血氧饱和度。在内镜下直接识别病灶后，用Dual刀在病灶周围做标记点，用注射针提起上覆黏膜，然后在标记点周围用Dual刀切开黏膜并逐层剥离出瘤体。待病灶切除后，术中出血用热活检钳或氩气等离子体凝固。所有ESD均在二氧化碳吹入的情况下进行。测量所得标本，然后在30分钟内用10%福尔马林固定进行组织病理学评估。

1.2.3 圈套器牵引辅助ESD治疗 ESD的具体操作同1.2.2。其中当剥离黏膜层的过程中存在视野暴露困难时，就可以通过圈套器对其进行牵引，在镜身外推送圈套器，将圈套器挂在组织夹两臂中间，缩小圈套器，在直视下将圈套器进镜，在病变黏膜层固定圈套器。操作者通过推拉外圈套器套管，对牵引方向进行转换，暴露手术视野，对肿瘤组织进行剥离[4]。

1.3 观测指标

1.3.1 手术情况 统计两组患者手术所需时间、术中出血量以及病灶完整切除率。

1.3.2 术后并发症 统计两组患者术后并发症发生率，包括术后发热、迟发性出血和迟发性穿孔。

1.3.3 术后病理情况 根据组织病理学结果，评估两组患者术后病理情况，危险度分为极低危、低危、中危和高危。

1.4 统计学方法 本研究中数据全部采用SPSS20.0统计分析软件进行处理；计量资料采用“均数±标准差”（）表示，组间比较采用单因素方差分析或者重复测量的方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2分析；P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 试验组患者手术所需时间和术中出血量均显著低于对照组；且试验组患者病灶完整切除率为100.00%，而对照组仅为81.82%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较(,n)

表1 两组患者手术情况比较(,n)

2.2 术后并发症 试验组患者术后并发症总发生率为9.09%，而对照组则为36.36%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症比较[n(%)]

2.3 术后病理情况 两组患者术后病理情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后病理情况比较[n(%)]

3 讨论

胃间质瘤作为最常见的一种胃部肿瘤，其表现通常具有隐匿性。该病单独出现时通常无症状。但当合并急性胃炎、胃十二指肠溃疡，或肿瘤较大并出现浅表溃疡时，可出现腹痛、腹胀、贫血、黑便等症状。位于胃底的胃间质瘤约占60%，多发于中老年，无性别差异。所有胃间质瘤均有恶性潜能，即使是较小的间质瘤也有转移和复发的风险，而胃间质瘤的恶性程度随着肿瘤直径的增大而增大，因此完全切除至关重要[5]。由于手术切除创面大，并发症发生率高，术后恢复时间长，住院费用高，患者生活质量较差，患者更倾向于内镜下微创切除，内镜切除是治疗胃间质瘤的首选，特别是ESD技术。

ESD最初是作为内镜下切除浅表胃癌的一种策略，逐渐被证实是切除胃间质瘤的一种可行且安全的治疗方法。该方法具有整块切除率高、效率高、不良事件相对较低的特点。大量研究证实，ESD切除小胃间质瘤是一种有效的方法，恢复快，预后好。然而，胃间质瘤的完整整块切除仍然是目前面临的一个巨大的挑战。此外，狭窄的操作空间可能导致内镜显示不良，从而使ESD在技术上具有挑战性。关于ESD治疗胃间质瘤的安全性、有效性和远期结果仍存在争议。因此，笔者开展了这项研究以评价ESD治疗胃间质瘤的安全性和有效性。良好手术视野是确保内镜黏膜下剥离术治疗黏膜层肿瘤病灶安全的首要前提，可以降低术中出血等并发症发生风险，牵引技术可为手术提供良好视野，可使医生对病灶进行安全剥离与切割[6]。

圈套器牵引技术应用到的组织夹能够在活检钳通道中进行开闭，同时还能在直视条件下将其送入到人体中，大大提高了操作安全性，降低了对胃部黏膜的损伤程度。本研究结果表明，试验组患者手术所需时间和术中出血量均显著低于对照组；且试验组患者病灶完整切除率和术后并发症总发生率分别为100.00%和9.09%，而对照组病灶完整切除率和术后并发症总发生率分别为81.82%和36.36%，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，两组患者术后病理情况比较，差异无统计学差异。同样有研究表明[7]，在治疗胃间质瘤时，术后并发症迟发性穿孔是ESD的主要并发症，临床调查显示，ESD迟发性穿孔的发生率为0%-20%，本研究中两组患者出现迟发性穿孔率比较，差异有显著意义，穿孔主要发生在深部MP层肿瘤，其中一种可能的解释是，源于较深MP层的巨大肿瘤通常与浆液层紧密粘附，并突出到腹腔。大约有28.0%的病例均为操作过程中引发的人工穿孔，因此需要完整切除肿瘤体，无法保持胃壁的完整性。首先，圈套器牵引辅助ESD治疗胃间质瘤能够大大降低穿孔的发生率，且患者能够在治疗后短时间内愈合，无后遗症[8]。并且，在本研究中，试验组患者术中出血量少，病灶完整切除率高，这是因为试验组切除范围合适，尽可能保留正常的胃结构。这对胃功能几乎没有影响，而且患者可以有更好的生活质量，这也是圈套器牵引辅助ESD手术的重要优势。其次，圈套器牵引辅助ESD在定位肿瘤上更准确。ESD技术有时很难在没有圈套器牵引辅助下准确定位肿瘤，这可能会导致切除更多正常胃组织，特别是对于突出于胃腔的肿瘤，ESD技术更难将肿瘤与正常胃组织区分开来，也增加了术后胃功能障碍的可能性。

综上所述，圈套器牵引辅助ESD治疗胃间质瘤的临床效果显著，可显著提高病灶完整切除率，降低并发症发生率，值得临床推广使用。总之，圈套器牵引辅助ESD是一种安全有效的切除胃间质瘤的方法。此外，技术熟练程度和肿瘤位置的强弱影响整体切除率和不良事件的发生。内镜下的谨慎操作和对不良事件的及时反应对患者的预后有很大的帮助。对于形状不规则的肿瘤和MP层深部的肿瘤，圈套器牵引辅助ESD是可行的。