调节束起源室性心律失常的研究进展

时向民 李健 李世兴 张闯

(解放军总医院心血管病医学部，北京 100048)

调节束(moderator band，MB)是右心室内的重要结构，连接右心室间隔部和右心室游离壁的前乳头肌，右束支及浦肯野纤维走行其中，目前发现它是心律失常的重要起源部位，

特别是浦肯野纤维介导的频发室性期前收缩及短联律间期室性期前收缩诱发的多形性室性心动过速(室速)，后者可演变为心室颤动(室颤)，可能是特发性室颤的原因[1]，室性期前收缩消融后可有效预防室颤。目前认为纤维化、离子通道改变、受到牵拉可能是MB介导心律失常的主要原因。现就MB相关心律失常的研究进展做一综述。

1 MB的解剖

在人类和其他灵长类动物都存在右心室MB，它是右心室的腔内结构，从右心室流入道低位前间隔延伸至右心室游离壁前乳头肌基底部的条索状肌束，属于间隔边缘肌小梁的一部分，为连接三尖瓣环的前乳头肌提供支撑[2]，它主要用于调节张力，防止右心室过度扩张，因而得名MB。此外右束支及浦肯野纤维走行其中，将电激动迅速传导到右心室游离壁，MB断裂可导致远端右束支传导阻滞。MB的形态个体间差别较大，从最常见的粗短型到窄长型，在右心室内的长度个体间变异也较大，MB的血供来源于左冠状动脉的前室间支与右冠状动脉在前乳头肌水平的吻合，在左右冠状动脉之间形成重要的侧支循环。Lee等[3]研究发现MB呈不同形状，其中以细长柱形(41.7%)和宽平柱形(38.9%)最多见(图1)，圆柱形(19.4%)比例最低，有91.7%的MB为单根肌束起源，起源点从室上嵴到右心室心尖，大部分起源于中部间隔(69.4%)，其次为上1/3间隔(13.9%)和下1/3间隔(11.1%)。

注:APM,前乳头肌。MB呈宽平柱形,远端有多条肌束插入到前乳头肌根部。

2 MB起源室性心律失常的机制

MB由绝缘的浦肯野纤维外面包绕心肌、胶原及脂肪组织组成(图2)，心肌组织与浦肯野纤维的比例可能是MB致心律失常的主要机制之一[4]。MB起源的室性心律失常之前可标测到浦肯野电位(Purkinje potential，PP)，其机制可能与自律性的增高、触发性活动及折返有关[5]。消除PP是成功抑制心律失常的标志，室性期前收缩的机制主要是触发性活动，与内向及外向钙电流不平衡导致的后除极有关。瞬间外向钾电流(transient outward potassium current，Ito)引起的浦肯野纤维早后除极也是心律失常的重要机制，一个关于荷兰家族性特发性室颤的研究[6]发现DPP6基因过度表达，导致浦肯野纤维Ito较心室肌明显增强，在二者之间产生强力的复极梯度，诱发2相折返。来自于细小的浦肯野纤维的后除极如何扩布到周围较大的心肌细胞一直是争论的话题，Xie等[7]的计算机模型证实纤维化以及内向整流钾电流和L型钙电流下调使后除极引发触发活动的阈值降低，可能是有些患者出现浦肯野纤维触发心律失常的原因。MB内浦肯野纤维不应期短于周围心肌，可在右心室游离壁与室间隔之间形成大折返环，Sadek等[8]报道1例患者反复单形性室速触发植入型心律转复除颤器放电，在MB与游离壁交接处消融后室速消失。MB连接间隔和游离壁，受到牵拉也是致心律失常的重要原因，左侧卧位较右侧卧位更易诱发，MB起源心律失常可能与此有关。机械刺激可使心室肌产生除极、不应期延长及触发活动。Mahaim纤维房室束远端插入MB远端的浦肯野纤维，使其成为折返环的一部分，但消融靶点通常位于三尖瓣环的房室束。MB与间隔和游离壁插入点心肌排列紊乱，以及插入部位含有胆碱酯酶丰富的神经纤维都可能是促发心律失常的原因。

注:AO,主动脉;RA,右心房;RV,右心室。图A为MB走行,连接右心室间隔与前乳头肌,右束支及其分支(紫色)分布其中;图B和图C显示MB由外面的纤维鞘包绕心肌和浦肯野纤维(蓝色箭头)组成。

3 MB起源室性心律失常的电生理特点

MB起源室性期前收缩表现为左束支传导阻滞伴有额面电轴指向左上，Ⅰ导联和aVL导联QRS波群为正向。Sadek等[8]研究显示室性期前收缩QRS波群较窄[(152.8±15.2)ms]，V1～V4导联QRS波群下降支较陡，胸前导联伴有类本位曲折时间<100 ms，且R/S移行晚于窦性心律，通常在V4导联之后(图3)。室性期前收缩通常在MB与心肌的插入点传出，主要在间隔和前乳头肌，因而同一患者的室性期前收缩可能出现不同胸前导联移行及额面电轴。Jiang等[9]发现MB与前乳头肌交接处室性期前收缩QRS波群窄[(143.1±11.1)ms]，类本位曲折时间短，<60 ms[(51.1±3.7)ms]，胸前导联移行大于V5，下壁导联下降支均可见切迹，而起源于前乳头肌体部的室性期前收缩无切迹，切迹形成可能与激动沿MB向间隔侧传导有关，但最早激动点提前体表QRS波群的程度较小，提示肌束深部起源，局部可见PP，消融可有效消除室性期前收缩，但可能会导致右束支传导阻滞。MB起源的室速需与室上性心动过速右侧旁路前传(尤其是Mahaim房室束)、室上性心动过速伴差异性传导、结室束纤维前传室上性心动过速进行鉴别。

注:MB起源室性期前收缩,胸前导联呈左束支传导阻滞型,R/S移行位于V5导联,额面电轴指向左上,Ⅰ、aVL导联QRS波群为R波。

MB相关的心律失常可从单纯的室性期前收缩到持续性室速，并演变为特发性室颤及电风暴，部分患者以突发室颤导致心脏骤停为首发症状，发病平均年龄约45岁(27～61岁)，多为男性，无器质性心脏病，室颤由联律间期较短(<400 ms)的室性期前收缩触发，发作前室性期前收缩多为二联律(图4)，有时心动过缓及长间歇会促发[8]。持续性室速在低血压及低氧情况下易演变为室颤。Douglas等[10]报道1例67岁既往无器质性心脏病男性患者因近似晕厥入院，心电图显示宽QRS波群心动过速，呈左束支传导阻滞型，R/S移行大于V5导联，额面电轴指向左上，对多种抗心律失常药无效，因血流动力学不稳定，于体外膜氧合器支持和心腔内超声心动图(intracardiac echocardiography，ICE)指导下在MB与心肌插入点消融后室速消失。

注:MB起源室性期前收缩联律间期短,室颤诱发前呈现二联律。

4 MB起源室性心律失常的药物治疗

长间歇依赖的MB起源室性心律失常，可通过心房起搏有效抑制，异丙肾上腺素可抑制早复极综合征导致的电风暴，如传统抗心律失常药利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因酰胺无效时，可考虑用于MB相关电风暴。Viskin等[11]发现冠心病患者短联律间期室性期前收缩诱发的多形性室速与MB起源室性心律失常具有相似的特点，即室性期前收缩患者QRS波群较窄，提示为希浦氏系统起源，联律间期短提示发病机制为2相折返，Ito在其中发挥重要作用，Ito在浦肯野纤维密度较高，是复极1相的主要电流，可与周围心肌形成电位差促发2相折返。已证实具有Ito阻断作用的奎尼丁可抑制冠心病患者短联律间期室性期前收缩诱发的心律失常，因而也被称为奎尼丁反应性多形性室速。由于源自MB的室性心律失常起源于其中的浦肯野纤维，心电图特点类似于冠心病的多形性室速，因而奎尼丁具有潜在的治疗效果。有报道具有Ito阻断作用的奎尼丁、双异丙比胺可抑制特发性室颤，Viskin等[12]研究证实大剂量奎尼丁(1 200～2 000 mg/d)可抑制冠心病患者短联律间期室性期前收缩诱发的多形性室速及室颤。因而常规药物无效时，奎尼丁可应用于MB相关室性期前收缩诱发的室颤，但大剂量奎尼丁会产生明显副作用，包括延长QT间期导致尖端扭转型室速，且在很多国家尚未上市，在一定程度上限制了其临床应用。

5 MB起源室性心律失常的射频导管消融治疗

Haïssaguerre等[13]对9例根据心电图形态考虑为MB起源的特发性室颤患者，在右心室前壁PP处消融成功，其中大部分特发性室颤被有效抑制，避免了植入型心律转复除颤器的植入。Sadek等[8]采用ICE指导消融10例起源于MB的室性期前收缩患者，其中7例伴有特发性室颤，靶点是MB在室间隔及游离壁插入点的PP，有9例患者在随后21个月的随访期内未再出现心律失常。上述研究提示射频导管消融可有效抑制MB起源的浦肯野纤维介导的特发性室颤。消融MB起源心律失常尽量在三维电解剖标测联合超声影像(如ICE)的条件下进行[14]，也可在经胸超声心动图清晰显示MB定位的情况下消融，标测室性期前收缩最早激动点，前方的PP提前QRS波群30～100 ms为最佳靶点，消融时可诱发反复室性期前收缩，甚至触发室颤。由于受周围心肌的影响，消融能量有时难以到达MB，需延长消融时间及范围。

由于MB为心腔内结构，消融导管与其贴靠的不稳定性增加了消融的难度，手术时镇静药物可抑制浦肯野纤维相关心律失常，Nakamura等[15]发现全身麻醉与清醒麻醉相比，可标测的室性期前收缩由93%降至63%。不同形态MB有不同的室性期前收缩出口，需沿MB走行标测，从右心室侧壁、右心室前乳头肌直至室间隔。消融MB最早的PP可抑制所有形态室性期前收缩，证实单一起源点伴有不同出口。Ho等[16]对1例MB室性期前收缩触发室颤的患者采用Pentaray电极进行标测，通过在右心室间隔至游离壁的高密度标测，能迅速发现消融靶点，该靶点在窦性心律及室速时均可标测到PP(图5)。

注:左图为Pentaray电极在MB进行标测,右图在窦性心律和室速QRS波群前,消融电极在靶点处均可标测到PP。

由于消融导管与MB接触不稳定，因而单次手术成功率偏低，尤其是在无ICE指导情况下。ICE可清晰地显示MB及其相关的乳头肌，并能证实导管与MB贴靠的稳定性，消融后阻抗下降10 Ω，提示组织接触良好，采用具有方向指示的压力感应消融导管，应用高能量消融，可提高手术成功率。Chinitz等[17]对1例多次导管消融失败以及MB相关室性期前收缩诱发室颤的患者采用冷冻消融成功。冷冻消融有利于稳定贴靠，并可沿MB造成更大范围的损伤。

MB起源室性心律失常的远期预后尚无研究报道，MB相关的特发性室颤在射频导管消融成功后是否还需植入植入型心律转复除颤器预防猝死以及改善远期预后，还有待进一步研究，但对患者的持续随访仍是临床的重点。