艾司氯胺酮对乳腺癌病人的术后镇痛、炎症因子及早期情绪的影响

李 菊，刘明红，石 军，孙 杰

乳腺癌是女性病人中最常见的肿瘤，乳腺癌改良根治术是乳腺癌目前最主要的治疗方法[1]。手术创伤、术后疼痛及女性术后形体的变化对病人的术后快速康复及心理健康产生较大的影响[2]。临床上常用阿片类药物进行术后镇痛，若用药过量，会产生一系列不良反应；若用药不足，则镇痛效果不理想，无法完全抑制术后的应激刺激，导致不良情绪的产生，影响术后快速康复。艾司氯胺酮是一种分离麻醉药，新型抗抑郁药物，可迅速消除病人的抑郁状态，减轻疼痛。因此，本研究采用艾司氯胺酮复合阿片类药物进行术后镇痛，观察乳腺癌改良根治术后的病人的镇痛效果、炎症因子水平变化及早期情绪的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1-12月我院收治的90例行乳腺癌根治术的病人，随机数字表法将病人分为观察组和对照组，各45例。观察组病人年龄34～67岁；体质量指数(body mass index，BMI)23～25 kg/m2；美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ级24例，Ⅱ级21例；术侧：左侧26例，右侧19例。对照组病人年龄35～67岁；BMI 22～25 kg/m2；ASA分级Ⅰ级22例，Ⅱ级23例；术侧：左侧24例，右侧21例。2组病人一般资料均有可比性。本研究已获我院伦理会批准，所有病人均知情并签署同意书。纳入标准：(1)女性，经确诊为单侧乳腺癌；(2)行乳腺癌根治术；(3)无肝肾功能不全，无严重心脑血管疾病；(4)无抑郁、焦虑等精神疾患。排除标准：(1)过敏史；(2)精神疾病；(3)合并严重系统疾病；(4)手术时间>3 h或术中出血量>200 mL。

1.2 麻醉方法 病人术前按计划禁食禁饮，入室后均取仰卧位，建立一侧肢体静脉通路，静脉输注乳酸林格氏液5 ml·kg-1·h-1，监测心率、无创血压、心电图、血氧饱和度，脑电双频指数监测麻醉深度。2组病人均采用喉罩全身麻醉。麻醉诱导：丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵 0.15～0.20 mg/kg，喉罩置入后机械通气；麻醉维持：丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，术中麻醉深度维持在45～55。根据出血情况及时调整输液速度，维持生命体征平稳。待病人苏醒，拔出喉罩后，经静脉病人自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，观察组舒芬太尼2 μg/kg+艾司氯胺酮0.5 mg/kg[3]+阿扎司琼20 mg+0.9%氯化钠溶液配至100 mL，对照组舒芬太尼2 μg/kg+阿扎司琼20 mg+0.9%氯化钠溶液配至100 mL，2组镇痛泵背景剂量2 mL/h，单次按压2 毫升/次，锁定时间20 min，首次剂量2 mL。给予首剂2 mL作为镇痛衔接，接静脉镇痛泵，持续输注48 h。术后当病人按压镇痛泵两次后视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分>4分时，采取补救镇痛措施，舒芬太尼2 μg静脉推注。

1.3 观察指标 (1)术后疼痛程度评估。采用VAS记录病人T1(术后6 h)、T2(术后24 h)、T3(术后48 h)疼痛得分，总计10分，分值越高，说明疼痛越严重。(2)机体炎症反应评估。分别于T0(术前24 h)、T1、T2时间点采取2组病人空腹上肢静脉血，采用ELISA测定血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。(3)术后睡眠、焦虑及抑郁情况评估。采用阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale，AIS)评估T0、T2、T3睡眠情况，AIS总分0～24分，<4分说明无睡眠障碍，4～6分说明有睡眠障碍，>6分说明失眠[4]。采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评估T0、T2、T3的焦虑状态，SAS采用4级评分，共计20个条目，总分80分，<50分者为正常，50～59分轻度焦虑，60～69分中度焦虑，>69分重度焦虑。采用抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评估T0、T2、T3抑郁状态，SDS采用4级评分，<53分正常，53～62轻度抑郁，63～72中度抑郁，>72分重度抑郁。(4)术后不良反应。观察术后苏醒期躁动、恶心呕吐、头晕、呼吸抑制、补救镇痛次数，视物模糊。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 2组术后VAS评分比较 观察组术后T1、T2、T3时VAS评分均低于对照组(P<0.05～P<0.01)。观察组T2、T3时VAS评分均低于T1时；对照组T2时VAS评分低于T1时，T3时VAS评分低于T1、T2时(P<0.05)(见表1)。

表1 2组术后VAS评分比较分)

2.2 2组病人TNF-α、IL-6水平比较 T0时2组病人TNF-α、IL-6水平差异均无统计学意义(P>0.05)，T1、T2时观察组TNF-α和IL-6水平均明显低于对照组(P<0.01)。2组T1、T2时TNF-α、IL-6水平均高于T0时，T1时TNF-α、IL-6水平均高于T2时(P<0.05)(见表2)。

表2 2组病人TNF-α、IL-6水平比较

2.3 2组AIS、SAS及SDS评分比较 T0时2组AIS、SAS及SDS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，T2、T3时观察组AIS、SAS及SDS评分均低于对照组(P<0.05～P<0.01)。2组T2、T3时AIS、SAS及SDS评分均高于T0时，T2时AIS、SAS及SDS评分均高于T3时(P<0.05)(见表3)。

表3 2组AIS、SAS及SDS评分比较分)

2.4 2组不良反应发生率比较 观察组术后补救镇痛发生率低于对照组(P<0.05)，头晕发生率高于对照组(P<0.05)(见表4)。

表4 2组不良反应发生率比较[n；百分率(%)]

3 讨论

乳腺癌改良根治术，手术创伤较大，且对女性形体产生很大的影响[5]。病人剧烈的术后疼痛，加之形体变化对心理的创伤，会导致病人产生失眠、焦虑、甚至抑郁等消极情绪。严重影响术后的康复质量，导致病人恢复时间明显延长。因此，良好的术后镇痛对乳腺癌病人的术后康复有着重要的意义[6-7]。

临床上最常用的镇痛药物是舒芬太尼，作为阿片类镇痛药物中的代表药，其镇痛效果强，蓄积少，对呼吸循环影响小，广泛应用于术后镇痛。但对于创伤较大的病人，需要使用更大剂量舒芬太尼，这会导致病人出现恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，影响病人的康复[8]。

因此，本研究选用不同药物联合使用，进行多模式镇痛。氯胺酮是一种传统的麻醉药物，它通过激活机体大脑前额叶皮质内的神经突触中的蛋白合成通路，促使与突触作用的多种蛋白表达上调，提升了神经突触的数量，而产生抗焦虑和抗抑郁的作用，但对神经系统、循环系统有一定的不良反应，限制了其临床应用[9-12]。新药艾司氯胺酮是氯胺酮的对映异构体，它与N-甲基-D-天冬氨酸受体有更强的结合力，其麻醉效价比氯胺酮高两倍，具有更强的镇痛作用，同时还具有镇静和改善抑郁情绪和焦虑状态的作用[13]。其优势在于对神经系统、循环系统的影响小。艾司氯胺酮也是一种新型抗抑郁药物，可迅速消除病人抑郁状态，且耐受性好。2019年美国食品药品监督管理局首次将艾司氯胺酮的鼻喷剂批准用于治疗难治性抑郁症[14]。小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼用于剖宫产的镇痛，可增加术后镇痛效果，同时减轻产妇不良情绪；对于开胸手术，艾司氯胺酮可有效控制病人的血流动力学变化，使其处于相对稳定的状态，而且减少病人的应激反应[15-16]。TNF-α、IL-6是血清中常见的促炎因子，由于手术带来的疼痛刺激，激活了机体伤害性感受器，降低疼痛阈值，增加了促炎因子的释放，进一步刺激了机体的伤害性感受器，加重术后疼痛，影响病人的心理状态。因此，良好的术后镇痛可减轻应激反应，使炎症因子释放减少，促进病人的康复[17-18]。本研究发现，使用小剂量艾司氯胺酮的病人术后疼痛评分更低，TNF-α、IL-6水平更低，病人术后炎症反应更轻。而且，对于病人的早期焦虑、抑郁情绪有明显缓解作用[19]。本实验剂量艾司氯胺酮联合舒芬太尼用于乳腺癌病人术后镇痛，可以明显增强镇痛效果，减少术后补救镇痛次数。本研究发现，部分病人出现轻度的头晕症状，但并未发现由头晕导致的恶心呕吐、呼吸抑制等的发生率增加。

综上所述，艾司氯胺酮联合舒芬太尼用于乳腺癌病人的术后镇痛，可以明显提升镇痛效果，降低术后炎症反应，提升睡眠质量，改善术后焦虑、抑郁状态，对病人术后早期情绪具有积极的影响。