侵袭性思维在乳腺癌化疗患者癌症复发恐惧与生命质量之间的中介效应▲

王丽丽 潘 庆 汪 苗 刘莹娟

(1 安徽医科大学附属安庆医院肿瘤内科，安徽省安庆市 246003； 2 皖南医学院护理学院，安徽省芜湖市 241000)

世界卫生组织国际癌症研究机构2020年的数据显示，全球乳腺癌新增人数达226万，成为“全球第一大癌症”[1]。化疗是乳腺癌主要的治疗手段之一，患者在化疗过程中不仅承受着药物带来的不良反应，还要受到焦虑、恐惧等心理困扰。癌症复发恐惧即癌症患者对癌症复发、进展或发生转移的恐惧,是癌症患者常见的心理问题之一[2]。研究表明，中高程度的癌症复发恐惧会导致药物不良反应率的增加[3]，导致患者出现严重的心理问题[4-5]。侵袭性思维是指非自发的、反复出现的关于创伤的想法，高水平侵袭性思维会导致癌症幸存者的心理状态调整能力和生活质量下降[6]。乳腺癌幸存者对自身健康状况存在预期性恐惧，普遍存在侵袭性思维[7-8]。本研究旨在了解乳腺癌化疗患者的侵袭性思维、生活质量和癌症复发恐惧水平，并探讨三者之间的关系，为改善化疗期乳腺癌患者的生活质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法选取2020年5月至2021年5月在安徽省安庆市某三级甲等综合医院进行化疗的310例乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：(1)病理学检查确诊为乳腺癌；(2)年龄≥18岁；(3)知晓病情；(4)对本研究知情同意，能正常沟通交流。排除合并其他恶性肿瘤或重要器官疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：(1)一般资料调查表：由研究者自行编制，调查患者的一般社会人口学资料和疾病治疗资料。(2)癌症复发恐惧量表：即癌症患者恐惧疾病进展简化量表[9]，分为生理健康维度和社会家庭维度，共12个条目，采用Likert 5级评分法(0～4分)，总分48分，分值越高提示疾病进展恐惧水平越高，34分及以上表示其恐惧程度达到临床意义的界定水平。该量表的Cronbach α系数为0.88[10]。(3)侵入性思维量表：其来源于事件影响量表修订版，该量表共分为闯入性、回避性和高警觉性3个分量表。本研究采用闯入性症状评分量表[11]测量患者的侵入性思维水平，共7个条目。每个条目采用0～4分的5级评分法，总分28分，得分越高表明侵袭性思维越明显。该量表的Cronbach α系数为0.89[12]。(4)生活质量量表：即癌症质量功能评价系统共性模块[13]，包括4个维度，身体状况、社会家庭状况、情绪状况及功能状况，共27个条目，但收集资料过程中，289例患者不愿作答条目7(您对您的性生活满意吗)，综合考虑后对条目7予以删除。量表采用Likert 5级评分法，总分104分得分越高提示生活质量越好。该量表 Cronbach α系数为0.92[14]。

1.2.2 调查方法：研究者向调查对象说明研究目的、方法和意义，征得患者本人知情同意后发放问卷，采用统一指导语，请患者自行填写问卷后现场收回。无读写能力者由调查者代填写。本次调查发放问卷310份，回收有效问卷293份，有效回收率94.5%。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，计数资料以例数(百分比)表示。采用Pearson检验进行相关性分析；采用AMOS 22.0统计软件构建结构方差模型，用极大似然法进行模型的参数估计和修正。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般人口学资料 293例患者的年龄22～71(52.1±11.67)岁；婚姻状况：已婚259例(88.40%)，未婚、离异和丧偶34例(11.60%)；居住城镇者197例(67.24%)，农村96例(23.76%)；小学及以下学历74例(25.26%)，初中135例(46.08%)，高中/中专学历53例(18.09%)，大学及以上31例(10.58%)；医疗费用支付：医保171例(58.36%)，新农合105例(35.84%)，自费17例(5.80%);有宗教信仰56例(19.11%)，无宗教信仰237例(80.89%)；曾接受手术治疗的患者229例(78.16%)，未接受手术治疗的患者64例(21.84%)。

2.2 乳腺癌化疗患者的癌症复发恐惧、侵袭性思维和生命质量情况 本研究293例乳腺癌化疗患者中，癌症复发恐惧总分为(35.89±8.26)分，≥34分者有172例(58.70%)，其中生理健康得分为(18.07±5.02)分，社会家庭得分为(17.82±4.73)分；侵袭性思维得分为(15.75±5.92)分；生命质量总分为(47.59±9.27)分，其中身体状况得分为(13.21±4.15)分，社会家庭状况得分为(11.88±4.26)分，情绪状况得分为(10.32±3.08)分，功能状况得分为(12.18±4.34)分。

2.3 乳腺癌化疗患者癌症复发恐惧、侵袭性思维和生命质量的相关性分析 相关分析结果显示，癌症复发恐惧总分、生理健康得分、社会家庭得分与生命质量总分、身体状况得分、社会家庭状况得分、情绪状况得分、功能状况得分均呈负相关；与侵袭性思维得分呈正相关；侵袭性思维得分与生命质量总分、身体状况得分、社会家庭状况得分、情绪状况得分、功能状况得分均呈负相关(均P<0.05)。见表1。

表1 乳腺癌患者癌症复发恐惧、侵袭性思维、生命质量的相关性(n=293)

2.4 侵袭性思维在癌症复发恐惧和生命质量之间的中介效应 采用AMOS 22.0建立假设结构方程模型，运用最大似然法评估模型参数是否达到最优值，最终形成拟合较好的修正模型(见图1)。模型拟合结果：卡方自由度比=2.37，拟合优度指数=0.917，规范拟合指数=0.962，递增拟合指数=0.948，Tucker-Lewis指数=0.941，比较拟合指数=0.923，近似误差均方根=0.047，模型拟合较好。3个变量的效应关系如下：(1)癌症复发恐惧正向预测侵袭性思维(β=0.453，P<0.001)；(2)癌症复发恐惧直接负向预测生命质量(β=-0.410，P<0.001)；(3)侵袭性思维直接负向预测生命质量(β=-0.358，P<0.001)；(4)癌症复发恐惧以侵袭性思维作为中介变量，间接负向预测生命质量，其标准化路径系数为(0.453)×(-0.358)=-0.162，侵袭性思维在癌症复发恐惧和生命质量之间起部分中介作用，-0.162/[(-0.162)+(-0.410)]=0.2832，即中介效应占总效应的28.32%。

图1 侵袭性思维、心理弹性和癌症复发恐惧的路径分析模型

3 讨 论

3.1 乳腺癌化疗患者的癌症复发恐惧与生命质量呈负相关 化疗期的乳腺癌患者对癌症进展或复发普遍存在恐惧心理。患者的癌症复发恐惧程度较严重时会出现睡眠质量降低、功能失调、心理困扰等，严重降低患者生命质量[4-5]，且恐惧感不会随着时间的推移而消失[15]。本研究结果显示，乳腺癌化疗患者癌症复发恐惧总分为(37.89±8.26)分，其中≥34分的患者有132例(58.39%)，这与叶春丽等[16]的研究结果相似。本研究结果还显示，化疗期乳腺癌患者的癌症复发恐惧与生命质量得分呈负相关(P<0.05)，提示对患者进行癌症复发恐惧的评估和干预具有一定意义。临床上我们发现，即使一些患者的癌症复发风险很低，其癌症复发恐惧也会长期存在，这可能是由于患者对疾病的认知水平不足导致的。临床中我们可以努力减少患者的认知偏差[17]，采用正念减压疗法[18]、支持性表达疗法[19]等缓解患者对乳腺癌复发的恐惧。

3.2 侵袭性思维在乳腺癌化疗患者癌症复发恐惧和生命质量之间的中介效应 认知加工理论认为，个体经历创伤后，若难以将过载的创伤相关信息融入其自身现有的认知体系中，如罹患乳腺癌的经历可能颠覆了患者对自己和世界的基本看法，患病前患者认为这个世界是值得信赖的、安全的生活场所，人们对未来有一定控制感，但患病后这种意识会被否认，这种创伤前假设和创伤后经验之间的不一致，会导致患者出现闪回、噩梦等侵袭性症状[20-21]。有学者建议应评估不同癌症类型、不同阶段疾病患者的侵袭性思维[6]。本次调查结果显示乳腺癌化疗患者侵袭性思维得分为(15.75±5.92)分，高于许荣等[22]对各类癌症患者的调查结果。这提示化疗期的乳腺癌患者的生理和心理创伤更明显。本研究结果还发现，乳腺癌化疗患者的侵袭性思维评分与生命质量及其各个维度得分均呈负相关(P<0.05)，且可直接负向预测生命质量(β=-0.36，P<0.001)，这与高乔乔等[11]的结果相似。此外，侵袭性思维在癌症复发恐惧和生命质量之间起部分中介作用，提示乳腺癌化疗患者的复发恐惧越严重，侵袭性思维越多，其生命质量也随之降低。患者在乳腺癌化疗过程中不但容易反复思考癌症经历，而且容易对自己的健康预期产生恐惧，进而产生侵袭性症状。有研究显示，乳腺癌患者认为她们反复听取关于预后信息而引发的压力，甚至超过了化疗本身导致的压力[23]。因此，鉴于我国对癌症患者的侵袭性思维研究尚处于起步阶段，未来可加强护理学与临床医学、精神心理学等多学科的合作，及早评估、发现乳腺癌幸存者的侵入性症状，并探讨个性化的干预方法，提高乳腺癌化疗患者的生命质量。

综上所述，化疗期乳腺癌患者存在较高的癌症复发恐惧，癌症复发恐惧与生命质量及其各个维度得分均呈负相关，癌症复发恐惧可直接负向预测生命质量，也可以通过侵袭性思维预测生命质量。