22例结缔组织病合并急性肺栓塞患者的临床特点▲

洪学志 陶宁文 王亚慧 刘凯亮 莫海露 付晓楠 莫汉有

(桂林医学院附属医院风湿免疫科，广西桂林市 541001)

结缔组织病(connective tissue disease,CTD)是以血管及结缔组织慢性炎症为病理改变，累及多器官、多系统的自身免疫性疾病，在肺部可表现为胸膜炎、肺间质性病变、肺动脉高压、弥漫性肺泡出血、肺梗死及肺栓塞等[1]。大部分CTD症状复杂，当合并肺栓塞时，患者的肺栓塞症状常受到干扰，无特异性临床表现，易被误诊为其他肺部疾病，导致患者得不到及时、有效的治疗，危及患者的生命健康[2]。为此，本研究通过回顾性分析22例CTD合并急性肺栓塞患者的临床资料，总结分析其临床特征，为加深疾病认识、提高诊断水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2009年12月至2019年9月在本院诊治的22例CTD合并急性肺栓塞患者的临床资料。纳入标准：(1)符合2018年中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[3]中有关肺栓塞的诊断标准，经肺动脉增强CT、CT血管成像中至少1项检查确诊；(2)CTD包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎、系统性硬化症等，其诊断标准采用相应的国际通用诊断标准[4]。排除标准：慢性肺栓塞、严重心脑血管疾病者、妊娠及哺乳期患者等。

1.2 方法 收集患者的性别、年龄、病程、临床表现、入院诊断及血常规、肝肾功能、D-二聚体、下肢静脉彩超、计算机断层摄影肺血管造影等相关辅助检查结果。对所有患者进行简化Wells评分及简化版Geneva评分，从而进行肺栓塞的危险分层。简化Wells评分量表的评估方法参考2018年中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[3]，评分标准如下：有肺动脉血栓栓塞或深静脉血栓病史为1分、4周内制动或手术为1分、活动性肿瘤为1分、心率≥100次/min为1分、咯血为1分、深静脉血栓症状或体征为1分、其他鉴别诊断的可能性低于肺血栓栓塞为1分，总分0～1分为肺栓塞低可能，≥2分为肺栓塞高度可能。简化版Geneva评分量表评分标准如下[5]：有肺动脉血栓栓塞或深静脉血栓病史为1分、1个月内手术或骨折为1分、活动性肿瘤为1分、心率(75～94)次/min为1分、心率≥95次/min为2分、咯血为1分、单侧下肢疼痛为1分、下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿为1分、年龄>65岁为1分，总分0～2分为肺栓塞低可能，≥3分为肺栓塞高度可能。

2 结 果

2.1 CTD合并急性肺栓塞患者的临床表现及辅助检查结果 22例CTD合并急性肺栓塞患者中，男性7例、女性15例，年龄11～76(48.5±21.4)岁；临床表现为胸痛8例，呼吸困难8例，心动过速8例，咳嗽7例，发热4例，晕厥2例，咳血2例，下肢浮肿4例，单侧下肢疼痛各4例；下肢静脉血栓形成7例；未见休克患者。22例患者D-二聚体均升高(>0.55 mg/mL)，其中位数为4.41(1.37,10.55) mg/L，球蛋白升高(>33 g/L)16例，平均值为(37.63±10.54)g/L，贫血(男性血红蛋白<120 g/L、女性血红蛋白<110 g/L)16例。

2.2 CTD合并急性肺栓塞患者的基础CTD构成情况 22例患者中，急性肺栓塞首诊患者12例，其中CTD类型为血管炎5例、干燥综合征2例、未分化结缔组织病2例、抗合成酶综合征1例、抗磷脂抗体综合征1例、系统性红斑狼疮1例。急性肺栓塞非首诊患者10例，CTD类型为系统性红斑狼疮4例、类风湿关节炎4例、干燥综合征2例。22例CTD合并急性肺栓塞患者存在漏诊9例(40.9%)，就诊时主要诊断为肺间质性病变5例、狼疮性弥漫肺泡出血1例、肺部感染1例、冠心病1例、房颤1例。

2.3 CTD合并急性肺栓塞患者的肺栓塞评分 简化Wells评分结果显示，肺栓塞低度可能占18例(81.8%)，高度可能4例(18.2%)；简化版Geneva评分结果显示，肺栓塞低度可能15例(68.2%)，高度可能7例(31.8%)。见表1。

表1 CTD合并急性肺栓塞患者简化Wells评分及简化版Geneva评分的情况

3 讨 论

急性肺栓塞是以循环中各种栓子堵塞肺动脉及其分支而导致的一类疾病，栓子主要来源于下肢深静脉血栓，其发病率随年龄呈指数增长，《2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》报告其年发病率为(39～115)/100 000人[6]。急性肺栓塞危险因素可分为原发性及继发性，原发性主要指遗传性因素，继发性危险因素包括手术、创伤、心肺功能不全、感染、恶性肿瘤及某些慢性疾病(如肾病综合征、高血压、糖尿病及结缔组织性疾病等)[3]。继发于CTD的急性肺栓塞的病因目前认为与以下机制相关[7-9]：(1)非甾体抗炎药的使用。非甾体抗炎药抑制前列环素的生成，刺激活化的血小板释放血栓素，激活及聚集血小板诱导凝血反应及血栓形成。(2)糖皮质激素的使用。糖皮质激素可提高体内凝血因子Ⅶ、Ⅷ及Ⅺ的活性水平，刺激血管性血友病因子及纤溶酶原激活物抑制物-1的合成及释放，减少纤维蛋白溶解及肝素释放，诱发高脂血症促进血栓形成。(3)抗原抗体复合物形成。抗原抗体复合物大量形成并沉积于血管壁中，导致血管内皮损伤、炎症细胞浸润、黏附分子表达及凝血系统激活促进血栓形成。(4)免疫系统紊乱。CTD疾病本身会引发Th1及Th17炎性通路活性增强，导致体内白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α及C反应蛋白等炎症因子含量升高，刺激体内凝血系统导致血栓形成。目前已有大量国内外研究表明CTD患者并发急性肺栓塞的风险更高，包括系统性红斑狼疮、系统性硬化、干燥综合征、类风湿关节炎等均可导致血管栓塞[10-14]。本研究中，CTD继发性急性肺栓塞患者的CTD类型主要有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮及干燥综合征。

简化Wells评分及简化版Geneva评分被广泛应用于肺栓塞的预测[15]。简化Wells评分主要是将医生的临床经验与患者的症状、体征及肺栓塞的危险因素进行综合量化评分；简化版Geneva评分主要通过分析患者发生栓塞的危险因素、症状及体征等客观因素进行综合评价[2]。本组中简化Wells评分提示肺栓塞高度可能有4例(18.2%)，简化版Geneva评分提示肺栓塞高度可能有7例(31.8%)，后者的检出例数更多。这可能是因为CTD易引起肺部受累，简化版Geneva评分增加了年龄，并将心率分层计算，弱化了医生的主观性，增加了客观性，故提高了检出率。本研究中，12例患者行下肢血管彩超检查，有7例患者提示有下肢静脉血栓形成；仅3例患者对既往有无肺血栓栓塞症，深静脉血栓病史，以及4周内制动或手术病史进行描述，这提示临床医生对于急性肺栓塞的危险因素相关病史采集不足。目前对于少见病的诊断率已明显提高，但临床医生仍需注重自身临床技能的运用，不应过度依赖检验设备，尽可能为患者减少不必要的检查及降低误诊率。

临床中极易误诊、漏诊CTD合并急性肺栓塞，本研究中漏诊率高达40.9%，就诊时主要诊断为肺间质病变及肺部感染，主要与以下因素有关[16]：(1)CTD疾病本身可累及心肺功能损害，表现为胸膜炎、肺间质性病变、肺动脉高压、弥漫性肺泡出血、肺梗死及右心功能不全，导致患者出现气促及呼吸困难症状；(2)CTD患者需长期服用免疫抑制剂控制病情，病程中因抵抗力低下极易出现肺部感染，当患者出现发热及呼吸困难时临床中常优先给予抗感染治疗而忽视肺栓塞可能；(3)临床特征不典型，仅有20%左右的急性肺栓塞患者[16]会出现典型的呼吸困难、胸痛及咯血三联征，大部分患者以呼吸困难为主要表现。本研究中未见存在典型三联征表现的患者，22例中出现胸痛及呼吸困难各8例，提示CTD合并急性肺栓塞患者往往因临床症状不典型而延误治疗。

目前已有大量文献报告，CTD并发急性肺栓塞的风险更高，系统性红斑狼疮患者发生急性肺栓塞的风险是健康对照组的19.7倍，特别是年龄小于35岁的患者其风险性更高；系统性硬化患者发生急性肺栓塞的风险是健康对照组的7倍；干燥综合征患者发生急性肺栓塞的风险是健康对照组的3.29倍，且存在继发性干燥综合征的患者其风险更高(5.06倍)；类风湿关节炎患者发生急性肺栓塞的风险是健康对照组的2.07倍[10-13]。因此，当发现CTD患者出现呼吸困难、胸痛等呼吸道症状时，对于已排除肺部感染、肺间质病变及肺动脉高压等常见并发症的患者，需考虑急性肺栓塞的可能。给予患者进行简化Wells评分及简化版Geneva评分，同时完善D-二聚体、心肌酶及血气等相关检查，有助于及时发现肺栓塞，对于高危患者应及时行计算机断层摄影肺血管造影及V/Q显像等检查以及时明确诊断。