静脉用药集中调配中心全肠外营养液医嘱分析

何舒婷

(盐城市第一人民医院静脉用药调配中心,江苏 盐城 224005)

肠外营养指通过静脉途径为机体供应营养物质,是临床常用营养支持方式。根据营养需要满足程度不同,肠外营养可分为部分肠外营养(PPN)与完全肠外营养(TPN)两种。其中,TPN又称静脉高营养,即患者所需营养物质全部经由静脉输注营养液来提供,广泛适用于疾病、手术等因素所致不能正常经口进食以及肠内营养禁忌或营养摄入不足的患者,可以有效预防和纠正营养不良,对维持患者正常代谢、免疫功能与体质量,增强患者耐受力,促进身体康复具有重要意义[1]。不同情况的患者对各营养要素的需求有所不同。因此,临床设计TPN处方时要综合考虑患者多因素,遵循个体化原则来确定各营养要素的配比,以更好的满足患者需求[2]。这在很大程度上增加了TPN配制的复杂性,导致可能出现组分不合理、过度营养、热量供应不足等问题。本文现以我院PIVAS调配中心近年调配的TPN液医嘱为研究对象,探讨营养液处方的合理性与稳定性,为TPN临床合理使用提供参考,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019年5月-2020年7月为研究时限,从我院PIVAS调配的TPN液中随机抽取403袋为研究对象,所抽取医嘱单及患者资料信息均齐全。医嘱主要来自普外科、胸外科、血液科、ICU、肿瘤科、消化内科妇产科、等。

1.2 方法

回顾性分析对应患者的临床资料,归纳整理肠外营养药物使用情况。调配前,PIVAS均预先对TPN医嘱单进行审核,评价医嘱中TPN适应证、营养素成分与用量、物理稳定性、渗透压等是否合理,以及有无配伍禁忌等,一旦发现不合理问题或对医嘱有疑问,则及时与临床沟通,确认或修改医嘱。审核依据:《临床肠外营养支持治疗》(2011版)、中华医学会《规范肠外营养液配制专家共识》(2018年)、《中国国家处方集》(CNF12015)、《肠外营养临床药学共识》(2017版)、《中国药典临床用药须知》(2015版)、《临床静脉用药调配与使用指南》(2010版)等权威书籍和文献[3]。统计样本TPN审核筛查出的不合理医嘱,评价肠外营养药物使用合理性。

2 结果

2.1 医嘱用主要肠外营养药物

医嘱用脂肪乳制剂:包括20%中/长链脂肪乳注射液(C6-24)267例次(66.25%),10%中/长链脂肪乳注射液(C6-24)136例次(33.75%)。

医嘱用氨基酸制剂:包括复方氨基酸注射液(18AA-II)244例次(60.55%),复方氨基酸注射液(20AA)159例次(39.45%)。

医嘱用电解质:包括10%氯化钠注射液315例次(78.16%),10%氯化钾注射液(塑瓶)197例次(48.88%)。

医嘱用维生素类:主要为注射用脂溶性维生素(II)225例次(55.83%),脂溶性/水溶性维生素86例次(21.34%)、多种维生素75例次(18.61%),另有复方维生素、多种微量元素注射液等。

2.2 样本TPN医嘱审核结果

经审核,403张TPN医嘱单中,合理医嘱392张,合理率为97.27%,不合理医嘱11张,不合理率为2.73%,详见表1。上述不合理问题经医嘱审核发现后与临床沟通,均得到及时更改,未影响临床安全用药。

表1 样本TPN不合理医嘱统计

3 讨论

TPN可以让患者在不能进食或高代谢情况下仍然维持良好的营养状况[4],目前,临床主要采用“全合一”的静脉营养方式,较单瓶串输相比,在促进吸收与代谢、减少污染、预防不良反应与并发症方面更具优势[5]。TPN营养素分为脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、维生素与微量元素6种,其中前3种为三大能源营养素,临床可用于配置TPN的营养液种类众多,合理应用是保证患者合理营养的重要前提和保障[6]。

设计患者TPN处方时,需要考虑液体需要量、热卡需要量、蛋白质需要量、微量元素需要量,准确把握糖脂比、热氮比、糖/胰岛素比,合理选择脂肪酸与氨基酸[7]。通常,先根据患者分解代谢情况计算氨基酸需要量,再根据热氮比计算与患者氮量相匹配的热量值,然后基于双能源系统原则,综合考虑患者个体情况,确定脂肪乳与葡萄糖需要量,最后酌情添加维生素与电解质等[8]。由于脂肪乳为非均相分散体系,热力学性质不能定,临床设计和调配TPN混合液,维持其稳定性是重点考虑的问题,需要从热氮比、糖脂比及其他各要素浓度比等多方面出发进行综合分析[9]。①TPN的液体量。正常情况下,人体对液体的需求量标准在1.5L/60kg,且随着体重的增加,液体需求量还会按照20mL/kg的比例递增。临床医生需要参照患者的病情、体液丢失量对营养液中的液体含量给予合理调整,其中部分重症心脏、肺部、肾脏等疾病的患者所需补充的液体量相对较低,而具有合并外伤、腹泻症状的群体,其自身的液体流失量较高,因而也需要补充更多的液体。②TPN的总热量。患者对于热量的需求取决于其发病后机体的代谢功能和病情状态,通常健康群体每天代谢所需的总热量在25～30kcal/kg,即每天消耗1500～1800kcal,这一热量需求是指满足最低状态的生活需求。在设计TPN时便需要结合患者病情考虑总热量的指标,尽量满足其日常消耗,并可提供一定的能量储备份额。③TPN的糖脂比。葡萄糖是人体重要的碳水化合物之一,也是能量、热量的主要来源物质,而脂肪则在为人体提供热量外,还提供了合成物质所必须的多种氨基酸。如设计TPN时单纯考虑葡萄糖、脂肪当中的一种,则会直接导致预后不良问题,需要以科学理论为依托对糖、脂进行配比。通常情况下均会采取葡萄糖、脂肪的双能量配比的方式,且其中葡萄糖所占比例应保持在50%～70%,而脂肪占比则需在30%～50%,需根据患者基础疾病状态而选择,其中如具有高血糖、高血脂症状,则可适当降低所占比例,可将葡萄糖和脂肪比设定为1∶1,以控制对糖或脂肪的过度摄入。④TPN的热氮比。根据人体对氨基酸的需求程度而言,可将其分为必需型、半必需型、非必需型三种类型,而临床参考其应用途径可分为平衡型和治疗型两类。其中平衡型的氨基酸适用于绝大多数患者群体,而治疗型的多用于肝脏、肾脏、外伤等病变患者群体。氨基酸属于蛋白质合成中的基础物质,也是活性信号的重要组成,可直接参与对下丘脑神经系统进行刺激,从而产生一定的饱腹感。通常情况下,非蛋白热氮比控制在418∶1至836∶1,而危重症患者则可降低至80∶1,肾脏功能障碍患者群体则需调整为300∶1。⑤TPN的电解质浓度。TPN当中所包含的电解质元素包括钠、钾、镁、钙等,人体每天均需补充适量的电解质,以保持循环系统中的电解质平衡,确保机体内环境的稳定性。如TPN电解质中的阳离子超过限定浓度,便会将脂肪颗粒表面的负电荷给予中和,降低了颗粒间的排斥力,导致脂肪颗粒的聚集,因此必须严格控制电解质的比例。⑥TPN的维生素量。维生素可分为脂溶性和水溶性两种,TPN中则需利用脂溶性维生素将水溶性维生素进行溶解,而后同时加入到脂肪乳当中,每天为患者提供1剂水溶性维生素即可。

对于营养液中氨基酸的浓度,通常认为2%～10%最为适宜。不同机体状态的患者营养素用量有所不同,通常正常-轻度营养不良的患者能量需要20～25kcal/(kg·d),热氮比150∶1,中度应激患者能量需要25～30kcal/(kg·d),热氮比120∶1,高代谢应激及烧伤面积及>40%的患者能量需要30～40kcal/(kg·d)热氮比90～120∶1,其中葡萄糖与脂肪的供能比为1～2∶1,葡萄糖浓度一般不超过25%。而热氮比不合理,不利于氨基酸的合理使用,而氨基酸具有缓冲和调节pH的作用,本研究中6张医嘱存在热氮比不合理问题,可能削弱营养液的缓冲能力,容易造成脂肪乳破乳,影响TPN稳定性[10]。为了维持营养液物理稳定性,通常认为一价阳离子(钠、钾)浓度应小于150mmol/L,二价阳离子(钙、镁)的浓度应以4～5 mmol/L为宜。以防止阳离子浓度过高造成脂肪乳破乳。渗透压方面,则是外周静脉输注不超过900mOsm/L,中心静脉压不低于2000 mOsm/L。此外,对于有高血脂症或合并脂代谢障碍的患者,要充分权衡风险与获益谨慎使用脂肪乳,重度高甘油三酯(>5mmol/L)的患者,建议避免使用脂肪乳。肝功能不全的患者,不宜使用长链脂肪乳,可能加重肝脏损害。丙氨酰谷氨酰胺不能提供人体所需全部氨基酸,不推荐单独使用,其提供氨基酸量不建议超过总量的20%,而且对于血肌酐清除率低于每分钟25mL的严重肾功能不全患者,应禁止使用,推荐复方氨基酸注射液,有助于减轻尿毒症症状。本次临床研究中,403张TPN医嘱经审核查处不合理医嘱11张,通过及时反馈临床,给出合理化建议及修改医嘱,均未影响临床安全用药,保证了TPN治疗的合理性与安全性,肯定了医嘱审核促进肠外营养合理应用的临床价值。

综上,我院肠外营养液临床使用基本合理,但仍有不足,通过PIVAS及时医嘱审核及处理,可以有效控制TPN不合理医嘱量,提高全肠外营养的安全性。