中文版慢性病资源调查问卷在心肌梗死患者中的信效度检验

季 玲 姚晓月 左满芳 周 佳 王晓梅 余 莉 杨贵荣

【提 要】 目的 采用中文版慢性病资源调查(chronic illness resource survey，CIRS)问卷对心肌梗死(myocardial iznfarction，MI)患者进行信效度检验。方法 采用便利抽样法对368例MI患者进行调查并评价其信效度。结果 (1)项目分析表明该量表鉴别度较好(Z=-12.120，P<0.001)，且该量表各条目与总表的趋势基本一致(r=0.217～0.598，P<0.001)。(2)信度：Cronbach′s α系数为0.813，各维度 Cronbach′s α系数在0.660～0.973。总表分半信度为0.738，各维度分半信度在0.537～0.966。(3)效度：内容效度I-CVI值为0.806～1.000，S-CVI值为0.912；结构效度：探索性因子分析共抽取7个特征值大于1的公因子，累积方差贡献率达70.474%；验证性因子分析结果为：χ2/df=2.357<3，RMSEA=0.074<0.08，GFI=0.871，CFI=0.883，AGFI=0.826。聚敛效度：该问卷7个维度对应各个题目的因子载荷有60%大于0.7；组合信度CR均>0.600；各个潜变量的AVE值在0.386～0.840。区分效度：7个维度之间的相关性具有统计学意义(P<0.001)，相关系数绝对值均小于0.5，且均小于所对应的AVE平方根。结论 中文版CIRS问卷信效度检验良好，可以作为MI患者资源利用现况的测评工具。

我国是当今全球心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)负担最重的国家之一[1]，心肌梗死(myocardial infarction，MI)则是CVD患者死亡的主要原因[2]。MI常并发心律失常，心力衰竭，甚至发生心源性休克和死亡等心血管事件，严重影响患者的预后及康复[3]。有研究表明[4-5]，患者的自我管理行为对其预后康复及疾病复发有重要作用。国内关于MI患者自我管理行为的研究均以自我管理行为测定量表[6-7]为主，缺乏针对MI患者的较为全面的如环境、社会等因素对自我管理行为支持的客观评估量表，因此临床工作中需要一个多维度评价MI患者自我管理相关支持的调查工具，由Glasgow 等人[8]编制的慢性病资源问卷(chronic illness resource survey，CIRS)，则以较全面的社会学视角评估环境和社会因素对慢性病患者自我管理行为的影响，即用于评估慢性病病人自我管理资源利用情况[9]，同时己有适用于我国糖尿病[10]、高血压[11]、脑卒中[12]和血透[13]人群的中文版量表，但未见有在MI中的相关报道。鉴于此，本研究以MI患者为对象，检验该问卷信效度来判断其是否适用于MI人群。

对象与方法

1.研究对象

采用便利抽样法选取2019年10月-2020年8月在新疆某3所三甲医院确诊为MI的患者。纳入标准：(1)符合全球第三版MI诊断标准[14]且病程3个月以上的患者；(2)年龄≥18岁；(3)认知、沟通能力正常。排除标准：(1)并发严重心律失常、严重心衰；(2)伴有心、肝、肾等脏器不全的重大疾病或不愿配合者。共发放问卷380份，回收有效问卷368份，有效率为96.84%。本研究已获得医院伦理委员会批准(KJ2020-010-02)。

2.研究工具

(1)一般资料问卷

包括性别、年龄、文化程度、治疗方式、合并症、心功能分级、MI病程及置入支架个数等。

(2)慢性病资源利用调查量表

CIRS英文版[15]调查问卷Cronbach′s 系数为 0.79，目前国外已有西班牙语版[16]，Cronbach′sα系数为0.93，信效度较好。国内有华丽[17]等翻译的简版CIRS问卷，Cronbach′sα系数为0.845。本研究借鉴姚晓月[13]等用于血透患者的CIRS问卷，Cronbach′sα系数为 0.928，信效度较好。该量表由7个维度构成，分别为医护人员(HC)、家人朋友(FF)、个人应对(P)、社区邻里(NC)、媒体政策(MP)、社会团体(O)和工作环境(W)维度。采用Likert 5点计分，从“从来没有”(1 分)到“非常多”(5 分)，分数越高，代表资源越丰富。以3分为中间点，小于3分为慢性病资源利用不理想，3分及以上为慢性病资源利用较理想。

3.量表的形成过程

(1)问卷条目的修订

原版CIRS问卷的条目已在Glasgow[8]的文章中公开，同时参照姚晓月[9]等在其研究中的修改经验及方式，结合MI患者的疾病特点，将问卷个别条目稍作改动使之应用于MI人群。如将第1个条目“过去三个月医生和护士是否和您讨论血液透析治疗相关的事情”改为“过去三个月医生和护士是否和您讨论心梗治疗相关的事情”；第5个条目中“过去三个月您是否会跟家人或朋友分享低钠低钾低磷饮食食谱”调整为“过去三个月您是否会跟家人或朋友分享健康的低脂食谱”；将“过去三个月在血液透析管理过程中您是否关注那些您能做好的事情，而不是纠结您做不到的事情？(如无法严格饮水限制或运动，能做到的如内瘘震颤的监测)”调整为“过去三个月在心梗管理过程中您是否关注那些您能做好的事情，而不是纠结您做不到的事情？(能做到的如休息活动、用药等，做不到的如无法严格戒烟限酒)”。综上，将第7、8、16条目中细化内容进行轻微调整适用于MI人群；将条目9、14中的“血透治疗”调整为“心梗治疗”。同时选择42例MI患者进行预调查，检测量表的可理解性、语义相关性。完成调查后对被试者进行访谈，收集并记录患者的意见，发现其整体对问卷条目理解较好。进一步完善量表条目，形成中文版CIRS量表初稿。

(2)问卷内容效度评价

内容效度是指组成量表的条目是否包括了想要测量的内容的各个方面，如果包括了各个方面，则内容效度较好[18]。本研究邀请的专家团队包括临床心内科教授、副教授各1名以及心血管护理专家5名，以上7名专家均从事心内科相关工作10年以上且均为硕士研究生毕业，使用内容效度指数(CVI)对问卷每个条目进行内容效度的评价，内容效度指数分为两类：条目水平的内容效度指数(item-level CVI，I-CVI)，对各个条目的内容效度作出评价，即就每一条目，给出评分为3或4的专家人数除以参评的专家总数即为相应的 I-CVI；量表水平的内容效度指数(scale-level CVI，S-CVI)，对整个量表的内容效度进行评估，本研究中采用S-CVI/Ave值来评价[19]。

专家组成员采用4分制的相关性评定，1～4分分别代表“无相关”、“弱相关”、“较强相关”和“强相关”，经专家评定，各条目的I-CVI值为0.806～1.000(要求I-CVI值不低于0.78[19])，总量表的S-CVI/Ave(即平均S-CVI=各项I-CVI之和/22大于0.9[19])值为0.912，综上，认为该量表具有较好的内容效度。

4.统计学方法

应用 EpiData 3.1 软件双人核对录入数据，采用SPSS 25.0和Amos 26.0软件进行统计分析。一般人口学资料采用频数、百分比描述表示。信度采用内在信度、分半信度进行评价，效度以结构效度、聚敛效度、区分效度进行评价，结构效度将样本368份数据随机分为两半，一半(n=184)进行探索性因子分析(EFA)，另一半(n=184)通过结构方程模型进行验证性因子分析(CFA)。

结 果

1.一般资料

本研究调查对象男性263人(71.5%)，女性105人(40.4%)；平均年龄(63.6±11.2)岁；文化程度：小学及以下127人(34.5%)，初中133人(36.1%)，高中或专科88人(23.9%)，本科及以上20人(5.4%)；家庭人均月收入(4000.69±1739.59)元；在职情况：在职113人(30.7%)，非在职255人(69.3%)；MI病程：≤5年214人(58.2%)，6～10年86人(23.4%)，>10年68人(18.5%)；植入支架总个数(1.10±1.29)个；合并症种类(1.82±1.17)种。

2.项目分析

(1)高低分组决断值比较 将样本(n=368)按CIRS总分由高到低排序，按上下各 27% 的标准把被试分为高分组和低分组，高分组赋值为1，低分组赋值为2，由于高低分组不满足正态分布，对高、低分组被调查者在每个条目上的得分进行两独立样本的秩和检验。结果显示Z=-12.120，P<0.001。各条目在高、低分组之间的差异均有统计学意义，表明该问卷条目的鉴别度较好。

(2)问卷条目-总分Spearman相关系数法 结果发现，所有条目与条目之间的相关性均具有统计学意义(r=0.151～0.698，P<0.005)，每个条目得分与问卷总分均呈高度正相关(r=0.152～0.565，P<0.001)，见表1，表明该量表各条目与总表的趋势基本一致。

表1 中文版CIRS问卷各条目与总分相关性

3.信度检验

信度采用内在信度、分半信度进行评价。本研究中文版MI患者CIRS问卷总表Cronbach′sα系数为0.813，各维度 Cronbach′sα系数在0.660～0.973(表2)，结合Guttman分半信度，将问卷22个条目按照前后各11个条目进行分组，利用Spearman-Brown计算分半信度系数，本研究中总表分半信度为0.738，各维度分半信度在0.537～0.966(表2)，表明该量表信度良好。该量表删除项后的Cronbach′sα系数范围为0.785～0.808，与实际Cronbach′sα系数0.813相比波动不大，故不予以删除条目。

表2 中文版CIRS问卷各维度的Cronbach′s α系数和分半信度

4.效度检验

(1)结构效度-探索性因子分析 探索性因子分析结果显示，KMO值为0.765>0.5，KMO统计量是用于检验变量间的相关性是否足够小，是简单相关量与偏相关量的一个相对指数。其取值通常在0～1之间，其值越大，因子分析的效果越好[20]。Bartlett′ s球形检验近似χ2=1860.141(P<0.001)，故适合做探索性因子分析；本研究对量表的22个条目采用主成分分析法[21]，抽取特征根>1的公因子，结合碎石图(图1)共抽取7个因子，累积方差贡献率达70.474%，各条目的因素载荷在0.510～0.958，采用最大方差法进行因子旋转，旋转后因子载荷矩阵(表3)，每个因子至少包含了2个条目，每个条目在该因子上的载荷均大于0.4，其中50%以上的条目因子载荷大于0.7。

图1 碎石图

(2)结构效度-验证性因子分析 根据Bentler[22]建议的模型拟合优度评价指标标准，χ2/df(模型拟合的卡方自由度比)≤3为好，比较拟合指数(comparative fit index，CFI)、拟合优度指数(goodness-of-fit index，GFI)、调整拟合指数(adjueted goodness-of-fix index，AGFI)、增量拟合指数(incremental fit index，IFI)、Tucker-Lewis指数(tucker-lewis index，TLI)等>0.9均为好，估计误差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)≤0.08较好。采用AMOS 26.0软件对另一半数据进行验证性因子分析，结构方程模型适配指数为：χ2/df=2.357<3，RMSEA=0.074<0.08，GFI=0.871，CFI=0.883，AGFI=0.826，IFI=0.884，TLI=0.856，故该量表具有较好的结构效度，结构方程模型图见图2。

图2 结构方程模型图(n=184)

(3)聚敛效度 聚敛效度(convergent validity，CV)也称收敛效度，指测量相同分类变量的观测指标会落在同一个共同因素上，用于检验观测指标对于其测量的分类变量实际测量的程度。通常由载荷(loading)、组合信度(composite reliability，CR)、平均提取方差值(average variance extracted，AVE)三者结合来评估[23]。

载荷表示观测指标在分类变量公共因子上的负荷，载荷的大小表示观测指标是否能有效反映出它所要测量的分类变量，表3结果显示该问卷7个维度对应各个题目的因子载荷有60%大于0.7[24]，说明各个潜变量对应所属条目具有较高的代表性。组合信度(CR)表示由多于一个观测指标组成的分类变量的信度，即所有测量指标分享该分类变量的程度，其值越高说明观测指标间内在关联越强[25]，本研究中除社会团体(O)维度外，其他维度CR值均大于0.6，说明该量表组合信度(CR)理想，见表4。平均提取方差值(AVE)表示观测指标对分类变量的差异解释力，其值越高表示分类变量的收敛程度越大，本研究中各个潜变量的AVE值在0.386～0.840。综上，说明慢性病资源利用的7个维度与其对应的指标间的聚敛效度较好。

表4 各维度AVE与CR值

(4)区分效度 本研究选用AVE法进行区分效度(discriminant validity，DV)检验[26]。该问卷7个维度之间的相关性有统计学意义(P<0.01)，另外相关系数绝对值均小于0.5，且均小于所对应的AVE的平方根，该量表的区分效度理想(表5)。

表5 区分效度

讨 论

1.项目分析

鉴别度分析结果各条目具有较好的鉴别度，条目同质性检验中问卷各条目与总分间均呈中高度正相关。条目P3“过去3个月您是否会合理安排事情以便可以更轻松完成心梗治疗?”与总分相关性弱(r=0.152)，分析原因可能是由于参与本次调查的368名MI患者中非在职的患者(n=214)占总在职人数的 58.2%，由于非在职患者人数较多，没有工作时间的限制，因此有较为灵活且充足的时间来较好配合完成MI治疗，该人群在该条目多数选择“4分(比较多)”，考虑该条目与问卷总分的相关性弱与此有关。

2.问卷信度评价

本研究CIRS在MI患者中的Cronbach′sα系数为0.813>0.8，分半信度为0.738>0.7，说明该量表内部一致信度较好。与其原版英文问卷[8]Cronbach′sα系数0.79相比，信度相对提高，但与姚晓月[13]等用于血透患者的Cronbach′sα系数为0.928相比，信度略低，考虑血透患者与MI患者疾病本身差异性较大，虽然根据专家意见已对CIRS问卷进行了相应的调整，后续可能需要更多MI患者的相关研究支持，使之更加适用于MI人群。总体来说，调整后的CIRS问卷应用于MI人群具有良好的信度。

3.问卷效度评价

本研究经过7名专家内容效度评价结果显示，MI患者CIRS问卷内容效度较好且均在可接受范围内。结构效度探索性因子分析结果共提取7个因子，累计方差贡献率为70.474%，本问卷具有较好的结构效度。其中家人朋友维度下条目FF3(家人或朋友是否准备有利于您疾病控制的健康饮食)在2个公因子上的载荷值均大于0.4，且差值<0.2，根据相应因子数和条目删除标准应删除该条目，但考虑该条目能更好地反映出家人朋友的支持对患者资源利用的影响，又分析到MI患者本身饮食控制方面做得不到位，需要家人朋友的共同协助来完成，该条目较为重要，决定予以保留。条目P3(您能否更轻松完成MI治疗)和FF2(您是否会和家人朋友分享健康食谱)在各自相反的公因子下，考虑到P(个人应对维度)下P3条目会受到FF(家人朋友维度)下家人朋友监督和帮助的影响，而FF2条目也受个别人主观意愿的影响，故产生交叉结果，但结合该问卷由Glasgow等人2000年建立的慢性病自我管理社会-环境支持四层金字塔模型[8]的理论支持说明，该模型认为个体应对处于模型顶端，是自我管理行为的最终决定因素，因此若将FF2纳入P维度则不能准确诠释个人主观应对因素对资源利用产生的影响，又考虑到原问卷的维度划分，FF2条目更侧重于反应F维度对其资源利用的影响，P3条目能更好地反应和代表P维度，所以不做改变仍将其归属于原维度。今后仍需要扩大样本量来研究这一点。

4.聚敛效度和区分效度的评价

结构效度常常只关注整体量表结构与实测数据的拟合优度，忽略了考察各分量表及分量表间的测量学指标，较少关注聚敛效度和区分效度的评价[26]。以往CIRS问卷研究中均未见用CR值和AVE值对聚敛效度和区分效度评价，本研究用该方法验证了该问卷在MI患者的应用中具有良好的聚敛及区分效度，更具有说服力。然而，社会团体(O)维度AVE和CR值较低，分析可能原因为：本研究中60岁以下有203人(55.16%)，均未达到退休年龄，该维度中提到的讲座、书法班、广场舞、太极拳等参与人数较少，因此该人群均选择3分以下选项，与总体相关性较弱。

小 结

中文版CIRS问卷涉及到对患者自我管理行为更客观、更具体的社会资源及支持，本研究结果显示，中文版CIRS问卷信效度检验良好，可作为MI患者资源利用现况的测评工具，并可对患者未来自我管理行为做出一定程度的预测，为患者实施更好的预后及康复的干预措施提供依据。