某院住院超过30天患者特征及影响因素分析

湘雅常德医院质控部(415000)

谢驾龙

【提 要】 目的 回顾性分析住院超过30天患者分布特征和影响因素，为降低平均住院日提供参考。方法 收集某三级综合医院44889份出院患者病案首页信息，对其中1090例住院超过30天患者特征进行描述性分析，然后纳入全部患者通过多因素logistic回归构建列线图对住院超过30天影响因素进行分析。结果 住院超过30天患者最多的科室是肿瘤科，肿瘤是住院超过30天最主要的疾病分类。列线图显示，住院超过30天与病例分型、年龄、主要诊断的入院病情、是否有手术操作密切相关。结论 住院超过30天患者比例虽小，但却占用了大量病床和住院费用。建议不断提高诊疗技术水平，关注中老年患者健康管理，完善分级诊疗制度及院前报销制度，科学降低平均住院日及住院费用。

平均住院日是指一定时期内，住院患者平均住院所需时间，是反应医院医疗水平以及医疗资源利用情况的重要指标[1]。住院超过30天患者比例虽小，但占用的床日数比例却较大，降低住院超过30天患者比例对缩短平均住院日有重要意义[2]。列线图已广泛用于肿瘤预后预测的研究，它能直观地解释各特征与结局之间的关系，累计每个特征得分，总分越高，说明出现某种结局的概率越大[3]。本研究利用列线图的直观性，解释住院超过30天患者的特征及危险因素，为降低住院超过30天患者比例、降低平均住院日提供参考。

资料与方法

1.资料来源

从某三级综合医院病案管理系统导出2018年1月至2020年6月病案首页数据，剔除信息有误及有缺失值的数据后，纳入研究的出院患者44889例，其中住院超过30天患者1090例。数据变量包含患者性别、年龄、婚姻状况、费别、入院科室、出院科室、住院天数、入院途径、住院总费用，出院主要诊断编码、主要诊断的入院病情、主要手术或操作编码、病例分型(A型指病种单纯、病情稳定的患者，B型指病种单纯、但需紧急处理的患者，C型指病种病情复杂、诊疗难度大、预后差的患者，D型指病情危重、有重要器官功能衰竭的患者)。

2.统计学方法

计数资料以频数和构成比描述，计量资料以平均数、中位数描述，单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用logistic回归分析，并构建多因素分析列线图。应用python 3.7及R 3.6进行数据处理与统计分析，以P<0.05认为有统计学意义。

结 果

1.住院超过30天患者特征分布

共收集2018年1月至2020年6月出院患者44889人次，平均住院日为8.99天，住院日中位数为7天，平均住院费用为12392.64元。其中住院时间超过30天的患者共1090例，占总出院患者数的2.43%；平均住院日为45.45天，住院日中位数为41天，平均住院费用为64856.90元，住院时间超过30天患者住院日分布直方图见图1，其中95%的患者住院日分布在30～75天；男女比为1.43：1(男性641人，女性449人)。

图1 住院超过30天患者住院时间频数分布图

住院超过30天患者前五的出院科室分别为肿瘤科、血液内科、康复科、普通外科、骨科，上述5个科室患者累计构成比达71.5%(表1)。

表1 住院超30天患者的出院科室前五名分布

住院超过30天患者出院主要诊断分类前五位分别是肿瘤，影响健康状态和与保健机构接触的因素，循环系统疾病，损伤、中毒和外因的某些其他后果，消化系统疾病，上述5类疾病患者累计构成比达77.9%(表2)。

表2 住院超30天患者的出院诊断分类前五名分布

住院超过30天患者有手术操作的共579人，占53.1%。手术及操作分类前五位分别是血液和淋巴系统手术、消化系统手术、神经系统手术、呼吸系统手术、体被系统手术，上述五类手术操作分类占所有住院超过30天患者的38.0%(表3)。

表3 住院超30天患者的主要手术操作前五名分布

2.住院超过30天影响因素分析与列线图建立

单因素分析显示，性别、年龄、婚姻、主要诊断的入院病情、是否有手术操作及病例分型对住院是否超过30天有影响，而费别、急诊或门诊入院途径与之关系不大(表4)。以上述单因素分析中结果有意义的变量作为自变量纳入多因素logistic回归，这些变量在多因素分析中同样与住院超过30天相关(表5)。列线图由多因素分析结果构建(图2)，利用患者特征通过列线图可以计算出患者住院超过30天的概率。如一个20岁未婚女性患者，主要诊断的入院病情为“无”，有手术操作，病例分型为B型，则通过如图2竖虚线所示，分别计算各个特征得分，然后计算总分约为210分，最后可以预测该患者住院超过30天的概率约为0.05。列线图显示，C、D型病例，年龄大于40岁以及主要诊断的入院病情为“无”是影响患者住院超过30天的重要因素，手术操作也增加了住院超30天的风险，男性患者相对于女性患者住院超过30天的可能性也更大。

图2 多因素分析列线图

表4 住院超过30天影响因素的单因素分析

表5 住院超过30天影响因素的多因素logistic回归分析

讨 论

平均住院日是衡量医院医疗技术水平、工作效率与管理效率的重要指标。缩短三级医院的平均住院日，尤其是降低住院超过30天患者的比例，能有效增加医疗资源的利用，缓解当前看病难、看病贵、医患关系紧张的局面[4]。本研究中，住院超过30天人数占出院总人数比为2.43%，占用床日数却达到了12.27%，住院费用占比也达到了12.71%。加强对此类病人的管理，对缩短平均住院日、降低住院费用意义重大。

1.住院科室分布及疾病分类特点

住院超过30天的患者主要集中在肿瘤科、血液内科、康复科，疾病主要分布在肿瘤、影响健康状态和与保健机构接触的因素、循环系统疾病，这与之前的研究结论基本一致[5-6]。心脏病、脑血管病和恶性肿瘤是目前我国居民主要死因前三位的疾病[7]。肿瘤、血液系统疾病放化疗的病人往往治疗周期长，放化疗期间容易出现不良反应或并发症，一般需要长时间住院观察患者病情变化。对于心脑血管疾病的患者，为避免出院后意外发生，医方及患方都希望患者得到完全的康复才安心办理出院手续，这样也增加了住院观察的时间。建议进一步完善分级诊疗制度，对于疾病恢复期无需在三级医院继续诊治的非合理超长住院时间患者，应及时向下级医院转诊，这样既能释放上级医院的医疗资源，降低上级医院的平均住院日，同时也能增加基层医疗机构医疗资源的利用率[8]。

2.病例分型分布特点

病例分型是湖南省病案首页附页中的数据项，指的是患者入院时，由医师根据患者入院途径、病情轻重、诊疗难度和治疗可能的后果，分为不同的类型[9]。与A、B型相比，C、D型病例指的是疑难病例、危急重症病例，C、D型病例率体现了医院收治病种的疑难复杂程度。对疑难、危急重症病例的确诊、治疗以及后续的康复往往需要消耗大量的医疗资源，医院可以通过“走出去、引进来”的方式，不断加强对医护人员诊疗能力的培养，医院相关职能部门应加大对住院超过30天患者的监管力度，加强临床科室之间的协作，定期召开疑难病例多学科MDT，提高疑难重症病例诊治能力。

3.年龄分布特点

年龄是影响患者住院超过30天的另一主要因素，年龄大于40岁患者住院超过30天的数量明显多于年龄小于40岁的患者。老年人是心脑血管疾病、肿瘤高发人群，加之自身免疫力的减退，往往疾病恢复慢，住院时间长[10]。随着中国人口老龄化，中老年人的比例增加，卫生行政部门也应把提高中老年人健康水平、建立中老年人健康保障机制，完善家庭医生制度，降低三级医疗机构老年患者诊疗压力作为重点关注的内容。

4.主要诊断的入院病情分布特点

主要诊断的入院病情为“无”指的是患者入院时没有，诊疗过程中新发生的疾病，并且该疾病在本次住院过程中占用了主要的医疗资源。该诊断所指疾病往往是疾病没有得到及时的控制发展转归而来，或者是诊疗过程产生的严重并发症。比例虽小，但体现了医疗质量以及医院的技术水平，正确的诊疗控制疾病的恶化发展，减少并发症的发生，能有效降低全院的住院日。

5.手术操作分布特点

本研究中，有手术操作的患者的平均住院日比无手术操作的患者长1.90天，住院超过30天的患者比例也更大。手术患者住院时间与术前准备与术后恢复息息相关。目前我国住院前费用的医保报销制度尚不完善，医保、医政等多部门联合建立院前费用报销制度迫在眉睫[11]。住院患者在门诊的术前准备纳入医保报销的范围、完善分级诊疗过程中医保报销制度、以及日间手术的报销、日间手术的推广能有效减少手术患者的住院时间，同样也能提高三级医院的工作效率。

6.结论

住院超过30天患者比例虽小，但却占用了大量病床资源和住院费用。建议不断加强对医务人员能力的培养，提高诊疗技术水平，关注中老年患者健康管理，完善分级诊疗制度及院前报销制度，充分利用好各级医院的医疗资源，科学降低平均住院日及住院费用。