骨质疏松症与腰椎间盘突出症共病调查及影响因素分析

韩涛，孙凯，孙传睿，章轶立，谢雁鸣，申浩，王旭，齐保玉，朱立国*，魏戌*

骨质疏松症（osteoporosis，OP）与腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床常见的骨科疾病。相关流行病学调查发现，60岁以上人群中OP大约有2.1亿例[1]，而且随着病情进展，除了骨量下降之外，部分患者会出现肌容量和肌力下降，容易跌倒，导致骨折风险增加，生活质量下降。LDH的发病率已高达14.3%，并且有升高趋势[2]。

近几年，OP与LDH合并发生的现象已经成为各界广泛关注的热点。相关研究发现，由于OP患者骨微结构的改变以脊柱最早，也最为明显，这些改变会导致椎体形态及脊柱力学性质改变，特别是腰椎椎体的改变相对较为明显[3]。但是对于两者之间的关系目前仍不清晰，有些研究认为OP与LDH之间有正相关关系，服用抗OP药物对LDH具有一定治疗作用[4-8]。但是有些研究发现两者之间没有相关性，甚至OP会进一步延缓LDH的发生[9-10]。目前大多数研究局限于研究OP或者LDH，OP与LDH之间的相互关系未得到重视，特别是两者之间的临床特征和相关危险因素的相关性分析缺乏证据支持。尽管目前还没有强有力的证据支持OP与LDH之间发病机制和相关因果关系，但年龄、体质量等相关因素一直是两者之间常见的共病因素。共病概念[11]的首次提出对临床研究两种及以上疾病提供了重要思路，也逐渐掀起了共病研究的热潮。本研究是基于2017年11月至2018年7月对北京市朝阳区和丰台区的10个社区开展的OP调查研究，为进一步明确OP与LDH患者的共病发生情况及相关影响因素开展研究，以期为共病的防治管理提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年11月至2018年7月选取北京市朝阳区和丰台区10个社区（西坝河东里社区、柳芳南里社区、杜家坎社区、奥体社区、珠江御景、太子峪社区、张家坟社区、鑫源社区、李家坟社区、来广营社区）的1 540例社区居民为研究对象，有完整的信息记录和骨量筛查数据。本研究由中国中医科学院望京医院伦理委员会审批（NO.WJEC-KT-2017-020-P001），其调查研究方案已成功在中国临床试验注册中心注册（NO.ChiCTR-SOC-17013090）。

1.2 诊断标准 OP诊断标准依据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2011）》[12]中的相关诊断标准和世界卫生组织推荐的相关分类标准[13]，骨密度T值≤-2.5 SD则可诊断为OP。LDH患者以医院检查诊断或服用LDH相关治疗药物为标准进行诊断。

1.3 纳入标准 （1）在本辖区内居住时间超过5年；（2）调查年龄女性：45～＜80岁，男性：50～＜80岁；（3）符合OP诊断标准，并且具有完整的骨密度相关数据；（4）有诊断为LDH的临床诊断报告；（5）熟悉本次调查的目的，并签署书面知情同意书。

1.4 排除标准 （1）相关资料信息不全者；（2）患有影响骨代谢或钙吸收和消化道肿瘤等相关疾病者，如糖尿病和甲状腺疾病、血液病、白血病、骨髓瘤、系统性红斑狼疮和肾脏疾病等；（3）在研究的前3个月内接受可能影响研究的药物或治疗的患者，如糖皮质激素和免疫抑制剂；（4）患有精神疾病，不能配合完成调查者。

1.5 方法 一般资料及EuroQol健康指数调查：采用横断面研究方式。基于调查问卷现场采集所有受试者一般信息，主要包括患者年龄、性别、身高、体质指数（BMI）、腰臀比、腰椎骨密度、握力、坐立试验时间、文化程度、是否退休、工作类型、骨折史、跌倒史、OP家族史、吸烟史（每天吸烟1支以上，或每周吸烟超过4次，连续3个月，且吸烟数量累计≥100支[14-15]）、饮酒史（每天饮酒50 g以上或每周饮酒350 g以上， 且持续6个月以上[16]）、是否帮子女带小孩、是否爬楼、夜间睡眠时间、大便情况、小便情况。EuroQol健康指数量表主要包括活动能力、自理能力（如自己洗澡、穿衣服等）、日常活动（如工作、学习、家务等）、疼痛/不舒适、焦虑/抑郁5个维度，主要用于测评人群的生命质量状况及分布[17]。在调查前调查人员需对调查问卷每一项进行详细的了解。在调查结束后由第二名研究人员进行核查，对缺失的相关信息进行电话咨询并完善。

血生化指标检测：在居民晨起空腹状态下，由专业护士采集受试者7 ml肘静脉血，检测项目包括25-羟基维生素 D3〔25-hydroxyvitamin D3，25-（OH）D3〕、Ⅰ型胶原羧基端肽交联（βcross-linked C-telopeptide of type 1 collagen，β-CTX）、血清Ⅰ型原胶原N-端前肽（procollagen type 1 N-peptide，P1NP）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、甲状旁腺激素（parathy-roid hormone，PTH）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、 血 磷（phosphorus，P）、 血 钙（calcium，Ca）。血液样本由金域医学检验中心统一负责收集与管理。当天还未送检的标本（但确保当天可以送出），在6 h内放置于4 ℃冰箱保存（冰箱由课题负责单位购置）；若当天标本未完成送检，则采血单位负责进行离心后取血清（至少共3 ml），冻存于-20 ℃冰箱，直到送检。

骨密度检测：为了确保能够得到完整的骨密度值，本研究采用移动式骨密度仪进行现场骨密度检测（HOLOGIC，美国HologicWi型），主要测定的部位是腰椎（L1～4）、双侧股骨颈和全髋，只要有1处骨密度T值≤-2.5 SD，则诊断为OP。

1.6 统计学方法 应用IBM SPSS Statistics 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，若不满足正态分布时则以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验分析；采用多因素Logistic回归分析探讨OP与LDH共病的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 除去非OP患者及缺失LDH信息记录1例，本研究共纳入OP患者520例，根据是否并发LDH分为并发LDH组（80例）和未并发LDH组（440例）。两组年龄、性别、BMI、腰臀比、腰椎骨密度、握力、坐立试验时间、文化程度、是否退休、工作类型、OP家族史、吸烟史、饮酒史、是否帮子女带小孩、是否爬楼、夜间睡眠时间、大便情况、小便情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；并发LDH组患者骨折史比例、跌倒史比例高于未并发LDH组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of demographic information between osteoporosis residents with and without lumbar disc herniation

2.2 EuroQol健康指数比较 两组活动能力、自理能力、疼痛/不舒适和焦虑/抑郁比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组日常活动情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组EuroQol健康指数量表比较〔n（%）〕Table 2 EuroQol Health Utility scores in osteoporosis residents with and without lumbar disc herniation

2.3 两组骨代谢生化标志物水平比较 两组25-（OH）D3、β-CTX、P1NP、CR、PTH、ALP、Ca、P水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组骨代谢生化标志物水平比较〔M（P25，P75）〕Table 3 Comparison of biochemical markers of bone metabolism between osteoporosis residents with and without lumbar disc herniation

2.4 OP并发LDH影响因素的多因素Logistic回归分析以OP是否并发LDH（赋值：OP未并发LDH=0；OP并发LDH=1）为因变量，将年龄（赋值：实测值）和BMI（赋值：实测值）作为校正因素，将单因素分析中P＜0.05的因素〔骨折史（赋值：无=0，有=1）、跌倒史（赋值：无=0，有=1）、活动能力（赋值：走路没问题=0，走路有些问题=1，卧床不起=2）、自理能力（赋值：可以完全自理=0，有些问题=1，无法进行=2）、疼痛/不舒适（赋值：没有=0，中度=1，极度=2）、焦虑/抑郁（赋值：不焦虑/抑郁=0，轻度=1，中度=2）〕作为自变量纳入多因素Logistic回归方程分析，结果表明骨折史、跌倒史和疼痛/不舒适可能是OP并发LDH的影响因素（P＜0.05，表4）。

表4 OP并发LDH影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of lumbar disc herniation in osteoporosis residents

3 讨论

OP与LDH是骨科的常见病和多发病，特别是在中老年人群中发病率最高。有研究发现，导致OP和LDH的危险因素之间具有交叉性[18-19]。相关研究发现，OP会导致终板结构改变进而导致椎间盘退变，LDH的发生，但是也有研究提出骨密度降低有利于促进椎体中的微循环，为椎间盘提供更多的营养物质，进而延缓椎间盘退变，减少LDH的发生[20]。但是对于两者共同危险因素的研究依然比较局限。

本研究除了调查相关居民的一般资料和骨代谢标志物水平之外，还进行了健康状态的评估。通过单因素统计分析发现，两组骨折史、跌倒史比例，以及EuroQol健康指数量表中的活动能力、自理能力、疼痛/不舒适、焦虑/抑郁项目均有统计学意义，多因素Logistic回归分析结果显示，骨折史（OR=1.80，P=0.035）、跌倒史（OR=1.96，P=0.044）和疼痛/不舒适（OR=2.43，P=0.001）可能是OP并发LDH的影响因素。骨折是OP的终点结局，骨质疏松性椎体骨折以胸腰段最为常见，是导致中老年人残疾甚至死亡的常见病因之一[21-22]。椎体骨折的发生会导致椎体楔形变，相关研究发现，正常椎间盘相邻椎体如果发生楔形变，则该椎间盘的剪切力和压力将会随之增加，因为楔形椎体会导致上、下终板角度发生改变，进而影响邻近椎间盘的受力，会进一步导致椎间盘退变的发生，从而造成LDH[23-24]，并且椎体骨折会导致邻近椎间盘纤维环的撕裂和终板损伤，而纤维环的破裂是导致椎间盘突出的直接原因，终板损伤会进一步导致椎间盘退变[25-26]。而OP和跌倒之间的相关性已被多项研究证实，并且跌倒是导致中老年OP患者骨折的主要原因之一[27-28]。本研究进一步证实了OP并发LDH与骨折史以及跌倒史之间存在着潜在联系，可能是OP并发LDH的危险因素。疼痛是OP和LDH常见的临床症状，相关研究发现，近90%的OP患者主诉存在腰背痛的症状，其中有将近一半的患者存在长期疼痛症状[29]。而对于骨质疏松性疼痛主要的原因除了脆性骨折导致的急慢性疼痛之外，H+诱导的疼痛、前列腺素E2诱导的疼痛以及肌骨结构变化诱导的疼痛均是骨质疏松性疼痛发病的主要机制[30]。而疼痛是临床上诊断LDH的主要症状之一，突出髓核压迫相应节段神经根导致局部白介素（IL）-6、IL-10、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等炎性因子的产生是造成疼痛的主要原因[31-32]。本研究进一步发现疼痛可能是OP并发LDH的危险因素。

因此，在快速发展的社会时代背景下，对于OP与LDH共病的高危患者来说，寻找两者之间共有的相关因素，从共同点出发找寻不同疾病之间共同的管理策略是临床研究的重要内容和治疗手段。OP与LDH的终点结局大多数为骨质疏松性骨折和LDH的临床手术干预，如何去预防或者延缓这些结局的发生，特别是共病结局的发生是科学研究的最终目的。

作者贡献：韩涛、孙凯负责数据分析，论文撰写与修改；朱立国、魏戌对文章进行审核，监督管理，对文章整体负责；孙传睿、章轶立、申浩、王旭、齐保玉负责数据整理与校对；谢雁鸣、朱立国负责研究的设计与可行性分析。

本文无利益冲突。