基于知信行理论的健康管理在脑卒中患者子女卒中一级预防中的应用

张亚梅 孙璐 孙晰博 刘思苑

脑卒中是因脑部血管突然破裂或血管阻塞所致脑组织损伤的一种急性脑血管疾病，也是我国成年人致残致死的首位原因，“远离卒中，从健康生活开始”是“世界卒中日”宣传的永恒主题[1]，这需要全社会卒中预防行为的养成。知信行是知识、信念/态度、行为的总称，知信行理论认为，健康行为是获取知识、产生信念、形成行为的三个连续过程。相关研究表明，脑卒中发生发展与脑血管因素、环境因素、遗传因素密切相关，脑卒中家族史后代发生脑卒中风险明显增加[2]。但目前有关脑卒中患者子女预防管理的文献报道较少。本文以卒中预防知信行水平为切入点，分析基于知信行理论的健康管理在脑卒中患者子女卒中预防中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年11月—2021年11月医院脑卒中患者子女75名为研究对象，纳入条件：均为脑卒中确诊患者子女；根据《脑卒中筛查与防治技术规范》[3]，判断为脑卒中高危人群；具有正常的沟通交流能力、能够配合本次研究；告知研究事项后，所有研究对象均签署知情同意书。排除条件：合并精神疾病或认知功能障碍；合并严重听力障碍、视力障碍；经培训后无法使用微信接受健康管理者。剔除脱落条件：因各种原因自动中途退出者；干预过程中发生重大疾病中断研究者；临床资料不全影响干预效果评估者。其中男41名，女34名。年龄30～52岁，其中 30～40岁 12名，41～50岁 31名，＞50岁32名。文化程度：初中及以下5名，高中或中专42名，大专及以上28名。婚姻状况：已婚59名，未婚16名。合并卒中危险因素：高血压24名，血脂异常31名，糖尿病5名，房颤或瓣膜性心脏病8名，吸烟史32名，明显超重或肥胖34名，缺乏运动41名。本次研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理管理方法

（1）组建干预团队：包括神经内科专科医师1名、心脑健康管理师1名、营养师1名、专科护士7名、同伴支持者7名。组织干预团队成员学习卒中风险评估与分层、卒中预防知信行水平、护理管理、微信教育、同伴教育等相关知识。培训时间1周（每天15：30—17：00），培训结束后通过相关考核（理论与技能达标率＞90%）方可参与本次研究。

（2）卒中风险评估及护理管理方案制订：干预前，专科护士负责调查评估脑卒中患者子女卒中风险评分、卒中预防知信行水平，分析总结不同个体特征脑卒中患者子女卒中风险、预防知信行水平的差异性。团队以脑卒中、高危人群、一级亲属、行为干预、护理管理、“stroke”“primary prevwention” “first degree ralatives” “behavioral intervention” “nursing management”等为关键词，搜索经循证医学支持的国内外文献资料，结合医院实际，制订基于知信行理论的脑卒中患者子女卒中预防护理管理方案。干预时间为6个月。

（3）干预措施：① 知识重建。专科护士通过发放手册（开始干预时）、微信支持（每周1次）、同伴支持（每个月1次，每次45～60 min）等方式，介绍脑卒中一级预防知识，包括脑卒中危险因素、先兆症状识别、血压与血糖管理、合理膳食、血脂调控、控制肥胖、适当运动、身心平衡。同时联系专家组织集中讲座（每个月1次，每次60～90 min），提升脑卒中患者子女中高危人群对卒中一级预防相关知识水平。② 信念培养。采用面对面交流（共4次，每次5～10 min）的方式，让脑卒中患者子女感知卒中威胁，明确预防卒中的益处，形成预防卒中的健康动力与自我效能。③ 行为矫正。由团队责任护士负责行为矫正过程中的决策、组织、管理和协调。通过每月联系专家面对面支持、建立同伴支持小组（根据不同危险因素建立同伴支持小组，如体质量控制组、戒烟组、血压管理组、血糖管理等）、采用微信支持、随访管理（每个月1次）等方式，规范脑卒中患者子女遵医用药、合理膳食、适宜运动、健康生活（戒烟戒酒）行为。④ 质量控制。为保证健康管理效果的有效性和时效性，组建“卒中预防”微信群，下设6个群组。告知脑卒中患者子女卒中风险评估、预防知信行测评方法，上传到微信群，实施微信打卡督导管理。要求脑卒中患者子女每次接受健康管理教育、预防知识信息时均打卡签到。同时要求脑卒中患者子女书写卒中预防日记（每周至少上传1篇到微信群）。要求脑卒中患者子女每周将卒中风险、预防知信行自评结果上传到微信群，群主每月汇总为卒中风险、预防知信行排行榜，于微信群中公布。下月邀请预防知信行总分排名前三名的脑卒中患者子女共同主持微信互动。

1.3 观察指标

（1）卒中预防知信行水平：参照井坤娟等[4]编制的“脑卒中患者子女卒中一级预防知信行调查问卷”，预防知识包括危险因素（13个条目）、服药知识（4个条目）、生活方式（9个条目）、预警信号（5个条目）4个维度共31个条目，每个条目采用0～2分评分法，总分0～62分，分值越高，表明预防知识越好。预防信念包括感知易感性（4个条目）、感知严重性（7个条目）、感知益处（6个条目）、感知障碍（6个条目）、健康动力（7个条目）、自我效能（5个条目）6个维度共35个条目，每个条目采用1～5分评分，总分35～175分，分值越高，表明预防信念越强。预防行为包括基本健康行为（8个条目）、保健行为（4个条目）、预警行为（5个条目）、避免有害环境行为（3个条目）、戒除不良嗜好行为（4个条目）5个维度共24个条目，每个条目采用1～5分评分，总分24～120分。分值越高，表明预防行为越好。该量表经医院3位统计学专家3次校订，通过预调查，经检验，预防知识、预防信念、预防行为Cronbach’sα条数分别为 0.866、0.883、0.904。

（2）卒中风险评估：参照国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会《脑卒中筛查与防治技术规范》[3]，调查8项核心危险因素、2项警示病史。8项核心危险因素为高血压病史（血压≥140/90 mmHg，或正在服药降压）、房颤和心瓣膜病、吸烟、血脂异常或未知、糖尿病、很少进行体育锻炼、肥胖（BMI≥26）、有脑卒中家庭史。2项警示病史为既往有脑卒中病史、既往有短暂脑缺血发作病史。8个因素每个因素计1分。分为高危（n≥3分，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作）、中危（n＜3分，同时患有高血压、糖尿病、房颤或瓣膜性心脏病之一者）、低危（n＜3分，且无高血压、糖尿病、房颤或瓣膜性心脏病者）。

（3）实验室指标、血压、BMI：采集脑卒中患者子女空腹静脉血4 ml取血清，采用日立7600全自动生化分析仪检测实验室指标，包括空腹血糖（FBG）、甘油三脂（TG）、胆固醇（TC）。测量脑卒中患者子女收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、身高、体质量，计算BMI。

1.4 统计学方法

采用双盲法录入数据，使用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，干预前后比较采用配对t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中患者子女干预前后卒中预防知识评分比较

干预后，脑卒中患者子女卒中危险因素、服药知识、生活方式、预警信号评分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 脑卒中患者子女干预前后卒中预防知识评分比较（分）

2.2 脑卒中患者子女干预前后卒中预防信念评分比较

干预后，脑卒中患者子女感知易感性、感知严重性、感知益处、感知障碍、健康动力、自我效能评分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 脑卒中患者子女干预前后卒中预防信念评分比较（分）

2.3 脑卒中患者子女干预前后卒中预防行为评分比较

干预后，脑卒中患者子女基本健康行为、保健行为、预警行为、避免有害环境行为、戒除不良嗜好行为、预防行为总分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 脑卒中患者子女干预前后卒中预防行为评分比较（分）

续表

2.4 脑卒中患者子女干预前后实验室指标、血压与BMI比较

干预后，脑卒中患者子女SBP、DBP、FBG、TG、TC、BMI水平均低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 脑卒中患者子女干预前后实验室指标、血压与BMI比较

2.5 脑卒中患者子女干预前后卒中风险评分及高风险率比较

干预后，脑卒中患者子女卒中风险评分、高危风险率低于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 脑卒中患者子女干预前后卒中风险评分及高危风险率比较

3 讨论

我国40岁及以上脑卒中患者高达1242万例，且以每年250万例的速度递增[5]。总体患病率（1114.8/10万）、年发病率（246.8/10万）均高居世界第二位，年病死率（114.8/10万）为欧美国家4～5倍[6]。脑卒中患者子女是一个庞大的社会群体，因遗传因素的影响，罹患卒中风险高于一般人群。但在“重治轻防”的大环境下，脑卒中患者子女卒中预防意识及行为并未引起足够的重视，也是其卒中频发、生命质量下降的主要原因[7]。

脑卒中是一个可控可防的疾病，改变不健康的生活方式、积极控制各种危险因素，是一级预防脑卒中发生的主要措施。问题的关键在于寻找有效的护理方式，以促进人们脑卒中预防行为的养成。知信行理论认为，知识是建立积极/正确的态度和信念、改变健康相关行为的基础，态度和信念是行为改变的源动力。只有当个体足够了解相关健康知识，树立积极/正确的信念与态度，方能产生有益于健康的自我管理行为[8]。脑卒中一级预防既有不良健康生活方式的改变，也有各种危险的因素控制，涵盖内容较多，是一个系统化的工程。预防知识的缺失是所有高危脑卒中患者的共同特点，脑卒中患者子女也概莫能外[9]。在具体干预过程中，我们在准确筛查与评估的基础上，采用循证护理方法，结合医院实际，制订基于知信行理论的脑卒中患者子女卒中护理方案。包括卒中预防知识重建、信念培养、行为矫正，并辅以发放手册、集中讲座、专家咨询、同伴支持、微信教育、质量控制等不同干预手段。结果表明，干预后，脑卒中患者子女卒中预防知识（危险因素、服药知识、生活方式、预防知识总分）、预防信念（感知易感性、感知严重性、感知益处、健康动力、自我效能、预防信念总分）、预防行为（基本健康行为、保健行为、避免有害环境行为、戒除不良嗜好行为、预防行为总分）评分均高于干预前，说明基于知信行理论的健康管理方式能够提高脑卒中患者子女卒中预防知信行水平。

家庭成员间具有相同的基因、共同的生活环境、相似的生活方式，多种因素的叠加效应会导致脑卒中患者子女卒中风险几何级数增长[10]。遗传因素不可变更，只有矫正生活方式，才有预防卒中发生的可能。知信行理论也称健康相关行为改变理论，其核心在于帮助个体改善健康相关行为[11]。李苏毅等[12]研究报道，知信行健康教育能够改善脑卒中主要照顾者心理健康状况，促进照顾行为的养成。徐敏等[13]研究报道，健康行为改变整合理论联合知信行模式能够提高首发脑卒中患者自我管理能力，降低复发风险。在具体实践中，我们以知信行理论为指导，联合应用集中讲座、个体指导、同伴支持、微信教育、书写卒中预防日记等多元健康管理方式。集中讲座能够关注卒中预防共性问题，个体指导则能矫正特定行为缺失。同伴支持可通过“朋辈效应”“榜样效应”，激发脑卒中患者子女预防知信行水平的提高[14]。微信教育可弥补护理资源的相对不足，保证卒中预防干预持续性、有效性[15]。微信打卡督导是集微信互通技术与传统打卡督导于一体的线上签到模式，最大的特点是保证打卡督导护理的“实时性”，达成健康教育效果的最大化[16]。从本研究结果可以看出，干预后，脑卒中患者子女SBP、DBP、FBG、TG、TC、BMI、卒中风险评分、高危风险率均低于干预前，说明基于知信行理论的健康管理能够减少脑卒中患者子女并发卒中高危风险因素。

4 小结

基于知信行理论的健康管理应用于脑卒中患者子女中，能够提高其预防卒中知信行水平，减少卒中发生危险因素，预防卒中发生风险。本文研究样本数量相对较少，可能会造成所得结论的偏倚，需要后续研究不断完善。