戴丽鲜
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种以腹痛、腹泻和黏液脓血便为临床特征的慢性炎症性肠病,其病因和发病机制较为复杂,但近年来该病发病率仍然呈上升趋势[1]。UC病因不明、病情反复,迁延不愈,是结肠癌发生的危险因素之一[2]。本研究调查分析UC患者1年内复发的危险因素,为指导临床预防和控制UC复发提供参考依据。
收集2018年1月—2019年6月在我院诊治的120例溃疡性结肠炎患者的临床资料,其中男63例,女57例;年龄24~56岁,平均43.73±5.28岁;将出院后1年内复发的88例患者纳入复发组(病例组),未复发的32例为对照组。纳入条件:均符合2018年版《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[2]中溃疡性结肠炎的相关诊断标准;年龄18~60岁;预计生存期限>1年;具有一定认知和理解能力,无交流障碍;临床资料完整。排除条件[3]:合并有其他消化系统疾病;合并有严重器质性病变和免疫系统疾病;合并有精神疾病;临床和随访资料不全;妊娠期、哺乳期;合并有严重视听障碍和心理障碍。本次调查研究经医院医学伦理委员会批准同意,入选患者和家属均签署研究知情同意书。
(1)一般资料调查:内容包括患者性别、年龄、受教育年限、病情严重程度、经济收入、有长期吸烟史、酗酒史、饮食习惯等。
(2)用药依从性:采用Morisky用药依从性问卷 (mofisky medication adherenee scale,MMAS)[4]调查患者用药依从性。该问卷包括8个条目,1~7条目按是和否分别计0和1分,第8条目为5级评分,得分<6分为依从性差,>7分为依从性好。
(3)家庭关怀度:采用家庭关怀度指数量表(family APGAR index,APGAR)[5]评估患者家庭关怀度,该问卷包括适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度5个维度,计0~10分,得分越高,表明患者家庭关怀度越高。
(4)疾病认知度:采用中文版克罗恩病与溃疡性结肠炎知识问卷(Crohn' sand colitis knowledge score,CCKNOW)[6]调查患者疾病认知度。该量表内容包括疾病一般知识,药物,饮食和并发症4个方面,针对UC疾病的共23个条目,答对计1分,答错计0分,得分越高,表明患者疾病认知度越高。
(5)症状自评量表:采用Derogatis等编制的症状自评量表(self- reporting inventory , SCL- 90)[7]调查患者心理状况。该量表含90个条目,内容包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性10个因子,采用5级评分,总得分>160分为阳性结果,表明患者心理状况差。
于患者出院时建立随访档案,出院1年后对患者进行调查,调查前培训调查人员,掌握调查目的、量表问卷的使用方法和注意事项,并在调查时向患者讲解,取得患者同意后发放问卷,指导协助患者在规定时间内完成调查。
采用 SPSS21.0 统计学软件进行数据处理,计量资料以“均数±标准差”表示,组间均数比较采用两独立样本的t检验;计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异具有统计学意义。
单因素分析结果显示,患者病情严重程度、长期吸烟史、酗酒史、饮食喜好、用药依从性、家庭关怀度、疾病认知度和SCL- 90评分与UC复发有关系(P<0.05);患者性别、年龄、受教育年限和经济收入与UC复发无关(P>0.05)。见表1。
表1 UC患者1年内复发的单因素分析
续表
以是否复发为因变量,上述分析中具有统计学意义的因素为自变量,进行多因素Logistic回归分析。结果显示,患者病情严重程度、饮食习惯、疾病认知度、用药依从性、家庭关怀度和SCL- 90评分均是UC复发的影响因素(P<0.05)。见表2。
表2 UC患者1年内复发的多因素Logistic回归分析
UC作为一种慢性肠道炎症,近年来临床诊断和治疗水平在不断提高,但疾病的复发率仍然较高。本研究分析发现,患者病情严重程度、饮食习惯、疾病认知度、用药依从性、家庭关怀度和SCL- 90评分均是UC复发的独立性影响因素。
病情严重程度与UC复发明显相关,这可能是由于病情严重的患者肠黏膜的损伤较重,在极小的诱因刺激下就可能导致疾病复发。一项研究[8]表明,UC患者的治疗达到了临床缓解标准,其1年内的复发率仅为23%,而重症患者则高达80%。不良饮食习惯是UC复发的重要危险因素。这一结果与陈轶楠[9]等研究结果一致。随着饮食中肉类蛋白摄入量的增多,导致硫化物在肠道内内增加,硫化物的主要成分硫化氢会阻断丁酰CoA脱氢酶发挥作用,导致肠道膜受损。此外,脂肪的过多摄入会影响胆固醇的吸收,高胆固醇状态会导致血管痉挛,影响肠黏膜的血液供应,造成肠黏膜损伤。而过多糖分的摄入会使肠道细菌的繁殖增多,肠道黏膜的通透性下降,也会增加UC复发频率。研究指出,酒精,咖啡类饮品和亚硝酸盐含量较高的食物会直接损伤肠黏膜,而摄入过多糖、脂肪和蛋白质,患者由于体内缺乏消化酶,不能将过多的上述物质消化分解,导致这些物质以多肽或其他分子形式存留在肠道内,诱发异常免疫反应,进而损伤肠黏膜[10]。因此,此类患者应给予清淡、易消化饮食。
但鑫[11]等对UC患者调查显示,其疾病知识水平优良者仅为11.5%,而本研究发现,疾病认知度越低,患者UC复发风险越高。刘晶等[12]研究指出,疾病认知度是患者能否采取健康行为的首要因素,具有较高水平疾病认知度的患者,更能够积极的配合治疗,维持疾病的长期缓解,进而减少疾病的复发作次数,而疾病认知度较低的患者存在较多的疾病困扰,若不能及时寻求医疗资源,将会导致患者身心症状不能有效缓解,疾病管理能力低下,病情得不到有效控制,进而导致复发频率增高。这一因素提醒护理人员应注重对患者的认知干预,可通过组织座谈会、病友交流会、制作疾病宣传手册和视频等方式对患者进行干预,让患者了解到这种疾病具体类型,会有怎样的临床表现,如何进行治疗,更重要的是要让患者认识到自身存在的危险因素,向患者讲解每一个危险因素对疾病发作的影响,使其充分认识到其危害性。
临床要求UC患者应该维持治疗1年以上,但由于多种因素的影响,患者的服药依从性(包括中药灌肠治疗)并不乐观,陈晨等[13]对141例UC患者进行调查显示,服药依从性良好的患者仅占15.60%,患者的服药依从性受诸多因素的影响,如实际治疗效果与治疗期望不符,导致对药物维持治疗的方案有所怀疑,缺少规律用药的监督,药物不良反应的出现也会影响用药依从性。而不规律用药是诸多慢性病反复急性发作的重要危险因素,因此应该加以重视,护理人员可指导患者写用药日记,记录每天用药情况,包括用药时间、次数、剂量,有无不良反应以及服药后的其他感受,对于怀疑治疗效果而不坚持服药的患者应加强用药教育,告知患者治疗是一个长期的过程,对于经常忘记用药的患者,指导其设置服药闹钟,或指导家属监督。
研究显示,患者的家庭关怀度与UC复发有很大关系,考虑可能是因为家庭关怀度会影响患者的心理状态,良好的家庭关怀度能够减轻患者的焦虑、恐惧、担忧、回避等不良心理,从而改变其疾病应对方式,患者以积极的心态能够获得较多的经济支持、生活支持、情感支持,从而以健康的行为习惯代替不良的生活习惯,有利于疾病的缓解。
本研究发现,心理状况差的患者UC复发风险较高,这与刘忻颖等[14]研究结果一致。心理应激是引起肠道功能紊乱的重要因素,发病机制为在心理应激和精神刺激的诱导下,大脑皮质变得兴奋,进一步使得下丘脑兴奋后释放出促肾上腺皮质激素,改变下丘脑-垂体-肾上腺轴,激活交感神经系统,增加黏膜组织肥大细胞的活性,促进致病菌和黏膜交互作用,进而引发胃肠道炎症发生。在临床中,诸多患者由于抑郁、焦虑、紧张等情绪导致自主神经功能紊乱,胃肠道分泌和运动发生障碍,另一方面由于慢性的肠道症状又会导致心理问题的加重[15]。因此护理人员应向患者强调不良的精神心理状态对疾病的威胁,针对经常出现不良心理问题的患者,与其多沟通,多接触,教会患者如何进行劳逸结合,情绪调节和自我放松,引导患者形成积极健康的生活心态。纵观多年的研究和国内外学者的调查分析,不难看出溃疡性结肠炎的复发可能与多种因素综合作用有关。随着对病因及机制认识的进一步深入,力求通过更多的途径和角度抗 UC 复发[16-19]。
综上所述,UC疾病复发率高,复发与患者病情、不良生活饮食习惯、家庭关怀度、心理状况等因素密切相关。但本研究因选取病例数有限,仍具有局限性。临床中应针对危险因素对患者进行及时有效的预防护理和健康指导,以减少复发。