中医辨证施护联合心理护理在慢性肾小球肾炎患者中的应用

兰丽丽 张钘 孙琦

慢性肾小球肾炎近年来发病率增高，是由诱发因素导致的免疫性疾病，常见症状血尿、蛋白尿、高血压、水肿、体质量下降、肾功能下降等，如症状控制不佳有可能使肾功能进一步损害，最终形成慢性肾衰竭，导致尿毒症[1]。患者病程长达数年甚至十年以上，病情呈迁延反复状态，给患者及家庭带来了严重的影响[2]。特别是患者在病情的发展与迁延过程中出现抑郁、焦虑等负性情绪，患者出现失眠、烦躁、对生活提不起信心等，对患者的自我效能、治疗与护理的依从性等均产生负面影响，甚至肾功能进一步恶化[3]。临床治疗以改善及保护肾功能为主，同时辅以中医中药疗法[4]。因此，慢性肾小球肾炎患者采取针对性的干预措施，能帮助提高患者的自我效能感，改善心理状态，缓解负性情绪，调动患者的自我潜能，提高患者对治疗与护理的依从性，起到保护肾功能的作用[5]。我院对慢性肾小球肾炎患者采用中医辨证施护联合心理情志护理干预措施，获得了较好的效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年7月—2021年7月收治的92例慢性肾小球肾炎患者为研究对象，纳入条件：均符合慢性肾小球肾炎的诊断标准；肾功能基本正常：年龄25～65岁；无合并严重的心肺等疾病及其他并发症；语言表达清晰，自愿参与研究。排除条件：不符合慢性肾小球肾炎诊断的其他肾病；肾功能异常；合并严重的心肺等疾病或其他并发症；意识与沟通障碍，拒绝参与本研究。按照时间顺序将患者分成对照组和观察组，其中2018年7月—2019年12月收治的46例慢性肾小球肾炎患者列入对照组，2020年1月—2021年7月收治的46例慢性肾小球肾炎患者作为观察组。对照组中男30例，女16例;年龄25～64岁，平均45.12±2.67岁;病程3～11年，平均6.39±0.78年。观察组中男31例，女15例；年龄25～65岁，平均45.74±3.01岁；病程4～11年，平均7.09±1.12年。两组患者的上述一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会报备批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理方法，主要措施有：入院后及时对患者病情、症状、体征、心理状况、患者的疾病认知、饮食饮水习惯、家属及社会关系协同等全面评估，对患者列出健康教育计划与执行清单，指导患者心理放松的方法及协助睡眠等，监测患者的肾功能、症状与体征，对伴有水肿、高血压患者控盐限水，每日评价24 h尿量与体质量的变化。

1.2.2 观察组 患者在对照组的基础上采取中医辨证施护结合心理干预的方法，主要内容如下：

1.2.2.1 成立施护小组 由护士长及主诊医生担任小组负责人，成员由主管护师2名、责任护士3名及营养师、康复师各1名组成。护士长负责制定小组工作职责与要求，在主诊医生的指导下制定辨证施护的评估标准、操作方法与流程、效果评价，邀请中医专家组进行中医护理技术全套培训，培训过程中采取情景模拟、实操示范等方法进行培训效果评价，确保合格过关。对小组成员进行本研究工作分工，专人收集患者基本信息，对资料进行整理分类，录入数据时需凡第2人核对。

1.2.2.2 评估患者的体质与证型 由施护小组对患者进行体质与证型的评估，根据风水相搏证、脾虚湿困证、脾肾阳虚证、湿毒侵淫证等证型进行辨证施护，选择适宜的中医护理技术。

（1）小便短少，浮肿：对小便短少的取关元、肾俞、脾俞、足三里、涌泉等穴进行艾条悬灸，每次艾柱燃灸3 cm，时间约20～30 min，每5～6 d艾炙1 次。脾虚症状较重者在中脘穴增加针灸，肾虚配加阴陵穴、太溪穴等进行针灸。穴位按摩：运用拇指指腹部位对内关、合谷、三阴交、安眠穴等进行按揉，顺时针与逆时针方向交替进行，每次15 min，患者感觉局部酸胀及刺激皮肤微红为标准。耳穴贴压：肺、脾、肾、三焦、皮质下、神门、降压沟、心、交感、腰骶等穴位进行贴压，每天1次，7～10 d为1个疗程。

（2）胸闷、喘促：安置患者半卧位或端坐位，保持患者相对舒适状态，给予患者中流量吸氧。在患者大椎、风门、肺俞、气海、关元等穴位遵医嘱进行穴位贴敷，根据患者病情进展及医嘱取患者肾俞、天枢、神门、膻中、太溪等穴位进行艾灸，艾灸时注意烟雾对患者的气道刺激，及时观察患者的喘促情况。

（3）眩晕：安置患者平卧位休息，变换体位注意三步曲，记录发作的频次、持续时间及有无伴随症状与其他变化，同时监测血压变化，中医技术采取耳穴贴压、穴位按摩、中药泡足、穴位贴敷等，耳穴贴压取神门、肝、降压沟、心、交感等；穴位按摩取太阳、印堂、风池、百会等穴，每日睡前1次，每次20 min；中药泡足：对患者的证型评估后，配制相应的中药进行泡足，温度保持在40 ℃左右，每日睡前1次，每次不宜超过20 min。穴位贴敷的主要穴位取双足涌泉穴，每日1次。

（4）腰痛、腰酸：冬季指导患者腰部保暖方法，夏季避免空调风扇等寒湿刺激，主要的中医护理技术采用肾、腰骶、神门等耳穴埋豆，在双侧肾俞、足三里、三阴交穴位进行贴敷，以补肾气强腰肌。

（5）神疲乏力：指导患者及家属限制体力活动和探视，作息规律，减少与他人的交谈时间与频次，减少气血耗损。如患者出现排便无力时指导按摩中脘、中极、关元等腹部穴位，每日3次，每次5 min左右，饮食中多食润便的食物及富含膳食纤维食物，如蜂蜜水、全谷类、薯类及绿叶蔬菜等，必要时遵医嘱使用缓泻剂。

（6）情志调理与康复指导

1）情志调理：责任护士与患者建立良好的护患关系，对患者的病情及心理状况充分了解，增加患者的信任感，将心理困惑与烦恼予以倾诉，护士耐心倾听，对患者进行心理评估后指导患者建立良好的心理防御机制，指导患者正确运用转移、分散注意、升华等正性心理疏导方法，激发个人的兴趣，对有音乐爱好的患者增加舒缓的轻音乐放松法，鼓励病友之间增加交流与体验分享，对失眠患者教会患者放松疗法，指导太极、瑜珈冥想等调理方法。

2）康复指导：①饮食饮水。阳水证者，饮食中增加冬瓜、赤小豆等；阴水证者，加食薏苡仁粥等；脾阳虚衰者，建议增食山药薏苡仁粥等健脾利水渗湿之食品。肾阳衰微者，黑芝麻、核桃等补肾利水之食品。饮水量以前1 d总出量加500 ml为宜，伴高热、呕吐、泄泻者适当增加饮水量。②起居调适。生活规律，活动适量，注意增加抵抗力，保持个人清洁卫生，避免感染，注意舒畅情志，节制房事，避免七情内伤。③疾病相关知识健康教育。 针对患者的认知度给予慢性肾小球肾炎的病因、诱发因素、症状与体征、治疗与护理、转归与愈后等进行讲解，给予图文并茂的折页让患者读，使患者认识到遵医嘱进行治疗与康复的重要性，调动自我潜能配合调理与康复，增强自我效能和依从性。

1.3 观察指标

分别于干预前、干预后6个月对两组患者进行下列指标的观察。

（1）肾功能实验室指标及血压水平：包括尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、收缩压、舒张压、平均动脉压。

（2）自我效能评估量表（美国斯坦福大学慢性疾病自我效能感量表）评分[6]：采用量表包括症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能，含疼痛管理、疲乏、自信心、营养、按医嘱服药和控制水盐等 6项，评分分值1～10分, 1分=毫无信心, 10分=完全有信心,总分60分，得分越高自我效能感越强。

（3）负性情绪：采用焦虑（self-rating anxiety scale, SAS）、抑郁（self-rating depression scale, SDS）自评量表得分比较，SAS评分：重度≥70分、中度60～69分、轻度50～59分;SDS评分：重度≥73分、中度 63～72分、轻度 53～62分[7]。

（4）依从性：采用自制调查表对治疗、护理、康复等方面进行依从性调查，满分100分，调查结果：≥85依从性好、70～84依从性一般、＜70依从性差。

（5）生活质量：采用生活质量评价量表（SF-36）评估两组患者的生理功能（15分）、躯体疼痛（15分）、总体健康（15分）、活力（15分）、社会功能（10分）、情感职能（15分）、精神健康（15分）等，合计36条条目，总分 100 分，得分与生活质量呈正相关[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据整理分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料的构成比较用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后肾功能实验室指标及血压水平比较

干预前，两组患者肾功能实验室指标（BUN、SCr）及血压水平（收缩压、舒张压、平均动脉压）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后，两组上述各项指标明显降低，但观察组低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后肾功能实验室指标及血压变化比较

续表

2.2 干预前后两组患者自我效能评分比较

干预前，两组患者自我效能评估得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后，两组自我效能评估得分均升高，但观察组患者高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后两组患者自我效能评估量表评分比较

2.3 干预前后两组患者负性情绪比较

干预前，两组患者的抑郁、焦虑自评量表得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后6个月后，两组抑郁焦虑自评量表评分均明显降低，组间比较观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后两组患者负性情绪评分比较（分）

2.4 两组患者依从性比较

结果显示，观察组依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者依从性比较

2.5 两组患者生活质量评分比较

干预前，两组生活质量总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后，两组患者的生活质量评分均升高，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者生活质量评分比较（分）

3 讨论

慢性肾小球肾炎虽病程缓慢，但是由于免疫性介导性的作用，肾功能呈现慢性损害，病情也会发生进行性变化[9]。因此疾病特点会对患者的心理产生悲观、焦虑、抑郁、恐慌等负性情绪影响，而负性心理也成为慢性肾小球肾炎发病进展的诱因，进一步加重病情，患者的恐慌心理则更重了，严重影响患者的自信心及依从性，对患者的治疗与康复有着直接的影响，对患者个人及家庭造成沉重负担[10]。患者的治疗时间漫长，许多治疗药物在排泄过程中对肾功能的损害也随之增加，更加重患者的负性心理，加速了患者的病情发展[11]。中医学及中医适宜治疗技术博大精深，在许多慢性病的治疗与康复过程中有着诸多成功案例，因此，慢性肾小球肾炎的中医护理技术有着深远临床意义。

3.1 改善肾功能和平稳血压，增强患者自我效能感，提高患者依从性

慢性肾小球肾炎的发病在中医学以为是肺、脾、肾三脏失调，肺失通调导致脾失转输，病机复杂，患者出现风水相搏证、脾虚湿困证、脾肾阳虚证、湿毒侵淫证等实证与虚证，出现小便不利、全身水肿、胸闷，纳呆、神疲乏力、皮疹、小便赤等证象，实验指标表现为肾功能的肌酐、尿素氮等异常，临床上患者则出现血压增高、血尿、蛋白尿、水肿等症状与体征[12]。中医护理技术针对性采取证候施护，采用穴位按摩、穴位贴敷、艾灸、耳穴贴压、耳穴埋豆等适宜护理技术，可达到消除水肿降低血压、改善胸闷与疲乏、利小便、缓解血尿与蛋白尿等功效[13]。同时，对患者的康复护理中增加居家生活中医护理理念与技巧的指导与训练，有利于激发患者的潜能与自信，促进患者对治疗与护理的依从性与遵医行为。本研究中通过两组患者肾功能、血压、自我效能评分及依从性比较，结果显示，护理干预后观察组患者各项指标均优于对照组。

3.2 缓解患者负性情绪，提高生活质量

肾小球肾炎患者的漫长的病程中会给患者带来脾肾亏虚、肝肾阴虚、气血两虚，兼夹风、痰、瘀、热等实邪侵扰，出现运化失职，风、痰、瘀、热内生，导致心神失养，皆可引起失眠与烦心，心志失调等证候[14]。临床上患者以发生逐渐加重的睡眠障碍、悲观与绝望，治疗与生活信心皆失等负性心理状态,导致不同程度的抑郁与焦虑状态[15]。采用足部药浴，睡前按摩涌泉、太溪等穴位 ，采用拇指按法及揉法对安眠穴及三阴交等穴位，伴有疲乏的患者调整按摩足三里及三阴交等穴位；如患者出现皮肤瘙痒时，采取按摩足三里的同时增加合谷、曲池等穴位的按摩刺激；埋豆按压耳穴时将王不留行或白芥子等药物放置于耳穴压痛处，反复刺激耳穴；指导患者调节情志: 评估患者情志状况，进行疏导与安慰，讲解戒怒、宠辱不惊、遵循五脏阴阳与情志制衡的中医理论，遇事不宜动怒与忧思，而宜移情调节和舒畅情志。施以正确的中医护理技术在经络腧穴学说的基础上，将经络传导的气血运化、宣泄浊气，改善津液循环，放松筋骨，消除疲乏，通畅表里，协调与平衡阴阳，维持正常的生理功能，使患者在日常生活与回归社会中的生活质量得到真正提高[16]。本研究通过两组患者抑郁与焦虑自评量表评估及生活质量评分比较，结果显示观察组的负性情绪得分明显低于对照组，而生活质量评分高于对照组。

4 小结

通过对慢性肾小球肾炎患者采用中医辨证施护联合心理干预的护理模式，可改善患者的肾功能和平稳血压，增强患者自我效能感，提高患者对治疗康复的依从性，缓解患者负性情绪，提高患者生活质量，值得在中医临床护理工作中进行推广，本研究存在的不足之处是没有强化患者的安全护理，今后需要在这方面加以重视。