100例大剂量甲氨蝶呤、表阿霉素联合顺铂新辅助化疗骨肉瘤的护理

莫缓缓 郑家雷

骨肉瘤是青少年发病率最高的骨原发肿瘤，恶性程度和病死率极高。20世纪70年代前单纯手术治疗5年生存率仅为10%～20%，后转变为术前新辅助化疗+手术治疗+术后辅助化疗治疗模式5年生存率提高至60%～80%[1]。术前新辅助和术后辅助化疗提高了骨肉瘤患者的生存率，目前临床上对骨肉瘤有效的化疗药物包括对骨肉瘤疗效超过20%的药物包括大剂量甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂、异环磷酰胺，新辅助化疗方案多由这四种药物组成[2]。联合化疗增加疗效的同时，伴随而来的不良反应却降低了患者的生活质量。部分研究表明通过综合护理可降低骨肉瘤患者化疗的不良反应，提高患者依从性和生活质量[3]。我中心自2012年开展大剂量甲氨蝶呤、表阿霉素联合顺铂新辅助化疗治疗IIb期骨肉瘤患者取得良好治疗效果，护理人员通过密切观察病情、积极与医师协作和个体化、综合护理措施的实施，降低了不良反应发生率、提高了患者对医嘱的依从性和生活质量，现总结报告如下。

1 病例来源

100例患者为医院2012年1月—2021年11月收治的行新辅助化疗的、经病理学和影像学诊断为IIb期肢体骨肉瘤患者，其中男52例，女48例；年龄7～51岁，中位年龄15岁；其中股骨40例，胫骨36例，肱骨16例，尺骨、腓骨、肩胛骨、髂骨各2例。

2 护理方法

2.1 综合护理措施

2.1.1 健康宣教 指导患者规律生活、合理作息；注意保暖、防寒；适度活动、锻炼，以不感疲劳为度，避免外伤致病理性骨折；化疗间期进食易消化、高蛋白质、高热量、高纤维食物，避免进食油腻、辛辣刺激、过热、生冷、坚硬食物；指导家属依据患者口味提供色、香、味俱佳食物利于增加病患食欲；提前告知患者该化疗方案会出现脱发不良反应，此过程是可逆的，化疗停止后毛发会重生，化疗期间可借助帽子、假发等度过。

2.1.2 生活护理 护理人员合理、及时调控患者房间内的光线、湿度、温度确保病房环境温馨、舒适。定期对患者被褥和床上用品清洗、消毒、更换、整理，保证床单元清新、整洁。指导患者养成、制定健康、良好的生活习惯和作息时间，保证充足的睡眠和休息。

2.1.3 饮食护理 依据患者治疗期间的身体状况和病情变化随时调整和制定科学的饮食策略。鼓励患者多进食高蛋白质、高热量、高微量元素、高纤维、低脂肪食物，搭配温性蔬菜、水果，少食多餐。

2.1.4 用药护理 护理人员应熟知患者所使用药物的用量、用法、相关不良反应，并能用通俗、易懂的语言告知患者。告知患者和家属甲氨蝶呤、表柔比星溶于溶液后为黄色和红色，用药后大、小便颜色有可能会改变，不必过度紧张、恐惧。反复告知、强调患者要配合医师、护师治疗，严格按照医嘱用药，不乱服和治疗不相关的药物。

2.1.5 静脉护理 由于大剂量甲氨蝶呤和顺铂的应用需要水化，输液量较多、表柔比星刺激性大，为避免外周静脉受损、化疗药物外渗和反复穿刺，25例患者均留置PICC（经外周静脉中心静脉导管）。化疗前1～2 d向患者详细讲解留置PICC的必要性、穿刺方法和步骤、置管前后和管道维护注意事项，患者知情同意签字后予以留置PICC。

2.2 个体化护理

2.2.1 心理护理 护理人员应先了解所负责骨肉瘤患者的心理特点：譬如多数患者为青少年，情绪敏感、脆弱，对未来充满美好期待，突如其来的重大疾病打击、叠加长期化疗的躯体痛苦甚至失去肢体的心理痛苦，极易悲观、绝望、抑郁、恐惧、焦虑。护理人员针对这些心理特点采取个体化护理措施。首先亲切、真诚、热情地接待患者，建立良好、信任的护患关系。其次耐心向患者和家属讲解骨肉瘤的术前化疗-手术-术后化疗的治疗模式，化疗是骨肉瘤治疗过程中必要环节，不可或缺，可能出现的不良反应都有针对的治疗和护理措施，消除患者和家属的焦虑、恐惧情绪。最后运用倾诉法、活动转移法、语言暗示法疏导患者心理。例如鼓励患者向朋友、家人或医务人员倾诉内心想法，缓解心中苦闷、抑郁；鼓励患者通过简单的手工制作、读书、做简单游戏转移注意力；使用“您很勇敢”“您肯定能做到”等鼓励话语进行心理暗示激发患者生存兴趣；定期积极请完成化疗、保肢成功的病友分享战胜疾病的经验，进一步增强患者战胜疾病的勇气、信心和斗志。

2.2.2 胃肠道不良反应的护理 顺铂、表柔比星为高致吐化疗药物，大剂量甲氨蝶呤为中致吐化疗药物，因此本研究的新辅助化疗方案恶心、呕吐、食欲下降等不良反应较常见。出现恶心、呕吐除了上述的一般饮食护理还应给予个体化护理。首先严格执行预防性止吐药物用药顺序，NK-1受体拮抗剂- 5-羟色胺受体抑制剂-地塞米松片，督促患者遵医嘱按时服用地塞米松片。其次养成良好的饮食习惯，尽量少食、多餐，控制食量，注意进食时间和用药时间的间隔，避免化疗前或化疗后2 h内进餐，针对顺铂可能会损害患者味觉且口中有金属味、苦味，建议患者进食藻类、鱼类等厚味食物中和、缓解金属味。最后严密观察、记录呕吐次数、呕吐物量、颜色同时，要注意有无合并或者加重恶心、呕吐的其他因素如电解质紊乱、不全性肠梗阻、脑转移、服用阿片类药物和预期性恶心呕吐等因素。

2.2.3 血液学毒性的护理 骨髓抑制是化疗的最常见不良反应，多表现为白细胞、血红蛋白、血小板数量的一种或多种下降。对于I-II度的骨髓抑制，若无感染和出血倾向，多以预防感染和出血为主，建议患者减少活动、尽量不去人员密集的场所、带好口罩、避免外伤；建议通过食补，补充造血原料铁剂、叶酸、维生素，多食动物血制品、红枣、桂圆、阿胶、菠菜等。对于有III度白细胞或中性粒细胞下降患者，严格遵医嘱予以粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗并预防感染，当白细胞或中性粒细胞III度抑制伴有发热或IV度抑制，采取保护性隔离措施或入住层流病房、积极升白细胞和抗感染治疗，严格无菌操作、严密观察白细胞和体温变化。对于III-IV度血小板下降患者，适当限制活动，避免发生外伤、意外，按时皮下注射重组人促血小板生成素，必要时预约输注血小板。对于III-IV贫血患者，尽量减少耗氧活动，积极输注红细胞。

2.2.4 肝功能损害的护理 静脉大剂量甲氨蝶呤化疗会导致肝酶和胆红素升高。查房时询问患者有无厌油、乏力、尿黄等症状，定期复查肝功能了解肝酶和胆红素情况。一旦出现肝功能损害应立即报告医师，遵医嘱应用保肝降酶药物，指导患者进优质、低蛋白质饮食。

2.2.5 肾功能损害的护理 顺铂、甲氨蝶呤、表阿霉素代谢产物多呈酸性且经过肾脏排泄，对肾功能会产生损害，水化和碱化尿液对减轻肾脏毒性非常重要。反复向患者强调、灌输水化和碱化尿液的重要性，鼓励患者多喝水或饮用自己喜欢喝的果汁或饮料，保证每天小便量3000 ml以上；定期叮嘱患者按时口服碳酸氢钠片、记录24 h尿量、测尿pH值确保值处于碱性范围。

2.2.6 口腔、肠道黏膜炎的护理 口腔、肠道黏膜炎是大剂量甲氨蝶呤化疗独特的不良反应。定时询问患者有无口腔疼痛、溃破、腹泻，观察口腔有无溃疡、水肿；嘱患者软牙刷刷牙、动作轻柔避免外伤，晨起、三餐后和睡前按时应用冷水和亚叶酸钙溶液（200 mg亚叶酸钙溶于500 ml生理盐水）交替含漱，每次不少于30 s；一旦出现口腔黏膜水肿加用多贝尔氏液漱口，出现溃疡加用康复新口服液服用。

2.2.7 亚叶酸钙解救和甲氨蝶呤血药浓度监测的护理 亚叶酸钙的解救和甲氨蝶呤血药浓度监测是大剂量甲氨蝶呤化疗过程中最重要的任务，且两者是同时执行的，需要护理人员高度的责任心。亚叶酸钙解救频率为每6 h1次，一般持续3 d，解救次数高达14～16次，需提前计算好、记录好执行时间，严格执行交接班工作。准确记录甲氨蝶呤输注时间、结束时间，并于结束0、24、48、72 h准时留取血标本，杜绝提前或过晚；熟知各时间节点血药浓度的安全数值，发现明显异常及时告知医师调整亚叶酸钙解救剂量。

3 结果

3.1 疗效

76例患者完成3～4周期新辅助化疗后做了保肢手术，保肢成功率为76%。

3.2 不良反应

最常见不良反应是骨髓抑制、脱发、恶心、呕吐、口腔黏膜炎、肝功能损害、腹泻，多为I～II度，未观察到肾毒性和心脏毒性。

4 经验与体会

当前骨肉瘤治疗模式为术前新辅助化疗——手术治疗——术后辅助化疗，新辅助化疗的引入改善了骨肉瘤患者的生存时间，一方面使肿瘤降期利于手术操作、提高保肢成功率；另一方面消灭体内微小转移灶降低术后复发、转移率[4-5]。大剂量甲氨蝶呤是骨肉瘤新辅助化疗药物中不可缺少的药物，由于使用剂量较正常剂量大十几倍，且需要联合或序贯顺铂、阿霉素等其他化疗药物，杀死肿瘤细胞同时也会伴随着巨大的不良反应，会降低患者的生活质量。针对患者不良反应和其他心理问题进行个体化护理意义重大[6]。本研究通过预先分析所主管骨肉瘤患者的心理得出青少年患者更易悲观、绝望、抑郁、恐惧、焦虑。护理人员应针对这些心理特点采取个体化护理措施倾诉法、活动转移法、语言暗示法疏导患者心理和定期邀请成功保肢的患者分享治疗经验，增强了患者战胜疾病的勇气、信心和斗志。针对消化道不良反应、骨髓抑制、肝脏毒性的个体化护理降低了严重不良的发生率，对已出现不良反应具有缓解作用[7]。本研究针对口腔黏膜炎除了一般口腔护理，使用亚叶酸钙配制液和冷水按时、交替漱口降低了III-IV度的发生率，与近期陈维红研究结果一致[8]。本研究中个体化护理的重中之重是亚叶酸钙解救和甲氨蝶呤血药浓度监测，甲氨蝶呤为抗叶酸代谢的化学药物，常规剂量治疗多无需亚叶酸钙解救，大剂量使用时必须联合亚叶酸钙解救[9]、水化、碱化尿液和监测甲氨蝶呤血药浓度。此过程耗时、繁琐，一方面需要护理人员有高度的责任心，需要提前计算好执行解救时间和留取血药浓度监测标本，不提前或推迟时间；另一方面护理人员需要扎实理论知识，熟知大剂量甲氨蝶呤用药后24、48、72 h血药浓度应分别小于10、1、0.1 μmol/L,发现异常及时告知医师调整亚叶酸钙解救剂量,并仔细询问患者有无明显不适，详细记录尿量颜色和尿量[10]。本研究报道的不良反应发生率较既往报道低，且未观察到肾功能损害[11]，考虑可能原因一方面是通过心理护理、饮食护理、静脉护理综合护理和针对化疗药物不同的不良反应的采取的个体化护理措施能疏导负面情绪、降低不良反应。另一方面本研究的在监测甲氨蝶呤血药浓度的基础上灵活的亚叶酸钙解救充分、有效，且水化、碱化尿液方案简单、实用。

综上所述，骨肉瘤新辅助治疗阶段开展好优质的、有针对性的护理措施和方法，可以降低治疗相关严重不良反应的发生率、提升护理服务；帮助患者克服心理障碍、提高生活质量。