中国老年人群工具性日常生活活动功能对自理能力受损的预测作用*

林威霞 宋新明

前言

确保老年人能够独立生活是老年人保健的一个重要目标，日常生活自理能力（Activities of daily living, ADL）是衡量这种独立性的一个关键指标。ADL是人们为维持独立生活每天必须反复进行的最基本的一系列身体动作，如进食、穿衣、上下床、上厕所、洗澡等活动，反映了最基本的自我照顾能力[1]。一旦丧失这种能力，不但会影响老年人的生活质量，也会加重老年人家庭和社会的照护负担。随着人口老龄化加快，高龄化现象凸显，我国ADL受损老年人口规模将不断增长，需要长期照护的老年人数量将急剧增加[2-4]。根据全球疾病负担数据，有学者估计，依赖日常照护的老年人将从2010年的2530万增长到2050年的6600万[5]。

识别ADL受损的危险因素，发现ADL受损的高危人群，对于有效预防老年人ADL受损的发生，降低照护依赖的发生风险具有重要意义。国际上已有许多研究探索ADL受损和功能下降的预测模型[6]，但国内还缺乏这方面的研究，尤其是缺乏简易的ADL受损风险预测工具[7]。ADL受损与人口学特征、生活方式、身体虚弱指标（例如步速、握力、平衡能力和下肢功能等）、认知功能、工具性日常生活活动功能（Instrumental activities of daily living, IADL）等密切相关[8-12]。现有理论和已有研究表明，这些因素均是ADL受损可能的预测因素，其中IADL功能是ADL受损的重要预测指标[13,14]。IADL与ADL测量的活动侧重点不同，与ADL相比，IADL是与独立生活能力相关的更复杂的活动，诸如外出购物、做饭、洗衣服、乘坐公共交通工具出行等，这些活动比ADL对细微的功能缺陷更敏感[15]。由于IADL受损的发生通常早于ADL受损，因此对IADL的评估，有助于发现老年人身体机能与认知功能的早期下降，有助于尽早识别ADL受损的高危人群并进行适当的干预[16,17]。本研究采用队列研究方法，利用中国老年健康影响因素跟踪调查数据，探索IADL功能对于ADL受损的预测作用，为构建适用于中国老年人的ADL受损风险识别模型、预防ADL受损的发生提供科学依据。

1.数据与方法

1.1 数据来源

本研究所用数据来源于中国老年健康影响因素跟踪调查（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS），是目前为止我国规模最大的老年人追踪调查，并开放注册免费使用，许多学者使用该数据并发表了丰富的成果。自1998年开始，该项目已进行了8轮调查，分别于1998年、2000年、2002年、2005年、2008年、2011年、2014年和2018年进行，近期又进行了第9轮调查，并更名为中国老年健康与家庭幸福调查（CLHLS-HF）。调查采取多阶段不等比例目标随机抽样，样本分布在全国23个省、市、自治区，调查地区约覆盖全国人口的85%左右[18]。CLHLS收集了老年人的社会人口学因素、生理心理健康、认知功能、生活方式、家庭结构、行为因素、医疗服务、医疗保障等非常丰富的个体微观数据。

本研究基于CLHLS 2005—2014年四轮调查数据，分别以2005年、2008年和2011年的调查作为基线，构建了2005—2008年、2008—2011年和2011—2014年三个追踪样本。研究对象的纳入标准为：①基线调查时年龄≥65岁；②基线调查时尚未出现本研究所界定的ADL受损；③参与了基线调查三年后的随访调查。根据纳入标准，删除部分含缺失值样本后，2005—2008年、2008—2011年和2011-2014年三个追踪样本最后纳入分析的样本量分别为6466人、7316人和5039人。研究对象具体筛选流程见图1。

图1 研究对象筛选流程

1.2 研究方法

1.2.1 基线调查

对于2005—2008年、2008—2011年和2011—2014年三个追踪样本，分别以2005年、2008年和2011年调查时年龄≥65岁且尚未出现ADL受损的老年人作为基线人群。基线调查内容均包括：

①社会人口学特征：包括被访老年人的年龄（分 为65—74岁、75—84岁、85—94岁、95岁及以上四个年龄组）、性别（男/女）、婚姻状况（有配偶/无配偶）、居住地（城镇/农村）、受教育年限（分为0年、1—6年和7年及以上三组）和居住安排（独居/非独居）。

②IADL功能状况：采用外出购物、做饭、洗衣服、到邻居家串门、独自乘坐公共交通工具五项日常活动测量。对于每一项活动，询问被访老人能否独自完成及完成的程度，分为“能”“有一定困难”和“不能”三级，分别赋值为0、1和2。将五项活动得分相加生成IADL指数，指数值范围为0—10，该值越高，IADL功能受损越严重。根据IADL指数，将IADL受损程度划分为5个等级：未受损（0分）、极轻度受损（1—2分）、轻度受损（3—4分）、中度受损（5—7分）和重度受损（7分及以上）。

1.2.2 随访调查

本研究的结局变量基线调查三年后随访时的ADL受损状况。对于2005—2008年、2008—2011年和2011—2014年三个追踪样本，分别于2008年、2011年和2014年对基线调查时未发生ADL受限的研究对象进行随访，观察ADL受损的发生情况。

对于ADL的测量，问卷采用的是Katz的ADL量表，包括洗澡、穿衣、上厕所、室内活动、大小便控制和进食六项活动。由于“大小便控制”更多考察的是老年人的生理功能，因此本研究采用除大小便控制之外的五项活动测量ADL。对于每一项活动，均询问被访老人是否需要帮助及帮助的程度，分为“不需要帮助”“部分需要帮助”和“基本或完全依赖他人”三级。在五项ADL活动中，至少有一个项目“部分需要帮助”或“基本或完全依赖他人”时，界定为ADL受损。

1.2.3 统计分析方法

采用均数和构成比对研究对象的基线特征进行描述。采用ADL受损三年累计发生率对基线调查后三年内的ADL受损发生情况进行描述；三年累计发生率的计算，以随访调查时ADL受损的检出人数为分子，以随访观察人数为分母；基线IADL受损程度不同老年人ADL受损发生率差异的检验采用χ2检验。IADL功能对ADL受损发生的预测作用分析，采用多因素Logistic回归模型，并控制社会人口学因素。以随访调查ADL是否受损为因变量，将基线调查时社会人口学因素和IADL受损程度纳入多因素Logistic回归模型，报告OR值以及95%的置信区间。

2.研究结果

2.1 研究样本基线特征

2005—2008年、2008—2011年 和 2011—2014年三个追踪样本基线纳入分析老年人的平均年龄分别为80.1岁、81.7岁和81.2岁。表1显示三个追踪样本基线时老年人年龄结构略有差异，2005—2008年追踪样本相对比较年轻，2008—2011年追踪样本相对偏老。三个追踪样本性别、居住地和婚姻状况构成大致相同，均为女性比例高于男性、农村高于城镇、无配偶高于有配偶。老年人受教育程度较低，约一半老年人没有接受过教育，三个追踪样本分别为55.1%、55.6%和51.5%。三个追踪样本基线独居老年人比例均在20%以下，但随调查时间推移有所上升，分别为14.9%、17.3%和19.7%。

表1 研究对象基线特征

老年人基线IADL受损比例较高，三个追踪样本受损的比例均在40%左右。三个追踪样本基线IADL受损程度分布比较一致，极轻度受损、轻度受损、中度受损和重度受损的比例分别为 19.0%—21.0%、7.8%—8.8%、4.6%—5.0% 和4.6%-7.1%。

2.2 基线IADL受损程度不同老年人ADL受损发生情况

从表2和图2可见，老年人基线时IADL受损越严重，ADL受损三年累计发生率越高。以2005—2008年追踪样本为例，基线IADL未受损、极轻度受损、轻度受损、中度受损和重度受损的老年人，ADL受损三年累计发生率分别为5.2%、15.0%、25.5%、30.5%和38.8%。其他两个追踪样本也获得一致的结果，但估计的发生率高于2005—2008年追踪样本。

图2 基线IADL受损程度不同老年人ADL受损三年累计发生率

表2 基线IADL受损程度不同老年人ADL受损三年累计发生率

2.3 IADL受损对ADL受损发生的预测作用

以随访时是否发生ADL受损为因变量的多因素Logistic回归分析结果见表3。三个追踪样本的分析结果均发现，在控制年龄、性别、居住地、婚姻状况、受教育年限和居住安排等社会人口学因素后，ADL受损对IADL受损发生的作用具有统计学意义。

表3 IADL对ADL受损发生预测作用的Logistic回归分析

从表3可见，老年人基线IADL受损越严重，ADL受损的发生风险越高（三个追踪样本的趋势检验，P＜0.01或P＜0.001），表明IADL的受损程度对于未来ADL受损的发生具有良好的预测作用。随着基线老年人IADL受损程度的提高，OR值也随之上升，基线IADL轻微受损、轻度受损、中度受损和重度受损的老年人，三年后随访时ADL受损的发生风险分别是基线不存在IADL受损老年人的1.71—1.95倍、2.26—3.07倍、3.40—4.64倍和4.64—6.12倍。

3.结论和讨论

本研究采用CLHLS 2005—2014年四轮调查数据，构建了三个追踪样本，研究对象为基线调查时年龄≥65岁且尚未出现ADL受损、参与了基线调查三年后的随访调查的老年人。对三个追踪样本的分析结果均显示，在控制年龄、性别、居住地、婚姻状况、受教育年限等社会人口学因素后，IADL受损对ADL受损的发生有显著的影响，基线IADL受损程度越高，三年后随访时ADL受损的发生风险越高。这一结果表明，IADL对ADL受损的发生具有良好的预测作用。

Lawton的层次模型认为，IADL与ADL之间存在层次和递进关系，IADL受损通常出现在失能的早期、程度较轻的阶段，而ADL受损出现在失能的后期、较严重的阶段[19,20]，为探索IADL对ADL受损发生的预测作用奠定了理论基础。随着年龄增长，老年人的身体行动能力（Physical mobility）、IADL和ADL能力均会逐步下降。Barberger等学者通过对法国老年人五年追踪观察发现，对于大多数老年人，功能下降首先影响的是身体行动能力，然后是IADL，最后再影响到ADL[21]。该研究无论对基线调查还是对三年和五年后随访的横断面数据分析结果均表明，约99%的被访老人符合这种层次结构。伍小兰等利用“中国城乡老年人口状况追踪调查”三期追踪数据的分析结果得出类似的结果[1]。

本研究利用中国老年人群调查数据验证了IADL功能是ADL受损的重要预测因素，这一结果与国内外其他几个研究相一致。Suijker等利用荷兰一个70岁及以上老年人的队列数据，发展了一个简易ADL功能下降风险预测模型，通过筛选该模型最终仅纳入三个预测因素，其中一个因素就是IADL依赖（OR: 2.17；95% CI: 1.46～3.22）[22]。周锦辉等利用中国老年健康影响因素跟踪调查数据，筛选纳入人口学特征、生活方式、BMI、疾病史、IADL功能等相关的9个预测因素，采用Cox比例风险回归模型构建了ADL受损的六年发生风险预测模型，模型结果显示与基线不能独自乘坐公共交通工具相比，能独自乘坐公共交通工具可使ADL受损发生风险降低 24%（HR：0.74；95%CI：0.68～0.82）[7]。

本研究还存在一些局限性，主要是部分对象因失访和死亡而无法进行ADL结局随访，可能会导致结果存在一定的偏倚。但本研究也存在一定的创新，本文利用中国老年人的数据，探索了IADL与ADL的关系，并且构建了三个追踪队列样本，研究结果具有良好的重复性和一致性，使研究结果更具有说服力，为未来改善老年人的ADL状况提供重要线索。

从IADL受损到ADL受损，是老年人独立生活能力逐步降低、照护需求不断增长的过程。如果能尽早识别ADL受损的高危人群并采取有效的干预措施，将有助于降低老年人ADL受损和照护依赖的发生风险，但我国ADL受损风险识别模型的研究还刚刚起步。风险识别模型本身应具有效度、低成本和广泛应用的潜力，才能发挥最大的价值[23]，迫切需要在我国老年人群中加强这方面的研究。