年龄对乳腺癌根治术后放疗摆位误差的影响研究

杨荣邦

(蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233000)

乳腺癌是源于乳腺组织的恶性肿瘤，全球每年有超过100 万例新发病例，是全球女性癌症死亡的主要原因[1]。放射治疗是乳腺癌治疗的常用辅助疗法[2]，能有效控制乳腺癌的局部复发和区域淋巴结的残存[3]。年龄是乳腺癌发病的危险因素之一[4]。乳腺癌的放疗已经步入个体化精准治疗时代，年龄等因素也成为乳腺癌个体化治疗的参考标准[5]。本研究分析了年龄因素对乳腺癌根治术后放疗摆位误差的影响，为优化放疗流程、提高疗效提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月—2021年11月乳腺癌根治术后放疗患者104 例，年龄24～75 岁。根据患者年龄分成A，B，C三组。A组为低龄组(年龄<40 岁，27 例)，共191组锥形束CT(CBCT)数据；B组为中龄组(年龄40～<60 岁，50 例)，共365组CBCT数据；C组为高龄组(年龄≥60 岁，27 例)，共187组CBCT数据。

1.2 方法

1.2.1 治疗前准备

根据科室放疗流程，在治疗前让患者做好心理准备和着装准备。要求患者在治疗过程中保持身体不动、平静呼吸。

1.2.2 体位固定和CT扫描定位

所有乳腺癌根治术后放疗患者均采用身下发泡胶加外侧体部热塑膜的方法进行体位固定。患者体位固定后，通过Philips Brilliance Big Bore CT进行定位图像的扫描与采集。通过计划系统将定位图像传输至计划工作站，由医师和物理师制订放疗计划，使用Elekta Infinity VMAT加速器进行等中心放射治疗。

1.2.3 治疗摆位

首次放疗时由主管医师和放射治疗师共同参与，在Elekta Infinity VMAT加速器机房，借助机房内外置激光灯对三个方向(X-左右方向、Y-上下方向、Z-前后方向)进行复位，使计划靶区的等中心与加速器的等中心相重合，完成等中心治疗的摆位。

1.2.4 图像配准与数据获取

根据医嘱，所有患者前三次放疗均进行CBCT图像验证，之后每周验证一次；对于单次剂量大于3 Gy的计划，实行每次验证。在配准的过程中，根据计划靶区、骨性标志等特点将CBCT图像与定位图像相融合，获取X，Y和Z方向的配准误差。每次CBCT对应一组三维方向(X，Y，Z)配准误差。

1.3 观察指标

摆位误差：将CBCT三维方向(X-左右方向、Y-上下方向、Z-前后方向)配准误差的绝对值记为摆位误差。数值越小表明摆位误差越低。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0对摆位误差进行统计学分析。分别对A组和B组、A组和C组、B组和C组患者的摆位误差进行比较。经单样本科尔莫戈洛夫-斯米诺夫正态性检验，所有数据均呈非正态分布。对其同一方向的每两组对比数据进行曼-惠特尼U检验，以中位数(上四分位～下四分位)表示。

2 结 果

年龄对于乳腺癌根治术后放疗患者的摆位误差在X方向无影响，在Y方向、Z方向有影响。在X方向，各组摆位误差比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在Y方向，A组和C组摆位误差均小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在Z方向，C组摆位误差小于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。各组数据均符合临床要求(见表1-表3)。

表1 乳腺癌根治术后放疗A组和B组摆位误差比较单位：mm

表2 乳腺癌根治术后放疗A组和C组摆位误差比较单位：mm

表3 乳腺癌根治术后放疗B组和C组摆位误差比较单位：mm

3 讨 论

近年来，随着放射治疗技术的发展，放疗在乳腺癌治疗中的地位也越来越重要。放疗作为乳腺癌根治术后的辅助治疗手段，显著降低了Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌根治术后新辅助化疗患者的局部区域复发率[6]，显著改善了高复发风险患者的局部控制率和总生存率[7]。为了提高放疗精度，使用CBCT进行辅助定位，效果非常明显[8]，但额外的电离辐射也会对患者造成辐射损伤。为了降低乳腺癌放疗过程中的辐射剂量，减少CBCT的扫描次数、提高摆位精度就成为我们的努力方向。分析年龄对摆位误差的影响，有利于放射治疗师对不同年龄患者做出更加准确的摆位预判，让患者拥有更好疗效的同时降低受到的辐射剂量。年龄对于乳腺癌根治术后放疗患者的摆位误差在Y和Z方向有影响。低龄患者在摆位时应更加关注Z方向的摆位误差。中龄患者在Y和Z方向摆位误差较大，为降低摆位误差，需加强摆位质量控制并合理使用CBCT进行摆位误差的校准；高龄患者的摆位误差较低，摆位重复性较好。

本研究中，低龄患者的主要差距在Z方向。这个年龄段的患者配合度都较好，体型变化不大，但易受复发恐惧等心理因素的影响。有研究表明[9]小于39 岁患者的复发恐惧水平显著高于其他年龄段。由于心理因素的影响，在治疗过程中身体长时间保持紧绷状态，使Z方向的误差变大。

本研究中，中龄患者在Y和Z方向摆位误差较大，主要原因如下。第一，该组年龄段与乳腺癌高发年龄段相重合，此年龄段处于绝经期，体内雌激素分泌紊乱，多伴肥胖发生[10]。肥胖的患者皮肤松弛，在摆位过程中不易控制，在Y和Z方向容易发生偏差。第二，由于处于围绝经期到绝经期过度的年龄段，机体代谢降低，静息能量消耗降低[11]，入院后能量摄入增加，从定位到治疗完成的过程中，体型容易发生变化，从而导致Y和Z方向的摆位误差增大。

第三，由于机体代谢降低，可能术后康复较慢，容易出现淋巴水肿等相关并发症[12]，上肢抬举困难、局部关节疼痛等症状均影响治疗摆位。

本研究中，高龄患者在Y和Z方向都表现出更低的摆位误差，主要原因为该组患者年龄均大于60 岁，伴随女性绝经后的变化，如腰臀比下降、体脂率下降[10]，大多数患者均体型中等偏瘦，配合均较好，因此摆位误差较低。

综上所述，年龄对于乳腺癌根治术后放疗摆位误差在Y和Z方向上有影响。对于低龄患者，放射治疗师应注意放疗前的心理疏导，消除其紧张、恐惧心理，使其在身心放松的情况下进行治疗；对于中龄患者，放射治疗师应注意其体型与皮肤松紧度的特点，在遇到体型较胖且皮肤松弛的患者时，应更加注意放疗摆位方式；对于老龄患者，尽管大多数患者摆位情况较好，但依旧需要用心服务于患者。本研究不足之处在于仅仅做了年龄的单因素研究，后续需研究更多因素对摆位误差的影响。