节育器异位导致剖宫产术后子宫腹壁瘘一例

钱敏，刘星妍，骆新宇，王文琪，杨林东

子宫腹壁瘘（uterocutaneous fistula）是一种少见的发生在子宫腔与腹壁之间的非正常通道，常发生在剖宫产术后，而由节育器异位导致的子宫腹壁瘘更为罕见。部分子宫腹壁瘘患者经清创换药可痊愈。对于经久不愈者，需行手术治疗，同时应去除导致瘘的原因。报道1例剖宫产术后13年因节育器异位发生子宫腹壁瘘患者的诊治情况，总结中国人民解放军东部战区总医院（我院）切除瘘道成功治愈的经验，以期通过该病例引起妇产科医生对宫内节育器放置后随访的重视，避免罕见并发症引起的严重后果，保护女性生殖健康。

1 病例报告

患者 女，40岁，因发现下腹部包块5个月余，于2021年9月6日收治入院。患者既往月经规则，13岁初潮，经期4～5 d，月经周期30 d，量中，无痛经。孕3产3，分别于2000年、2001年足月顺产一男、女婴，2008年12月足月剖宫产（社会因素）一男婴，手术切口为下腹正中纵行切口，手术顺利，术后手术切口愈合好。产后8个月哺乳期宫内放置HCu280型花式宫内节育器。2021年3月30日发现原剖宫产纵行手术瘢痕中上段小包块，直径约2 cm，伴红肿及疼痛，至当地县医院行超声示：下腹壁肌层液性暗区，考虑炎性声像。予以消炎治疗数天（具体用药不详），无明显好转，腹部包块逐渐增大，约3 cm×5 cm，疼痛加重。2021年4月13日就诊当地县医院行腹部CT示：脐下前腹壁处软组织包块。2021年4月14日于该院行腹壁脓肿坏死组织清除+引流术，术后予以抗感染（具体用药不详）、换药等对症处理1周后出院。出院后患者未定期就诊换药，腹壁切口迁延不愈，持续有少量淡黄色分泌物渗出，无异味。2021年9月5日再次就诊于当地县医院行腹壁瘘管造影，见瘘管外口开口于前腹壁且与外界相通，内口与子宫底相连，考虑子宫腹壁瘘。为进一步诊疗，患者入住我院。

入院后查体见原剖宫产纵行手术切口中上段一长约1 cm的瘘，挤压后有少量淡黄色分泌物流出，切口周围稍红肿。行腹部超声见宫底部一长条形无回声暗区与腹壁相连。结合入院后超声及当地医院辅助检查明确为子宫腹壁瘘。予以清创、局部碘伏和甲硝唑冲洗换药1周，切口渗液明显减少，切口周围组织红肿明显好转。于2021年9月13日行腹壁子宫瘘道切除术，手术开始前经腹壁瘘口注入亚甲蓝，术中见大网膜与双侧宫角及宫底紧密粘连于前腹壁，瘘道内口至右侧宫角（见图1），完整切除腹壁瘘道、宫角瘘道及周围炎症组织，切除范围至病灶外1 cm；子宫内见一长约3 cm的HCu280型花式宫内节育器，节育器两侧环臂分别位于双侧宫角处，右侧环臂穿透右侧宫角浆膜层走行于瘘道内（见图2），左侧环臂近左侧宫角浆膜层，环体仍位于宫腔内，取出宫内节育器，修补宫角，缝合腹膜及腹壁缺损，丝线外缝皮下及皮肤。术后予以静脉注射头孢哌酮舒巴坦钠（1.5 g，2次/d，连用3 d）消炎及伤口常规换药，2021年9月23日拆线痊愈出院。2021年12月门诊随访复诊，腹部切口愈合较好。

图1 术中子宫腹壁瘘道

图2 术中子宫瘘口见异位节育器

2 讨论

2.1 子宫腹壁瘘的原因子宫腹壁瘘是一种罕见的生殖器官瘘，常见于盆腔或子宫手术后，国内多见于剖宫产术后，可同时合并其他疾病。1993年Gupta等[1]报道首例继发于感染性流产的子宫腹壁瘘病例。随后子宫腹壁瘘病例陆续被报道，其原因多样，如多次开腹或子宫手术史、穿刺引流、剖宫产术后切口感染出血、子宫切口内异物、子宫内膜异位症浸润[2]、胎盘植入[3]、高强度聚焦超声治疗子宫腺肌病[4]、子宫大肌瘤缺血性改变[5]等妇科或产科因素，这些患者常有共同特征，如贫血、免疫性疾病和盆腔结核[6]等。综合既往资料，子宫腹壁瘘的根本原因是子宫肌层感染，组织坏死，宫腔内容物流入腹腔，被大网膜粘连包裹局限，反复炎症感染坏死，在子宫腹壁间形成经久不愈的炎性通道。

本例患者出现子宫腹壁瘘的诱因是宫内节育器异位。宫内节育器作为我国育龄期妇女最主要的避孕方式[7]，具有安全、有效、简便、经济、可逆及不影响生育等优点，但同时可产生不良反应及并发症，其中最为常见的并发症是宫内节育器异位[8]。研究指出，若宫内节育器过硬、过大、子宫壁薄而软，即使位置正常，急慢性子宫收缩也可能导致节育器逐渐移位至子宫肌层，突破子宫浆膜层，甚至异位于宫腔外[9-10]。另外，有研究提示，哺乳期的子宫肌层质软、壁薄，哺乳期放置宫内节育器是其异位常见的独立危险因素[11-13]。结合文献，回顾本例患者发生宫内节育器异位原因可能有以下两点：①HCu280型花式宫内节育器在子宫内的正常位置是其两环臂分别悬挂于子宫两侧宫角，但子宫宫角处肌壁较软，其放置的节育器环臂端较子宫角偏大，长时间的刺激可损伤较软的宫角，最终穿透宫角；②患者于剖宫产术后8个月哺乳期放置宫内节育器，此时子宫壁软薄，明显增加宫内节育器异位的风险。结合术中所见，笔者分析由于剖宫产术后患者盆腹腔粘连严重，前腹壁、大网膜与双侧宫角及宫底粘连致密，节育器环臂穿透宫角，但被大网膜包裹，同时HCu280型花式宫内节育器内铜的存在加重其粘连的风险[14]，宫腔分泌物持续缓慢刺激前腹壁粘连处，反复炎症感染坏死，最终导致子宫腹壁瘘。

2.2 子宫腹壁瘘的诊断和治疗子宫腹壁瘘的临床表现常为腹壁出现瘘口，并有血性或脓性分泌物。子宫腹壁瘘应与肠道腹壁瘘、腹壁切口子宫内膜异位症、腹壁炎性假瘤及切口疝等疾病鉴别。通过超声、CT、磁共振成像等影像学检查辅助诊断，亚甲蓝注射剂或造影剂由腹部瘘口注入后经阴道排出，则可明确子宫腹壁瘘的诊断[15]。但如果瘘道狭窄，液体流动阻力高，液体可能从腹壁瘘口反流，导致检查失败，需要重复检查。本例患者术前行腹壁瘘口造影及腹部超声均明确诊断子宫腹壁瘘并在术中得到证实。剖宫产术后子宫腹壁瘘发病时间一般为产后3～8个月，本病例发病时间13年实属罕见。

一经确诊子宫腹壁瘘，应首先积极清创引流，控制感染。对于瘘管发现时间早、感染轻、一般情况好的患者，保守治疗成功率较高、疗程较短；对于病损较大或保守治疗无效者，需行手术治疗，清除诱因。手术选择在瘘管分泌物减少、炎症控制较好、组织较新鲜时进行[16]。子宫腹壁瘘手术应切除全部腹壁子宫瘘道，清除周围炎症组织，为避免漏切瘘道分支，可向瘘道内注射亚甲蓝或造影剂确定瘘道的所有分支。本例患者入院时切口仍有红肿，分泌物较多，此时手术操作可能导致炎症扩散，影响切口愈合，从而导致手术失败。对病灶进行局部引流、换药等处理可缩小炎症范围，确保手术成功。遂清除患者切口坏死组织，每日2次碘伏及甲硝唑冲洗，纱条引流，1周后患者切口分泌物减少、周围红肿较前减轻，炎症局限，行手术治疗。术中于腹壁瘘口注入亚甲蓝指示瘘道走行，完整切除瘘道，清除周围炎症组织，同时取出宫内节育器，其中避免残留瘘道是治疗成功的关键。子宫腹壁瘘的患者术后仍有再次感染的风险，所以该患者术后予以抗生素消炎治疗，最终痊愈出院。

从该病例中可以总结以下经验教训：即使宫内节育器放置手术顺利，由于个体差异，一部分患者术后可能会发生节育器异位，所以需严格宫内节育器放置术后随访，术后3、6、12个月及以后每年都应随访，检查以超声为主，以尽早发现节育器嵌顿及异位。发现节育器嵌顿或异位后要及时将嵌顿或异位的节育器取出，防止严重、罕见并发症的发生。同时也要格外重视哺乳期妇女宫内节育器放置术，术中应检查子宫的复旧、软硬程度，子宫复旧差、宫壁薄软的妇女推迟宫内节育器放置术时间，改用其他避孕方式，以减少宫内节育器异位的发生风险。

综上所述，完整切除瘘道、去除诱因是子宫腹壁瘘的治疗关键。妇产科医生应该加强对宫内节育器放置术的重视，术后严格随访，避免出现严重并发症，保护女性生殖健康。