联合非特异性指标对新生儿晚发型败血症的诊断价值

殷世超，王琍琍

败血症(septicemia)是指在血液或者脑脊液等无菌腔隙中培养出致病菌(包括细菌和真菌)引起的全身炎症反应综合征[1]，新生儿败血症(Neonatal sepsis)是新生儿期最严重的感染性疾病之一，根据发病时间可分为早发型新生儿败血症(出生72小时内)和晚发型新生儿败血症(出生72小时后)，国内外研究[2-3]表明晚发型败血症的发生率更高。柳叶刀杂志[4]报道，新生儿败血症发病率在活产新生儿中占4.5‰～9.7‰，败血症早期缺乏特异性临床表现，容易漏诊及误诊，病死率较高，因此早期诊断对败血症的预后有较大帮助。血培养是诊断新生儿败血症的金标准，但时间长、阳性率低，在新生儿败血症早期诊断中获益较小。本文根据临床上较易获得的血常规、CRP、PCT、IL-6、SAA等检查，探讨联合多项非特异性指标对新生儿晚发型败血症的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年3月—2021年11月蚌埠市第三人民医院NICU收治的33例败血症足月新生儿作为败血症组，其中男22例，女11例；胎龄37～41(39.49±0.18)周；日龄6.39～8.63(7.52±1.12)d；体质量2 700～4 100(3 459.00±69.28)g；顺产25例，剖宫产8例。随机选取同期收治的33例非感染足月新生儿作为对照组，其中男16例，女17例；胎龄37～41(38.93±0.22)周；日龄6.14～7.92(7.03±0.89)d，体质量2 650～4 250(3 275.00±68.62)g；顺产26例，剖宫产7例。败血症组与对照组新生儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究入组患儿的家属均签署知情同意书，研究内容经过我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 新生儿败血症诊断依据新生儿败血症诊断及治疗专家共识(2019年版)[1]，包括确诊诊断和临床诊断；临床诊断标准为临床异常表现前提下，满足下列条件中任何一项：(1)血液非特异性检查≥2项阳性；(2)脑脊液检查异常；(3)血中检出特种细菌的DNA或抗原。排除标准：(1)已使用抗菌药物治疗者；(2)合并严重先天性疾病(如消化道、中枢神经系统发育畸形、严重先天性心脏病、染色体异常等)；(3)新生儿母亲在妊娠期间患明确的免疫系统疾病者。

1.3 方法

1.3.1 检测方法 患儿入院后6小时使用抗菌药物前，抽取双侧桡静脉静脉血1 mL使用全自动血液培养仪进行血培养；采用XE2100全自动血液分析仪检测血常规，试剂购自日本希森美康公司；采用PA300全自动特定蛋白分析仪以免疫散射比浊法检测CRP及SAA，试剂购自深圳锦瑞生物科技公司；采用安图P2000以化学发光法检测PCT，试剂购自安图公司；采用MS-Fast全自动化学发光免疫分析仪以磁微粒化学发光免疫分析法检测IL-6，试剂购自美联泰科公司。

1.3.2 观察指标 记录2组患儿CRP、PCT、IL-6、SAA、WBC、PLT水平，绘制ROC曲线，计算各项检测指标AUC以及敏感度、特异度，再以多项检测指标联合建立新的变量，应用多因素Logistic回归法分析并绘制ROC曲线，计算联合检测指标的AUC以及敏感度、特异度，分析单独或联合检测诊断新生儿晚发型败血症的临床价值。

2 结果

2.1 2组患儿非特异性指标比较 败血症组患儿CRP、PCT、IL-6、SAA、WBC水平高于对照组，PLT计数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿CRP 、PCT、IL-6、SAA、WBC及PLT水平比较

2.2 6项非特异性指标单独诊断价值分析 CRP、PCT、IL-6、SAA、WBC、PLT各个指标单独应用诊断新生儿晚发型败血症的AUC均大于0.5，其中占前三位的AUC分别为CRP 0.877、IL-6 0.870、PCT 0.855，CRP的敏感度较高，PCT、IL-6的特异度较高，见表2。ROC曲线见图1。

表2 6项非特异性指标单独应用对新生儿败血症的诊断价值分析

2.3 联合指标诊断新生儿败血症的价值分析 4组2项指标联合检测的AUC均大于任何一项单项指标，联合的检测项目越多，AUC也随之增大，6项指标联合检测诊断的AUC最大，为0.995，灵敏度和特异度分别为96.97%和99.00%。见表3。ROC曲线见图2。

表3 联合多项非特异性指标对新生儿败血症的诊断价值分析

3 讨论

新生儿败血症具有较高的发病率和死亡率，严重影响患儿的身体健康、成长发育，需尽早诊断，合理治疗[5]。败血症新生儿多有胎膜早破、羊水污染等产前因素[6]，也有免疫系统发育不完善、白细胞吞噬活性较低、细胞因子产生少等自身因素。此外，气管插管、中心静脉导管置入等侵袭性操作也是新生儿晚发型败血症明确的危险因素[7]。新生儿败血症的病因复杂，临床症状多样且不典型，需要依靠实验室检查支持早期诊断。目前诊断新生儿败血症的金标准仍是血培养，但培养时间需3～5 d，检测微生物的敏感性较低，易受抗生素干扰，假阴性率高[8]。因此，在实际工作中临床诊断败血症以非特异性指标为主，诸多炎性因子也已被证实在新生儿败血症诊断中有重要意义。

血常规是临床的常规检查，约50%的败血症新生儿血常规可有至少一项指标异常，WBC在细菌感染时往往升高[9]，当WBC>20×109/L且杆状核细胞≥20%才有诊断意义，而WBC总数减少(<5×109/L)并伴有杆状核细胞增多、核左移及中毒颗粒时，对败血症的诊断意义更大[10]，因此，仅依靠WBC作为参考指标诊断败血症存在局限性。本研究显示败血症组PLT计数降低，与既往研究[10-11]一致，且当PLT<100×109/L时诊断意义更大，但PLT易受到感染细菌种类的影响，窒息等非感染因素同样会造成PLT减低[12]，因此PLT同样不能单独作为诊断依据。CRP是新生儿感染时肝脏产生的一种急性时相反应蛋白，当机体发生炎症反应时，CRP水平受到IL-6和肿瘤坏死因子(TNF-α)调节而升高[13]，尤其等[14]研究发现，CRP与感染严重程度呈正相关，但一些非感染因素如窒息等也可以引起CRP升高，因此CRP独立应用时缺乏特异性。PCT是另一种急性时相反应蛋白，细菌感染6 h内即可测得，并维持高水平24 h，有早期诊断和较长检测窗口期的优点，在晚发型败血症的急性期和缓解期均能有所反应，因此可以作为败血症治疗效果判定的指标[15-16]，PCT在本研究中的特异度达到96.97%，有助于降低新生儿败血症的误诊率，但敏感度仅为60.61%，单独应用可能存在漏诊。IL-6是一种促炎细胞因子，参与炎症反应的启动，细菌感染后迅速升高，升高水平与感染程度正相关[17]，但IL-6半衰期短，败血症发病24 h后不易检测到[18]，因此需与其他实验室指标相结合。SAA是肝脏分泌的另一种急性时相蛋白，比CRP更敏感，在败血症发病初期和发病2 d后均具有较高的特异度[19]，较其他早期标志物可以更快速地测试，但有研究[20]显示，SAA在组织损伤和非细菌感染性炎症时也有不同程度升高，因此SAA在区分非细菌炎症和新生儿败血症存在一定局限性。

本研究发现，败血症组的CRP、PCT、IL-6、SAA、WBC水平高于对照组，PLT水平低于对照组，差异均有统计学意义，其中PCT、IL-6、PLT的特异度均达到96.97%，可有效避免误诊，但此3项检查的敏感度欠佳，分别为60.61%、69.70%、39.39%，存在漏诊可能，CRP的敏感度为84.85%，特异度为81.82%，诊断价值较为均衡。参与讨论的6项非特异性感染指标单独检测的AUC均大于0.5，排名前三位的AUC分别为CRP 0.877、IL-6 0.870、PCT 0.855，在诊断新生儿败血症方面具备一定临床价值，但每项指标基于其自身特点而导致的局限性，使得无法仅仅依靠某一项指标单独进行诊断。因此，多项非特异性指标联合诊断可以实现优势互补，提高诊断的准确度，这与既往研究[21]一致。以往的研究大多进行2项或3项指标的联合检测，但各个地区、医院开展的检测项目不同，对检测结果存在一定影响，因此本文在Logistic回归分析中，分别进行了2项、4项、5项、6项非特异性指标的联合检测，结果显示，在2项指标联合检测中，CRP联合PCT、CRP联合IL-6、PCT联合IL-6的AUC分别为0.931、0.913、0.942，PCT联合IL-6的诊断价值最高，2项指标联合检测的诊断价值大于任何一项非特异性指标单独应用，说明以上指标联合应用可弥补单项指标敏感度低或特异度低的缺点，联合检测的指标越多，AUC也随之增大，2项、4项、5项、6项指标联合检测的AUC依次递增，CRP、PCT、IL-6、SAA、WBC、PLT 6项指标联合检测的AUC为0.995，敏感度和特异度分别达到96.97%和99%，诊断价值最高。

综上，早期诊断新生儿晚发型败血症的理想指标应具有较高的敏感度和特异度，CRP、PCT、IL-6、SAA、WBC、PLT作为单项指标应用时均有诊断价值，但在敏感度、特异度方面存在不足。多项非特异性指标联合的诊断价值明显优于单项指标，参与联合检测的项目越多，敏感度和特异度越高，可以为晚发型败血症的早期诊断和治疗提供更有价值的参考。本研究的局限性在于对照组非正常新生儿，非感染性疾病在一定程度上可能影响了上述检验指标的结果，研究样本量也有限，未来有待扩大样本量进一步研究。