经导管肋间动脉栓塞术治疗活动性血胸1例

石 静， 谢 军， 袁玉山， 王洪剑， 王 影， 陈 颍

1 临床资料

患者女，75岁。因体检发现“左下肺占位3 d”于2021年3月21日收入阜阳市人民医院呼吸科。患者3 d前门诊体检行胸部CT平扫：左肺下叶高密度，占位不除外；心包积液。患者无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等症状。既往史：高血压病史10年余，自服缬沙坦及卡托普利降压，效果尚可；慢性胃炎3年余，长期口服奥美拉唑抑酸治疗，效果尚可。体检无特殊阳性体征。初步诊断：①左下肺占位伴阻塞性肺炎；②心包积液；③高血压；④慢性胃炎。

2021年3月30日行胸部增强CT：左肺下叶占位，考虑肺癌伴阻塞性炎症；心包积液。患者心肺功能较差，为明确患者肺部肿块性质指导下一步临床治疗，行CT引导下肺肿块活检（图1①），活检过程中出现活动性血胸，给予输血、止血等对症治疗。连续监测3 d患者血红蛋白为110 g/L、90 g/L、60 g/L呈进行性下降，复查增强CT示左侧液性暗区、胸腔积液较前明显增多，未见明显出血动脉强化，综合患者病情考虑存在活动性血胸（图1②）。

图1 诊治经过图像

经多学科会诊后，2021年4月2日在DSA下行主动脉造影术+肋间动脉栓塞术。局麻后，右侧股动脉Seldinger改良法穿刺置5 F导管鞘。根据穿刺活检部位定位肋间动脉出血位置，将5 F猪尾导管（美国Cordis）送至胸主动脉造影示左侧多个肋间动脉显影，未见明显异常。回撤猪尾导管至体外，依次使用5 F RLG导管（美国Cordis）选入左侧8、9、10肋间动脉成功后，经造影证实：左侧8肋间动脉远端分支动脉参与病变部位渗出，远端对比剂外渗，形成假性动脉瘤；左侧第7肋间动脉造影显示分支动脉部分参与左侧穿刺活检区域血供（图1③④）。依次引入微导管超选成功后，经微导管共注入50 mg 710 μm的聚乙烯醇颗粒（杭州艾立康）栓塞至对比剂返流。监测患者生命体征平稳，术后第2日左侧血胸行胸腔闭式引流术。患者连续3 d胸腔引流量每日低于50 mL，第5日复查胸部CT：左侧胸腔少量积液，符合拔管指征，患者顺利出院。一周后患者左下肺活检病理：左肺下叶腺癌，后患者定期来院化疗，随访6个月未再出现活动性血胸。

2 讨论

经皮肺穿刺活检是临床上肺组织病理获取的常见方法，其确诊率为90.30%，但是穿刺活检术有导致胸腔活动性出血的风险［1-3］。文献报道，活检术后出血发生率为15%～21.3%［4］。本例患者系CT引导下经皮肺穿刺活检损伤肋间动脉分支导致活动性出血［5］。常见的经皮肺穿刺活检导致的胸腔出血，动脉为肺肿块周围肺动脉、支气管动脉及胸壁肋间动脉。肺静脉出血，压力较低，一般经保守治疗可成功。肺动脉损伤导致的出血，因肺循环肺动脉压力较低，绝大多数患者经过止血、输血等保守治疗治愈。但支气管动脉及肋间动脉属于体循环供血，血管的压力较高，损伤出血导致的活动性血胸一般保守治疗无效，目前的治疗方式为开胸探查、胸腔镜下探查及介入治疗等。

本例患者当时血胸量较少，经过止血、输血等保守治疗后仍效果欠佳，考虑为肋间动脉损伤导致的出血。患者高龄、心肺功能较差、基础疾病多、出血部位位于后背肋间且肋间隙较窄，开胸探查无充分的操作空间。文献报道，该部位局部压迫、电灼等相关止血治疗常无效［6］。因此选择了耐受性较好的介入治疗，根据穿刺活检部位定位损伤的肋间动脉位置。引入猪尾导管在胸主动脉内造影观察活检肋间动脉附近有无出血征象［7］。如无明显肋间动脉出血征象，依次使用相应导管勾选责任肋间动脉成功。再引入微导管超选至出血动脉附近，同时避开脊髓动脉后使用大颗粒的聚乙烯醇颗粒栓塞至对比剂返流。对于第8～10肋间动脉栓塞治疗，Brown等［8］报 道 介 入 术 中 及 术 后 存 在Adamkiewicz动 脉 异位栓塞导致脊髓缺血导致截瘫的风险，所以术中超选造影明确无脊髓动脉共干后，再同时使用的710 μm聚乙烯醇颗粒栓塞对于拟行经皮肺穿刺活检患者，术前胸部增强CT可帮助明确肺肿块周围的血管及穿刺部位的肋间动脉位置，术者选择最佳的穿刺路径可以明显减少活动性血胸发生概率［2］。经导管肋间动脉栓塞术可以治疗肺穿刺活检导致活动性血胸，但当穿刺活检累及心脏、大血管损伤、伴有胸腔内异物、肺叶、气管损伤的活动性血胸时，应行及时胸腔镜或开胸探查手术对其进行治疗［9］。