医学实习生对医务人员职业安全认知的质性研究*

杨 欣 黄欢欢 胡 丹 李 娟 郑双江 赵庆华 肖明朝

自新冠肺炎疫情暴发以来，全球医务人员面临着巨大挑战和风险，包括与卫生保健相关的感染、暴力、心理和情感障碍、疾病甚至死亡[1]。通常，医务人员在紧张环境中工作容易出现医疗差错。世界卫生组织(World Health Organization, WHO)于2020年世界患者安全日(9月17日)强调，医务人员安全是实现患者安全的首要条件[2]。国家卫生健康委员会等提出要建立保护关心爱护医务人员的长效机制，切实保护医务人员权益[3]。因此，医务人员安全引起了全社会的广泛关注。

医务人员职业安全指医务人员在医疗工作环境中未受到医患冲突、心理压力和职业暴露等伤害，保持身心健康的状态[4]。保护医务人员职业安全是有效应对突发公共卫生事件的前提，也是提供基本医疗服务的前提[2]。医学生是医疗事业的接班人，临床实习阶段是其成长的关键时期，也是从学生到医务人员角色转变的重要阶段[5]。如何提高医学实习生对医务人员职业安全的认知，是医学人才培养的重要内容。本研究采用质性研究方法，深入了解医学实习生对医务人员职业安全的认知情况，提出针对性建议，以期提高医学实习生保障自身职业安全的能力。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，于2021年12月-2022年1月选取重庆市5家三甲教学医院符合标准的医学实习生进行半结构访谈。样本量以信息饱和为原则，即连续两位受访者的访谈结果没有新的信息出现时为止[6]。受访者纳入标准：(1)2022届全日制临床医学、护理学应届毕业生；(2)实习时间≥6个月；(3)具备正常语言理解和沟通能力；(4)知情同意，自愿参与。排除标准：(1)有精神疾病史；(2)中途退出。

1.2 研究方法

1.2.1 制定访谈提纲 访谈前，由研究小组成员根据研究目的检索文献，查阅职业安全事件对临床医务人员诊疗行为和心理等方面影响的资料，并在医学教育和患者安全专家的指导下拟定访谈提纲，选择3名医学实习生进行预访谈，根据访谈中出现的问题进行修改，并再次进行专家咨询，最终确定访谈提纲。主题包括：(1)医务人员职业安全含义；(2)医务人员职业安全和患者安全之间的关系；(3)职业安全事件对生理、心理、行为、择业等的影响；(4)保障医务人员职业安全的措施；(5)促进医务人员职业安全的意见和建议。

1.2.2 资料收集 采取面对面半结构访谈法收集资料。3名调查员均为硕士学历，从事医学教育、患者安全研究，已接受相关培训并掌握了质性研究的基本方法和流程。访谈开始前，调查员通过寒暄、问候、关心与受访者建立信任关系，并向其说明研究目的、内容，告知访谈过程会同步录音，承诺对所有个人资料保密，取得其同意后签署知情同意书。访谈过程中，调查员根据实际对访谈问题做出弹性调整，不局限于大纲的访谈顺序。访谈全程录音，同时记录受访者的非语言性表达，如表情、手势、眼神、动作等，并及时核对、确认重点内容。每名受访者访谈时间为30 min～50 min。

1.2.3 资料分析 访谈结束后24 h内将访谈内容整理成书面文字。采用传统内容分析法[7]，并运用Nvivo 12 Plus软件对资料进行分析：研究者反复阅读转录的书面资料，回忆访谈过程，以获得对资料的整体感，保证信息的准确性；对资料中与医务人员职业安全认知有关的信息进行开放性编码；将相似和相关的编码归类形成类属和亚类属；定义类属、亚类属和编码，并从资料中找出相应的摘录范例。

1.2.4 质量控制 选择单独、安静的房间进行访谈，访谈过程中不予引导、暗示、评价和干预，鼓励受访者充分表达。资料整理时，分别由两名研究人员独立依次进行编码、结果校正、主题提取及聚类，比较各自所得结果。每项完成后，由第3名研究人员进行核对和合并。整理好的资料返回受访者验证，发现错误及时修正，形成访谈结果，以确保结果的准确性。本研究通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审查[批号：2021年科研伦理(2021-430)]。

2 结果

2.1 受访者一般资料

最终共访谈18名医学实习生，以序号Q1～Q18代替受访者姓名，受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料(n=18)

2.2 访谈结果

2.2.1 对职业安全内涵的认识 (1)认同职业安全的重要性。本研究中，所有受访者均认同医务人员职业安全的重要性。多数受访者认为，医务人员在工作中可能会遭遇职业暴露等职业安全问题，这些问题会导致医务人员的身心受到伤害，进而影响患者安全。受访者Q3、Q6和Q7表示，医务人员自身和相关人员需要重视职业安全问题。(2)对职业安全的关注不足。部分受访者认为，虽然医院岗前培训、科室入科教育都强调了医务人员职业安全，但由于临床工作繁忙等，对自身职业安全考虑较少。受访者Q1和Q7表示，与医务人员职业安全相比，自身对患者安全的关注度更高。此外，也有受访者(Q6、Q10)表示，目前对于医务人员职业安全的关注度正在不断增强。(3)对职业安全的认知不充分。所有受访者均表示，医务人员职业安全主要包括职业暴露，如锐器伤、医院感染、暴力伤医等身体方面的安全，对于医务人员身体过度疲劳、心理压力大和职业倦怠等方面的认知缺乏。仅3名受访者提及医务人员心理健康。

2.2.2 职业安全事件的影响 (1)对身心的影响。所有受访者均是从培训案例、身边同事或同学经历以及网络媒体了解到医务人员职业安全事件，并未亲身经历。大多数职业安全事件对受访者生理影响较小，少部分受访者表示职业安全事件会对自己生理(如睡眠)有一定影响。职业安全事件尤其是暴力伤医事件对受访者的心理影响较大，大部分受访者表示，看到或听到杀医、伤医事件时，出现过害怕、恐惧等负性情绪。此外，部分受访者(Q1、Q5)产生过困惑、委屈、失望等情绪。(2)对行为的影响。部分受访者(Q10、Q12、Q18)表示，在听说医务人员职业安全事件之后，在工作中会更加谨慎，并注重医患沟通技巧的学习和实践，避免与患者或家属发生冲突，以提高自我保护能力。(3)对职业选择的影响。部分受访者(Q3、Q12)表示，虽然医务人员工作场所会有职业暴露等风险，但医务人员职业安全事件不会影响其从医的初心及择业。也有受访者(Q15、Q17)表示，医务人员职业安全事件会影响其择业考虑，一是影响其选择具体从业科室，二是犹豫是否继续从医。

2.2.3 对职业安全措施的看法 (1)安全措施不足。部分受访者(Q1、Q3、Q12、Q15)认为，在职业暴露方面，医院和科室通过培训来提高医务人员认知，但培训的全面性和重复性不够；在保护医务人员人身安全和维护诊疗秩序方面，虽然国家出台了相关法律法规，但不管是从国家、各级政府还是医院体制、机制等方面来看，保障医务人员安全的措施仍不足，有待进一步完善。(2)安全保障期望。大部分受访者期望社会关注医务人员的职业安全，也从国家法律法规(Q1)、医务人员职业安全物资(Q17)、心理需求(Q17)、自媒体(Q5)、科普(Q17)等角度提出了保障医务人员职业安全的措施。

3 讨论

3.1 强化医学实习生对职业安全的认知

本研究结果显示，尽管全部受访者认可医务人员职业安全的重要性，但大部分受访者对医务人员职业安全重视程度仍不够，对其内涵理解不深刻。具体表现为：一是重患者安全，轻医务人员自身安全；二是对医务人员职业安全的认识仅局限于工作场所暴力等职业暴露方面，而对于同样属于医务人员职业安全的过度疲劳、职业倦怠、心理压力等方面的问题却知之甚少。分析原因为，首先，可能与在医学生中开展患者安全教育，但却忽视职业安全知识的传授及意识培养有关[8]。近年来，随着患者安全教育在学校和医院的全面、深入推广，已经在医学生心中形成了良好患者安全文化理念，再加上医学教育中强化医学人文素质教育，让受访者在临床实习过程中更注重保护患者安全，而对职业安全的教育和培训不足。张根柱[9]在研究中指出，接受过职业安全教育的医学生仅占17.0%～31.2%。其次，可能与临床带教老师影响有关。医学生在实习中，带教老师除完成诊疗任务外，还要完成科室考核目标，包括平均住院日、床位使用率、周转率等，常常优先考虑的是如何完成目标管理任务，较少考虑自身职业安全。这种行为潜移默化地影响着医学实习生，使之也忽视了自身职业安全。最后，可能与医学实习生从未亲身经历过职业安全事件有关，其对职业安全事件产生的后果和影响体验不足。

为提高医学实习生对职业安全的重视，提出以下建议：一是医学院校和医院应联合加强医学生职业安全的教育和培训。医学院校需重视职业安全教育课程建设和相关教材编写，并将职业安全知识与临床专业课程紧密结合；实习医院应弥补培训方法单一、培训内容局限的缺陷，将培训方法和培训内容多元化，培训内容应涵盖职业暴露、职业倦怠、心理健康、过度疲劳等方面，培训方法包括讲授、问题驱动教学法结合情景模拟、虚拟仿真等。二是加强对带教老师的培训。带教老师是学生成长的指引者，其言行会影响学生正确诊疗行为的塑造和形成，因此应对带教老师进行职业安全培训，提升其职业安全意识水平，使之在带教过程中言传身教。三是医院行政职能部门要加强关注医务人员心理健康，组建医务人员心理咨询室，提供心理健康咨询服务，从而降低职业安全事件发生率。

3.2 引导医学实习生正确对待医务人员职业安全事件

本研究显示，医学实习生尽管没有亲身经历过医务人员职业安全事件，但从身边以及网络上了解到的医务人员职业安全事件仍然对其生理和心理产生了负性影响。孟利敏等[10]研究结果显示，经历过工作场所暴力后，36%的医学生表示自己没有安全感，会出现伤心、害怕、无能为力等负性情绪。本研究还显示，医务人员职业安全事件尤其是工作场所暴力事件对医学实习生择业也产生了一定消极影响，使之不愿意从事医疗工作，或不愿意选择职业风险较高的科室就业。这与刘琼瑶等[11]研究结果类似。工作场所暴力事件之所以影响医学实习生的择业以及职业认同感，原因可能是，学生在实习过程中，了解了医患关系的复杂性，且发现医务人员付出的劳动与其获得的价值不完全成正比，与职业期望有落差，动摇了其继续从事医学职业的信念。

为引导医学实习生正确看待和应对职业安全事件，建议如下：(1)做好思政教育，包括医德医风、医患沟通等。在实习过程中，对医学生职业道德、敬业精神和奉献精神进行正面塑造和引导。在课堂教学中，引导医学生正确认识医患关系和医患矛盾，让学生主动参与讨论医患纠纷的处理，采用角色扮演或情景剧等形式让医学生学会如何正确应对职业暴露等职业安全事件。通过多种形式的引导，让医学生在今后的实践过程中能够合理运用各种技巧，建立和谐的医患关系。(2)及时进行心理疏导。当实习环境中发生医患纠纷、暴力伤医事件或其他严重职业安全事件时，可组织学生进行讨论与总结，学校及实习医院需注意关注医学实习生的不良情绪，及时进行心理干预。此外，本研究还发现，医务人员职业安全事件对医学生的行为具有正向作用，部分医学实习生表示在今后的工作中会更加谨慎，注意保护自身安全，这可能与医学实习生具备一定反思能力以及老师的适时引导有关。

3.3 完善医务人员职业安全保障措施

本研究调查显示，大多数受访者认为目前保障医务人员(包括医学实习生)安全的措施还有待完善。医学生在对医务人员职业暴露等职业安全事件有了深入认识后，逐渐感受到了医院工作场所中的不安全因素。因此，建议从以下几方面改善：第一，国家政府层面，应尽快建立健全卫生体系的相关法律法规，保障医务人员的合法权益和职业安全，并鼓励科研人员多开展与医务人员职业安全有关的研究和学术交流来推动职业安全的发展。第二，卫生行政管理部门在应对突发公共卫生事件时，应及时发布相关指南，为医务人员的实践操作提供技术指导，保障其职业安全。第三，医疗机构应制定和完善安全保障措施。在应对工作场所暴力事件时，创造安全职业环境，提升医务人员职业安全感[12]。如建立风险评估和预警系统，形成工作场所暴力事件的预警防范体系[13]，保护医务人员人身安全；在职业暴露防范方面，注重事前预防，制定相关操作规范，构建和实施职业安全事件信息上报系统[14]。在医务人员面对公共卫生事件时，医疗机构还应提供充足的自我防护用品，并制定相应职业暴露处理流程。第四，社会新闻媒体报道医患纠纷时，要实事求是。在向公众科普医学知识和提供医学信息时，力求充分、准确、客观呈现医疗风险，降低大众不恰当的治疗期望，引导大众正确看待医疗行业及医务人员，发挥媒体正面作用[15]。

3.4 本研究局限与展望

本研究局限在于，所访谈的医学实习生仅来自于重庆市5所三甲教学医院，且访谈对象专业只涉及临床医学和护理。未来，可考虑纳入更多医学专业，如麻醉、精神医学、医学影像等，以及更多的地区、院校和各等级医院。同时，采用定量方法来探讨医学实习生的医务人员职业安全认知水平及影响因素，以补充和拓展质性研究结果，从而为医学人才培养提供更多参考。