某教学医院2011-2021年血培养常见耐药菌临床分布及其药敏结果分析*

丁子珊，刘智勇，唱 凯，陈 鸣

陆军军医大学第一附属医院检验科，重庆 400038

血流感染是指患者血培养阳性且有感染迹象。血流感染可继发于任何部位的感染，严重者可引起脓毒血症、弥散性血管内凝血(DIC)和多脏器功能衰竭。近年来，抗菌药物被非理性广泛使用，使得血流感染的发病率逐年增高，促使细菌产生耐药性，大大地降低了抗菌药物的疗效，导致药源性疾病和药品劣化事件的发生。世界卫生组织资料显示，全球暴露了细菌耐药性危机，我国滥用抗菌药物现象尤为严重，住院患者对抗菌药物的使用率超过80%，其中广谱抗菌药物联合应用占58%，远远超过国际平均水平的30%[1]。

多重耐药菌(MDROS)是指对常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，也包括泛耐药(XDR)和全耐药(PDR)[2]。MDROS的出现是细菌变异以及过度使用抗菌药物的结果，可导致严重感染，进而加剧疾病发展，增加患者痛苦，严重影响其生命质量及预后，甚至导致患者死亡[3-5]。基于此，本文回顾性分析了本院近11年血流感染MDROS的临床分布特点以及对常用抗菌药物的耐药性，旨在为防控院内感染、降低细菌耐药性及为临床制订方案和经验性治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2011-2021年本院住院患者血培养送检标本中分离的病原菌，入组非重复病原菌14 918株，其中MDROS 4 081株。

1.2方法 所有住院患者进行双侧双套抽取静脉血，抽血符合无菌条件。按照《全国临床检验操作规程》进行病原菌分离、纯化及鉴定。采用重庆庞通公司的培养基进行培养和分离纯化；采用法国梅里埃公司的VITEK2 Compact全自动细菌鉴定和药敏系统及其配套的鉴定卡GP、GN进行鉴定；仪器法最低抑菌浓度值(MIC值)的测定采用配套的GP639、GN335、GN334、GN13、GN09药敏卡，采用Kirby-Bauer纸片琼脂扩散法和E-test法等对药敏试验进行补充；采用美国临床实验室标准化协会每年更新的标准对抗菌药物的敏感性进行判读。剔除同一患者同一部位分离的重复菌株。质控菌株为粪肠球菌(ATCC29212)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923和ATCC29213)、大肠埃希菌(ATCC25922)。

1.3统计学处理 病原菌的菌种分布及耐药性等数据使用WHONET5.6、SPSS17.0和Excel2013软件进行统计学分析。

2 结 果

2.1血流感染MDROS的临床分布特点

2.1.1病原菌的分类及构成比 近11年来本院住院患者通过血培养分离出的非重复病原菌14 918株，其中MDROS 4 081株，占27.4%。排名居前5位的菌种分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌3 196株(21.4%)，其中超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌(ESBL)有1 571株，占大肠埃希菌的49.2%；肺炎克雷伯菌有2 102株(14.1%)，其中耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌(CR-KPN)380株，占肺炎克雷伯菌的18.1%；鲍曼不动杆菌1 334株(8.9%)，其中泛耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)973株，占鲍曼不动杆菌的72.9%；金黄色葡萄球菌1 110株(7.4%)，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)383株，占金黄色葡萄球菌的34.5%；铜绿假单胞菌906株(6.1%)，其中耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌(CR-PAE)269株，占铜绿假单胞菌的29.7%。5种主要耐药菌总占比为58.0%，其中PDR-AB的耐药率最高，达72.9%，耐药率分析见表1。大肠埃希菌检出率逐年上升，鲍曼不动杆菌呈下降趋势；金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌在总检出病原菌中的构成比则趋于稳定，年份间无差异，见图1。

表1 2011-2021 年本院MDROS耐药率分析

图1 2011-2021 年血培养病原菌构成变化趋势

2.1.2病原菌及MDROS科室分布 据研究数据表明，近11年本院分离的病原菌主要分布科室为烧伤科、肝胆外科、急救部、感染科。其中检出率最高的为烧伤科，其MDROS 有2 054株，占比高达72.9%，见表2。

表2 病原菌及MDROS科室分布

2.2MDROS的药敏结果

2.2.1ESBL药敏结果分析 3 196株大肠埃希菌中分离出1 571株ESBL，占49.2%。ESBL对亚胺培南、厄他培南、阿米卡星敏感，耐药率在2011-2021年均<5.0%，而对头孢菌素类、β-内酰胺酶类、喹诺酮类抗菌药物的耐药率较高，均在75.0%以上。2011-2021年本院ESBL对头孢呋辛、氨曲南、美罗培南的耐药率呈现逐年升高的趋势(图2)，尤其对于氨曲南，耐药率由19.0%升高至68.4%，对其他药物均处于较稳定的状态。研究数据表明，目前本院尚未发现对亚胺培南、厄他培南耐药的ESBL菌株。亚胺培南、厄他培南属于碳青霉烯类抗菌药物，它是一类β-内酰胺酶类抗菌药物，它的抗菌活性最强，抗菌谱最广，也是目前临床治疗ESBL感染的常用药物。见表3。

图2 2011-2021年ESBL对部分抗菌药物耐药率变化趋势

表3 2011-2021年ESBL对常见抗菌药物的耐药率

2.2.2CR-KPN药敏结果分析 CR-KPN呈现出多重耐药。对氨曲南、甲氧苄啶/复方磺胺甲噁唑、黏菌素的耐药率由2011年的77.2%、49.1%、4.0%升高至2021年的97.0%、83.9%、12.8%；对阿米卡星、左氧氟沙星的耐药率呈现逐年降低趋势，见图3。CR-KPN对四环素的耐药率较低(57.5%)，对替加环素的耐药率仅为1.1%，而对氨基糖苷类、喹诺酮类等抗菌药物耐药率均超过60.0%，不同年份的耐药率无显著变化。此数据提示CR-KPN对常规抗菌药物均呈现高度耐药，广谱抗菌药物治疗基本无效，在临床上应优先选用敏感性更高的替加环素和黏菌素进行治疗。见表4。

表4 2011-2021年CR-KPN对常见抗菌药物的耐药率

图3 2011-2021年CR-KPN对部分抗菌药物耐药率变化趋势

2.2.3PDR-AB药敏结果分析 由于鲍曼不动杆菌耐药机制的复杂性及多样性，通常是多种机制综合作用，以及临床手术、插管、侵袭性检查等操作和抗菌药物的广泛使用，迫使鲍曼不动杆菌出现“全”耐药现象。本研究结构显示，2011-2021年本院血培养检出鲍曼不动杆菌1 334株，分离出PDR-AB 973株，占72.9%，为耐药率最高的菌株。PDR-AB对头孢类抗菌药物的耐药率由2011年的70.0%～80.0%升高为2021年全耐药(100.0%)；对庆大霉素的耐药率也高达89.1%，对米诺环素的耐药率由12.5%升高至30.5%，对替加环素较为敏感，耐药率为0.1%。PDR-AB对其余抗菌药物的耐药率均逐年升高，从而呈现出广泛耐药性。近几年随着替加环素大量投入使用，已发现耐替加环素的鲍曼不动杆菌。因此，对PDR-AB主动筛查应该作为MDROS防控措施的重要环节，严重耐药感染的数量以及治疗难度逐步增加，使得患者住院时间延长且病死率升高，在临床上应引起高度重视。见图4、表5。

图4 2011-2021年PDR-AB对部分抗菌药物的耐药率变化趋势

表5 2011-2021年PDR-AB对常见抗菌药物的耐药率

2.2.4MRSA药敏结果分析 血培养分离得到的1 110株金黄色葡萄球菌中，有383株为MRSA，MRSA的分离率为34.5%。MRSA对大环内酯类、头孢类、青霉素类抗菌药物的耐药率均在80.0%以上；对环丙沙星的耐药率由88.2%逐年降低至62.2%，见图5；对其余抗菌药物均处于较稳定的耐药水平，年份间无明显变化趋势；对红霉素、四环素、克林霉素等具有较高的耐药率(70.0%左右)；对莫西沙星、利福平较为敏感(<60.0%)；对替加环素、呋喃妥因、替考拉林的耐药率低(<1.0%)；本研究未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的MRSA菌株。见表6。

表6 2011-2021年MRSA对常见抗菌药物的耐药率

图5 2011-2021年MRSA对部分抗菌药物的耐药率变化趋势

2.2.5CR-PAE药敏结果分析 检出铜绿假单胞菌906株(占检出总细菌数的6.1%)，其中CR-PAE 269株，占铜绿假单胞菌的29.7%，CR-PAE的检出率较为稳定。CR-PAE对庆大霉素、妥布霉素、氨曲南耐药率相对较低(40.0%～50.0%)；对头孢曲松、氨苄西林、米诺环素、亚胺培南呈现100.0%的耐药率，根据本院数据显示，CR-PAE对替加环素、呋喃妥因、亚胺培南的耐药率由2011年的88.0%、78.0%、92.3%逐年升高到100.0%，对美罗培南的耐药率由53.1%升高至92.4%，对庆大霉素的耐药率由12.0%升高至42.5%，见图6，由此得出，CR-PAE受多种耐药基因影响，呈现广泛耐药，因此，在治疗CR-PAE感染时需注重抗菌药物的联合使用，可以选择复合剂类抗菌药物，如复方β-内酰胺酶类或β-内酰胺酶抑剂复合制剂、头霉素类抗菌药物联合氨基糖苷类以及头孢类抗菌药物联合多肽类。见表7。

图6 2011-2021年CR-PAE对部分抗菌药物的耐药率变化趋势

表7 2011-2021年CR-PAE对常见抗菌药物的耐药率

3 讨 论

如今，MDROS感染已成为全球关注的公共卫生问题，由MDROS、XDR菌株及PDR菌株引起的细菌感染临床治疗难度大，极易引发多器官功能障碍综合征、脓毒血症等，引起患者死亡，因此尽早确定患者感染病原菌的种类，把握其流行特征及耐药性对患者的临床治疗意义重大。以上的研究结果显示，2011-2021年本院血培养检出的14 918株病原菌中MDROS有4 081株，占27.4%。主要分布于烧伤科、肝胆外科、急救部、感染科及泌尿外科[6-8]。其中烧伤科检出的MDROS 2 054株，占比高达72.9%。考虑与这些科室收治的住院患者基础疾病重、自身免疫力低下、侵入性操作较多、住院时间长并应用多种抗菌药物有关[9]。

在血培养分离的5种主要耐药菌中(ESBL、CR-KPN、PDR-AB、MRSA以及CR-PAE)，全国细菌耐药监测网(CARSS)发布的2020-2021年数据显示，CR-KPN的检出率由2013年的4.9%上升至2020年的10.9%，PDR-AB检出率为53.7%，仍然维持较高的水平，而ESBL、MRSA以及CR-PAE的检出率呈现逐年下降的趋势。本院5种细菌检出率除ESBL(49.2%<51.6%)外，其余均高于CARSS的数据(CR-KPN：18.1%>10.9%；PDR-AB：72.9%>53.7%；MRSA：34.5%>29.4%；CR-PAE：29.7%>18.3%)[10-13]。此外，CR-KPN、CR-PAE、PDR-AB由于机制多样均呈现出XDR，耐药率逐年升高，已出现对高级抗菌药物耐药的菌株，其中PDR-AB耐药率最高，达72.9%[14-17]。由此可见，细菌耐药的问题已经日益严重，为临床抗感染治疗带来极大的挑战。特别是MDROS的血流感染往往预示着更为严重的耐药性，需得到更多的关注。MDROS感染是由一系列综合易感因素引起的，因此，有效遏制MDROS是一个系统性、长期的工程，医院层面需要多科室协同合作[18-20]。首先，临床医生应重视血培养，严格执行手卫生、消毒隔离规范和无菌技术操作，合理制订个体化抗感染方案，根据药敏试验结果谨慎选择有效的抗菌药物，减少抗菌药物的滥用现象，缩短患者住院时间，减少感染致死病例。其次，本院检验科微生物实验室应提供可靠的临床标本检测结果，对病原菌耐药性进行长期的动态监测，及时获取病原菌最新耐药变迁情况，给临床提供及时且有效的药敏监测结果。最后，在医院层面上，应该完善抗菌药物合理使用的管理制度及医院感染防控应急措施，加强对MDROS及XDR菌株的监控，及时收集和分析医院感染情况，做好耐药监测工作，临床医生需做到用药有申请、有监督、有反馈，从而当出现院内MDROS感染时能及时给出应对方案，达到快速响应、快速解决的效果。

综上所述，对2011-2021年本院血培养分离的MDROS的临床分布情况及耐药性进行分析，可以尽早发现感染人群以及高危因素，快速准确地掌握病原菌特征和耐药性变化，更有效地指导临床使用抗菌药物，降低病原菌耐药性，缩短患者病程以及降低感染病死率。院内应制订抗菌药物的管控方案，临床医生需加强预防控制感染知识的学习和手卫生、无菌操作技术的培训，执行消毒隔离和标准预防等各项规章制度。本次回顾性研究为后续深入研究MDROS的检测平台设立奠定基础，早期识别MDROS的定植有助于鉴别高风险的感染患者,同时可以早期采取感染防控措施以及预防传播至其他患者和医院环境,实现早期诊断、早期治疗，为控制耐药菌发展及改进临床疗效提供了一定的理论依据。