自体趾甲床移植修复手指甲床缺损

董世军，魏振斌，顾喜德，杨博峰，王学斌

（1.格尔木健桥医院 手足外科，青海 格尔木 816000；2.创伤骨科）

我院海拔位置高，昼夜温差大，大气含氧量相当于平原的60%左右，在相对湿度较小的环境下行无血供甲床移植手术，首先严格掌握手术的适应证。术后积极补液、吸氧并保持室内温度、侧灯保温、每小时伤口局部喷氧等治疗，可降低血液粘滞度，增加血液流速，提高运输氧气能力，减少血小板的凝集与血栓形成，从而提高高原地区甲床移植成活率，值得临床推广应用[1-2]。

甲床缺损是手外伤常见的损伤之一。以往采用带血管蒂游离甲瓣、趾甲瓣移植或者皮瓣移植修复。但这些方法操作技术要求高、供区损伤大。我们在格尔木地区开展断层趾甲床移植修复手指甲床缺损，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 手术方法

采用指根神经或臂丛神经阻滞麻醉，指根绑橡皮止血带。伤口彻底清创后，修剪损伤的甲床创缘，采用无菌布片量取甲床缺损的大小。供区趾采用趾神经阻滞麻醉，趾根上橡皮止血带。切取同侧趾中厚断层甲床，厚度0.6～0.8 mm。供区创面以凡士林纱布覆盖后包扎。将游离甲片移植于受区，用7/0丝线打包缝合。术后远指间关节夹板外固定。7 d后拆除加压包，14 d后拆除伤口缝线。如合并指骨骨折，可行克氏针内固定骨折复位，然后修复甲床；如合并甲周及指腹部软组织缺损，可行V-Y推进皮瓣、指根逆行岛状皮瓣或全厚层皮片植皮修复，然后修复甲床[3-4]。

2 结果

术后常规预防感染，抬高患肢并制动。本组患者获得3～10个月的随访,平均8个月。术后1～2个月受区指甲表面硬痂脱落，3～4个月新指甲生长完全。5例7指甲床全部成活，指甲生长无钩甲、裂甲等明显畸形，无疼痛。除1指出现指甲外形不平整并甲床附着差，余指甲外形均满意。根据以上疗效标准评定：优4例6指，占85.7%；良1例1指，占14.3%。供区趾甲外观和功能无明显影响。

典型病例：患者 男，40岁，因重物砸伤致右环指甲床缺损（缺损面积约70%）。切取右趾甲床（约40%），将甲床移植后与手指残留甲床缝合，甲板回植并加压包扎。术后1个月患指外观良好，甲床移植全部成活（图1-4）。

图1 术前甲床缺损

图2 趾甲床切取

图3 甲床移植，甲板回植

图4 术后1个月外观

3 讨论

3.1 甲床损伤的分型与治疗原则

顾玉东[5]提出甲床缺损分三型，并提出相应的治疗原则。Ⅰ型：单纯甲床损伤。治疗原则：裂伤及缺损在4.0 mm以下者，行显微外科缝合；缺损超过4.0 mm以上者，可行甲床断层移植或全层移植或皮肤真皮移植。Ⅱ型：甲床合并甲周软组织损伤。治疗原则：修复甲床同Ⅰ型，同时修复甲周软组织，主要应用皮肤全层植皮或局部转移皮瓣（V-Y皮瓣）修复。Ⅲ型：甲床合并甲周、指骨与指腹软组织损伤。治疗原则：指骨复位固定，指腹缺损采用V-Y皮瓣修复，甲周组织缺损采用局部转移皮瓣或全层皮片移植修复，甲床缺损应用趾甲移植或断层（真皮层）皮片移植。我们认为，甲床缺损在3.0 mm以上者都应行甲床移植。

3.2 手术注意事项

⑴操作轻柔细心，加压包松紧适宜，甲床组织脆薄，选择合适缝线，以7/0丝线为宜。如加压包太松，移植的甲床与创面贴合不紧，易导致滑移，影响成活；缝线太紧易导致甲床撕裂，也会影响再生指甲外形；⑵选择合适供趾，切取范围要准确。手部外伤性甲床缺损，常以趾甲甲床做为甲移植的来源。临床上可切取第1～3足趾的甲床作为供区。最常用的是趾甲床，甲床厚度一般约为2.0 mm，切取甲片厚度为0.6～0.8 mm，半透明为宜(为供区甲床厚度的1/3～1/2)。切取的供区甲片面积要稍大于缺损区域边缘1.0 mm，以便无张力缝合；⑶合并指骨骨折患者，可先将骨折复位固定，然后修复甲床。但对于有骨缺损或畸形，及合并末节粉碎性骨折患者，应根据具体情况决定是否手术，否则易导致钩甲畸形、指甲不平等并发症，影响功能及外观。对于骨膜缺损致指骨外露，可行末节指骨背侧钻孔，见到有渗血时方可行甲床移植；⑷术中彻底清创，术后预防感染。伤指清创时尽可能保留外露指骨骨膜，以保护受区血供，利于移植甲床的成活[6-8]。

3.3 本术式优缺点

优点：⑴手术操作简单，不需要显微外科技术，可在基层医院开展；⑵术后能恢复患指的良好外形和功能，相比皮瓣移植更易保全患者甲床，减轻供区损害；⑶自体趾甲床移植修复手指甲床缺损，不存在排异反应，手术成功，可以终生使用，对于单纯甲床缺损患者来说，是理想的手术方案；⑷趾甲床较厚，取材方便，切取后对趾的外观及功能无影响。

缺点：⑴本手术为无血供移植，术后坏死风险较高；⑵新甲板附着力欠佳。再植的甲床由于厚度和原甲床不同，修复过程中会有所收缩，影响新生指甲的外观及附着力。

综上所述，采用自体趾甲床移植修复手指甲床缺损，具有操作简便、组织相容性好、愈合快、费用低、相对美观等优点，值得临床推广应用。