农村失能老人居家照料服务供需匹配、满足程度及其对心理健康的影响——对山东和浙江调查数据的分析

杨晶，刘振杰，胡瑶琳

(1 湖南大学 公共管理学院，湖南 长沙 410082；2 民政部 政策研究中心，北京 100721；3 武汉大学 董辅礽经济社会发展研究院，湖北 武汉 430072)

1 问题提出

人口老龄化已是中国社会的一种常态，如何应对日益加剧的老龄化挑战已经成为社会各阶层关注的焦点问题。全国第七次人口普查数据显示，我国60岁及以上的老年人口超过2.64亿，占比18.7%。随着我国“高龄少子化”人口结构问题的凸显，高龄老人、失能老人数量将快速增长，叠加慢性病高发。目前我国失能失智老人约4500万，庞大的老年人群体带来了巨大的照护需求(宗庆庆、张熠、陈玉宇，2020)。尤其是在城乡二元结构下，当前亲养分离趋势产生的农村失能老人照护依赖问题非常普遍。农村失能老人因自理能力下降会对照料服务产生不同程度的依赖(薛阳阳等，2015)，且面临经济来源有限、生活无人照料、精神缺乏慰藉等问题，无论从生理、心理和社会性交往或从其三者的综合性来看，农村失能老人都是一个社会弱势群体(秦俭，2013)，这种现状更导致了农村失能老人在照料资源占有和获取上处于劣势地位(邬沧萍、王琳，2015)。我国农村失能老人处于健康资源匮乏、社会支持缺乏和年龄歧视等多重困境，因此该群体更易面临照料不及的问题，并由此引发心理健康危机(张河川等，2010)。从供给的角度来看，需要更多的照料服务支持才能保障该群体养老权益的实现(高利平，2015)。事实上，老年人照料服务涉及医疗护理、社会筹资、基础设施等多方面，需要家庭-社区-国家的共同投入(原新、金牛，2021)。2022年，民政部等16部门印发《关于健全完善村级综合服务功能的意见》，提出要确保卫生健康服务、医疗保障服务、生活服务和社会心理服务等综合服务供给下沉到村。然而，农村地区医疗卫生服务资源相对不足且分布不均、医疗服务的可及性和质量不足等问题相对城市更加严重，现有的家庭照护与机构照护面临严峻挑战(宋全成、孙敬华，2020)。并且，农村地区养老服务照护设施、人力资源缺乏及现有的照护政策尚不完善，养老和医疗服务的可及性相对较差，可能难以满足农村失能老年人的居家照护和健康需求。

随着“健康中国”和“积极应对人口老龄化”战略的有序推进，老年人健康保障体系实现了从疾病治疗和生存维持到预防保健和生命质量的转型。农村失能老人作为特殊困难群体之一，已经成为我国现阶段兜底性民生保障的重要对象。但遗憾的是，既有研究对城市居民养老服务需求较为关注，而对农村失能老人这一特殊群体的居家照料服务需求和照料效果的关注相对缺乏。由于大多数农村失能老年人居住不集中、服务难开展和照料服务质量难以测度，该群体可能容易出现照料服务供需匹配不协调、委托照料服务质量参差不齐等现象和问题。在家庭照料日渐式微的农村地区，面对“兜底线、织密网、建机制”的新需求和高标准，居家照料服务供给方式单一、供给主体缺少活力、供需错位导致的照料服务效能不强，已经成为目前农村失能老年人“老有所养”面临的痛点。如何有效利用照护资源，强化农村失能老人居家照料服务，并协同化解农村老年人的心理健康危机，已然成为民政与民生保障领域的迫切问题。基于此，本文以农村失能老人居家照料服务为切入点，通过构建照料服务多维度评价指标，结合调研数据考察该群体照料服务需求和供给现状、满足程度及其影响因素，并深入揭示当前农村失能老年人居家照料服务供需匹配的现实影响，以期为强化该群体照料成效、促进积极健康老龄化提供新思路。

本研究可能的创新之处体现在：第一，研究视角较新颖。以照料服务供需匹配为切入点，结合社会学、人口学、社会保障学等多学科知识对农村失能老人居家照料服务效果提升问题进行研究。第二，利用民政部政策研究中心的《托底型民生保障政策支持系统建设项目》抽样调查数据，基于“供需匹配”研究视角并结合福利多元主义理论，对农村失能老人这一特殊群体的居家照料服务需求和供给的健康效应进行检验，探索并证实了农村失能老人居家照料服务“供需匹配-满足程度-心理健康”的内在逻辑和作用路径，为当前农村失能老人照料服务不匹配问题的消解及养老服务政策的改进与完善提供经验证据。

2 老年人照料服务文献回顾及相关研究假设

照料服务的内涵和外延是相对比较抽象的，至今没有统一的界定。参照世界卫生组织(WHO，2012)关于长期照料服务的定义，照料服务是包括专业人士(如医生、护士)和非专业人士(如家人、朋友)给予需要照顾者的帮助和护理活动，并且因被照料者身心和认知状态的改变，照料服务的内容也会发生改变。因为疾病、身体机能降低、认知功能的衰退等，老年人是目前社会照料服务主要的需求群体(彭希哲、宋靓珺、黄剑焜，2017)。目前全球主要发达国家都存在老龄化的社会问题，国外关于老年人照料的研究已经积累了较多成果，且研究呈现更加专业化和具体化的特征。除了和我国学者同样关注机构、社区、家庭在老年人照料中的作用，国外学者比较关注某个具体的健康问题对老年人照料服务的影响。比如，国外学者认为老年人的认知障碍将增加对照料服务的需求和经济投入(Comas-Herrera，A.et al.，2007)等。国内既有文献对老年人照料服务的研究主要是基于我国人口老龄化的背景，并有相当一部分研究分析我国老年人照料服务的满足现状(周云、封婷，2015；王大伟，2011)。从研究使用的方法来看，许多实证研究是基于公共数据库数据(肖雅勤，2017；纪竞垚，2019)，因此在研究主题和结论上会有一定的相似性。

关于老年人照料服务的研究一般从老年人照料服务的现状出发，以老年人照料服务的满足为目的，这一研究范畴本质是对老年人照料服务需求和供给平衡匹配的动态过程研究(张新辉、李建新，2019)。在公共服务领域，公共服务的供给主要有两种实现方式，一为通过政府提供，二为通过市场提供(陈海威，2007)。通过发挥市场功能提供公共服务，可以提高供给效率，促进供给端创新。但因为许多公共服务涉及基本民生保障，过度依赖市场机制容易造成供给分配的不公平。政府承担公共服务的供给责任主要基于政府的职能定位，提供更加公平可及的公共服务是政府履行其职责的重要体现(吕炜、王伟同，2008)。

福利多元主义为学者们研究农村失能老人多元化照料服务需求和供给的匹配问题提供了理论支持。在人口老龄化浪潮下，政府和社会需承担对老年人的照料服务供给职责，这已经成为学术界的共识。福利多元主义视角下，递送方式选项呈现出了“多元混合”的特征，“多元结构”取代了“一元结构”，例如，对于有照护需求的居民的家庭式照护服务中，可以选择家庭成员、亲属或邻居提供的照护服务(所谓的现金福利津贴选项)，也可以选择来自于私人照护机构、社会福利机构和福利协会提供的专业化上门照护服务(所谓的流动照护服务选项)，或是选择现金福利津贴和上门照护服务的一个双边组合(刘涛，2016)。事实上，借鉴福利多元主义理论，我国已基本建立了以家庭为基础、社区为依托、机构为补充的多维老年人照料服务体系(李珍，2018)。但随着人口出生率的降低和老年人口比例的增加，许多老年人的照料需求无法在家庭得到满足，这种基于主客观产生的对照料服务的“匮乏感”通过“需求外溢”的形式最终转变为社会需求(侯冰，2019)。根据福利多元主义思想，尽管政府在福利供给方面的作用降低了，但它仍然扮演着积极的角色，如供给框架的界定与操作、良性发展条件的创造与维系、资源公正分配的主导与保障、资金来源的筹集与协调等(韩央迪，2012)。鉴于此，本文将探讨政府、社区、家庭等多方主体在农村失能老人居家照料服务供需匹配中的角色定位及照料服务质效提升上可以采取的措施。

进一步从目前我国养老照料服务的供给现状来看，《中国老龄产业发展报告(2014)》指出我国存在养老机构严重不足、养老服务设施落后等问题(吴玉韶、党俊武，2014)，家庭照料仍是满足当前中国老年人照料需求的重要途径(高敏、李延宇，2016)。但是，中国老年社会追踪调查(CLASS)进一步发现，农村老年人对医疗机构、养老服务机构、精神和文娱场所的可及性远低于居住在城市的老年人(孙鹃娟、冀云，2017)。目前已有学者以城市社区老年人照料服务为研究对象(孙继艳、郝晓宁、薄涛，2016；倪荣、刘新功、朱晨曦，2012)，来说明老年人照料服务供给服务数量和质量有待提升。曹杨、杜鹏(2021)发现截至2018年，超过一半的失能老人的照料需要部分未满足，照料需要完全未满足的比例约为3%，并且2005-2018年间照料需要未满足的比例始终维持在50%以上。而对农村老年人照料服务供给的研究(王晓亚，2014)多以描述统计分析为主，对于现阶段照料服务对这一照护依赖程度明显的农村失能老年人群体的照料效果研究尚为少见。

从我国老年人对养老照料服务的需求满足程度来看，较多研究揭示了目前我国老年人的照料服务需求得不到满足的情况较为严重。比如，曹杨等(2021)指出目前我国尚未建立覆盖不同程度失能老年群体的照料服务体系，戴卫东等(2020)通过比较农村独居失独家庭和非失独家庭，发现前者在某些照料服务的需求要显著高于后者。该类研究除了揭示老年人所处的照料服务供需不匹配困境，还对相关影响因素进行了分析。比如，郑娟等(2020)指出健康状况会显著影响老年人的居家服务需求；陆杰华、张莉(2018)发现老年人的代际支持、收入情况和主观理念等也会显著影响老年人对照料服务的需求。

虽然目前关于我国农村老年人的照料服务的研究有所增加(周云、封婷，2015；刘妮娜，2017)，但这些研究在以下方面有待改进：(1)关于农村失能老年人居家照料供需匹配的数据较少，分析方法较为单一，且对于农村失能老年人的居家照料服务供需匹配问题缺乏关注。学者们对于我国农村失能老人居家照料服务供给结构的研究更多侧重于理论层面的定性分析，缺乏有效的实证数据进行支撑，使得结果缺乏实践指导意义。学理性还有待进一步深入，并且迫切需要使用微观数据挖掘经验证据。(2)缺乏分层研究，没有区分不同农村老年人群体的情况，目前关于农村老年人的照料服务研究多为较为笼统的需求满足情况研究，对于老年人不同项目的供需匹配研究依然有待深化。农村老年人群体相比城市老年人群体会有差异，且农村老年人照护需求因为经济水平、家庭构成和身体状态等，又会呈现不同的特征。农村失能居家老年人(涉及经济困难、高龄、空巢、患病、失能、失智老人)这一群体照护依赖程度较高，且照料服务供需匹配受到复杂因素综合作用的影响，难以设置直接比较的调查量表和评价标准进行分群组比较，且现有的国内公开的微观数据难以支撑对农村失能老人居家照料服务现状测度和比较。

根据WHO关于健康应该覆盖身体、精神和社会适应的要义，目前关于老年人照料服务供给匹配的研究多止步于对照料服务资源供给端和需求端的直接分析，而对于这种供给不匹配现状对老年人心理健康的影响却较为缺乏。基于Grossman(1972)健康生产函数，健康影响因素不仅包括各种生物性致病因素，还包括经济、社会、文化、医疗保健等多种因素。相关影响因素可以被综合概括为：生物学因素、个体行为和生活方式因素、环境因素和健康服务因素(成德宁、潘昌健，2020)。农村失能老人这一特殊群体的居家照护依赖性决定了其健康及其影响因素的层次性和多样性，但是，过往研究主要从人口特征和社会经济地位(SES)等方面探究该群体的心理健康影响因素(唐明生等，2014)，而对照料服务供需匹配及其对该群体心理健康的现实影响缺乏深入研究。在亲养分离和家庭结构小型化趋势下，多元照料服务供给作为“家庭-社区-国家”等多方主体共同投入以应对农村养老危机和健康风险的重要工具，其对于农村失能老人可能具有特殊的保障功能。

基于文献回顾和供需匹配理论分析框架可知(如图1)，多元照料服务需求及其供给匹配可能是提升农村失能老人居家照料服务质量和心理健康效应的重要基础。鉴于此，本文尝试利用农村失能老人专项调研数据，在分析照料服务对该类老人照料服务需求及其满足程度的基础上，考察照料服务的供需匹配对该类老人心理健康的现实影响。

图1 理论分析框架

结合图1供需匹配分析框架和福利多元主义理论视角，本文提出如下有待验证的假设：

假设1：农村失能老人居家照料服务需求影响因素是多元化的，且受自身禀赋约束。

假设2：农村失能老人对居家照料服务需求的满足程度受照料服务供给因素的影响。

假设3：农村失能老人满足程度是居家照料服务供需匹配产生健康效应的中介渠道。

3 数据说明、研究设计与照料服务现状考察

3.1 数据说明

本研究使用民政部政策研究中心2020年8月-9月开展的“托底性民生保障政策支持系统建设”项目农村照护依赖老年人调查数据(主要针对中度、重度的失能失智老年人)。由民政部政策理论研究中心统一培训的调查员发放问卷，所有调查问卷均进行面访调查并根据受访者的回答如实记录。在农村社区推荐失能失智老人名单基础上，筛选一定比例的中度、重度失能失智对象进入调查。调查的样本区域包括浙江省(包括常山、桐庐)以及山东省(包括即墨、莱西、平度、胶州)等地区。两个省份都处于东部经济较发达地区，且均为我国老年医疗护理服务试点省份，能够较好地代表目前我国老年照料服务供给的现状。调查内容包括老年人基本信息、生活自理情况、健康状况、医疗与照护需求、照护供给、社会资本、主要赡养人情况、社区养老设施情况及居住环境质量等，获得农村失能老年人样本4605个，包含居家照护的农村失能老人有效样本3745人。本文聚焦居家照护的农村失能老人这一特殊群体，分析其多元化照护需求与供给、照护服务满足现状，并考察农村失能老人居家照护服务供需匹配特征及其对老年人个体心理健康的影响机制。根据样本描述性统计分析结果，被调查农村失能老人中，男性 1861人，女性1884人；年龄范围为60～105岁(平均年龄为77.39岁)，其中，60～70岁 926人(24.73%)，71～80岁1210 人(32.31 %)，80～90岁1207人(32.23%)，>90岁402人(10.73%)。

3.2 研究设计

对于农村失能老年人居家照料服务需求及其满足程度影响因素的分析，考虑到主要被解释变量农村失能老人居家照护服务的需求和满足程度为分类变量，本文选择Logit模型进行回归分析。参考邓大松、杨晶(2019)的做法，用模型回归系数所对应的风险比OR(Odds Ratio)来解释各因素对被解释变量发生概率的作用(1)由于Logit模型的回归系数不能直接用于解释分类变量的概率，因此，一般将公式两边取指数，采用风险比(odds ratio)的形式进行解释。对于某个解释变量x而言，其风险比可表示为pj(x,β)/p0(x,β)，其中，pj(x,β)表示个体选择j选项(有需求)的概率，p0(x,β)表示基准选择即“没有需求”的发生概率。大于1表示系数为正。，以P<0.05为差异有统计学意义，找出影响农村失能老年人居家照料服务需求和供给状况的显著因素。基准模型如下：

Carei=α0+β1Indi+β2SESi+provi+μi

其中，被解释变量Carei为农村失能老人居家照料服务需求及其满足程度指标，Indi为农村失能老人个体特征变量的向量组(日常活动能力、年龄、性别、是否吸烟、多种慢性病)，SESi代表老人社会经济地位指标(包括家庭经济状况、老人居住条件)，β表示各解释因素对农村失能老人居家照料服务需求和供给状况的影响效应。provi代表地区特征变量(用地区人均GDP指标来反映)，μi是随机误差项。本研究指标体系的构建及相关释义见表1。

表1 变量赋值及其统计

表2 照料服务供需情况分项目考察

为进一步考察不同类型照料服务项目的供需匹配状况对农村失能老人心理健康的影响，本文采用中介效应模型来进行估计。本文中，心理健康水平是一个基于10个指标值的综合变量，其中包括2个积极指标和8个消极指标。相关问题为“过去一周，您是否曾有过下面的情形或感觉？”，积极指标包括觉得日子过得不错、觉得很快乐，消极指标包括感到心情很不好、觉得做任何事情都很吃力、觉得身边的人不友善、睡不好觉、觉得很寂寞、觉得很伤心、觉得身边的人不喜欢我、提不起劲来做事。指标赋值为：1(没有)、2(很少)、3(常有)、4(总是)。为了保持测量方向的同一性，将积极指标转化为对应的相反得分。对各项指标赋予等权重加总后得到农村失能老人心理健康指数。指标取值范围为10～40(值越大，表示被调查老人心理健康状况越糟糕)。本文用Bootstrap方法对照料服务供需匹配与心理健康的影响机制进行检验，通过对原有样本进行5000次抽样，计算效应系数以及中介效应占总效应的比重，并通过置信区间是否包含0来确认效应是否显著。

图2 照料服务供需匹配情况统计

3.3 农村失能老年人居家照料服务现状考察

表2、图2资料显示：第一，被调查农村失能老年人对精神慰藉服务、基本生活照护服务、医疗护理服务等项目有照料需求的样本比例分别占总样本的73.59%、73.32%、73.24%，而对用餐服务有需求的老年人样本比例相对较低，仅为68.36%。由此可见，农村失能老人对居家照料服务具有多元化的需求，对精神慰藉服务的居家照料需求更为突出。第二，进一步对比发现，除了基本生活照护服务外，得到过不同类型照料服务的农村失能老年人的比例均低于50%，尤其是医疗护理服务的供给比例仅为48.12%，这远远低于被调查样本的照料需求比例，存在明显的“供需错位”问题。由此可知，传统的单一照料方式已无法有效地满足农村失能老年人的结构化需求。此外，从受照料者的满足率来看，得到照料的农村失能老人对基本生活照护服务的满足者比例相对较低，而对用餐服务和精神慰藉服务满意的样本比例较高，反映农村失能老人居家照料服务供给的总体效果较好，但存在不同项目在需求和供给方面存在结构性偏差问题。可能的现象解释是，在现实中的农村失能老人照料服务供给过程中，供给总量不足且往往忽略了该群体居家照护服务的特殊需求。

表3 照料服务供需匹配情况

本研究将农村失能老年人居家照料服务供需状况区分为对该项服务有需求但无供给、有需求也获得供给和无需求(例如无需求有供给、无需求无供给)。当农村失能老年人有照料需求而未能为其提供该项照料服务时，意味着居家照料服务存在“供需不匹配”。表3数据显示：有基本生活照护服务方面照料需求但未能为该群体提供相关服务的样本比例为21.52%，有用餐服务照料需求但未能为其提供相关服务的样本比例为29.24%，有医疗护理服务照料需求但未能为其提供相关服务的样本比例为26.49%，有精神慰藉服务照料需求且未能为其提供精神慰藉服务的样本比例为25.18%。以上数据表明，中国农村失能老年人的居家照料服务存在一定程度的供需不平衡问题，尤其是用餐服务和医疗护理服务的需求和供给之差最明显，未能有效匹配农村失能老人相应的居家照料服务需求。此外，基本生活照护服务和精神慰藉服务的供需不匹配程度相对较轻。从“无效供给”状况来看，无照料需求而得到照料供给的问题普遍较轻，这提示我们农村失能老年人的居家照料服务供给效率需要从需求衔接层面综合施策。农村失能老人照料服务责任主体应该及时地改进片面而单一的提供照料的手段，同时，对于存在特殊困难的农村分散供养失能老人的委托照料服务过程中还需要健全全流程动态监督和效果评估，保证其供给可以实现该群体最有效需求。

图3 照料服务满足程度总体情况

图3进一步考察了主要照护服务人提供的居家照护服务对满足农村失能老人照护需求的状况。结果显示：第一，对于“主要照护服务人提供的照护服务，是否能满足您的需求”这一问题，超过10%的被调查老人对照料服务的满足程度较高，但是一半以上的被调查样本对照料服务的评价为“不太能满足”和“完全不能满足”。第二，分性别来看，男性老人对照护服务持否定评价(不太能满足、完全不能满足)的比例达到51.48%，但略低于女性老人的否定评价比例。第三，分出生队列来看，“60～70岁”老年人对照料服务的满足程度持肯定态度(能满足、完全能满足)的比例超过15%，明显高于其他群组，但对照料服务满足程度持否定态度的比例为54.11%。“80～90岁”和“70～80岁”老人对照料服务满足程度持肯定评价的比例略超过10%，而持否定评价的样本比例分别为54.09%和53.47%。总体来看，男性对照料服务满足程度的肯定评价高于女性。并且，随着年龄组的提高，农村失能老人对居家照料服务满足程度的肯定评价梯次递减。这反映被调查农村失能老年人居家照料服务的满足程度呈现出群组分化的特征。因此，应当充分重视目前我国不同老年群体在照料资源分配不均衡和照料服务满足程度不均衡的情况，保障不同特征的老年人都能公平合理地得到照料服务。

4 实证结果分析

4.1 不同类型照护需求的影响因素回归结果

表4展示了农村失能老年人对基本生活照护服务、用餐服务、医疗照护服务、精神慰藉四项照料服务的需求情况影响因素模型结果。从模型的拟合优度检验结果来看，纳入日常活动能力、年龄、性别、是否吸烟、多种慢性病、家庭经济状况、老人居住环境和地区人均GDP作为控制性变量时，各个模型 Wald 检验值所对应的概率值均远小于1%，表明模型拟合优度较好。各个模型Pseudo R2均较高，表明本文模型设定是基本合理的。

数据结果显示：第一，相对健康状态完好的样本而言，日常活动能力受限的老年人更容易产生基本生活照护服务、用餐服务、医疗照护服务、精神慰藉服务等方面的居家照料需求。相对于用餐服务和医疗护理服务，农村失能老人对基本生活照护服务(OR值=6.3088，p值=0.000)和精神慰藉服务(OR值=5.8430，p值=0.000)的需求更为明显，且日常活动能力较差的农村失能老年人对基本生活照料服务和精神慰藉服务的需求分别是对照组的6.3倍和5.8倍。启示我们，农村失能老年人居家照料护理标准应当按照差异化服务原则，根据困难人员生活自理能力和照料服务需求分档制定。第二，从性别的影响来看，相对农村女性失能老年人而言，男性对用餐服务和医疗照护服务的居家照料需求分别是女性的1.79倍(OR值=1.7910，p值=0.000)和1.75倍(OR值=1.7502，p值=0.000)，对精神慰藉服务和基本生活照护服务的照料需求也明显超过女性相应的照护需求。第三，吸烟者对基本生活照护服务、用餐服务、医疗照护服务、精神慰藉等4项照料服务的需求明显超过不吸烟者。第四，与对照组相比，患多种慢性病的农村失能老年人对基本生活照护服务和精神慰藉服务的居家照护需求程度更高，分别是对照组的1.37倍(OR值=1.3735，p值<0.01)和1.29倍(OR值=1.2923，p值<0.05)，反映了患多种慢性病的老人对基本生活照护服务和精神慰藉的需求明显更加强烈。第五，不同家庭经济状况和不同居住条件的农村失能老年人对基本生活照护服务、用餐服务、医疗照护服务、精神慰藉等4项居家照料服务的需求情况也存在差异，家庭经济状况较好的农村失能老年人比家庭经济情况较差者的各项居家照护服务需求更高。相对而言，老人居住条件状况仅对用餐服务的影响未通过显著性检验。此外，人均GDP主要对农村失能老人的用餐服务和精神慰藉服务需求的影响呈现出地区差异性(p<0.05)。本文假设1得到证实，即农村失能老年人这一特殊群体的多元化居家照料服务需求受到个体禀赋的影响和约束。

表4 照料服务需求影响因素的二元Logit结果(OR)

进一步研究认为，在农村失能老年人居家照料服务中，常常存在供给与需求不对应的情况发生，即存在供需差。照料服务作为一项特殊的公共服务，针对农村失能老人中的低保户、贫困户等特殊困难群体的居家照料服务供给具有“普惠性”特点，但是在实践中存在着农村失能老年人服务需求多样性、供给主体多元性、供给方式多样性等特点，照料过程存在“形式主义”，尚未实施差异化，造成政策失灵。部分经济困难的农村失能老年人一般选择社区居家供养，但是部分照料服务主体没有履行完全照护责任，没有将供养、看护落实到位。因居住分散，相关的照料服务缺少必要设施设备，导致现实中部分失能低收入老人的照料服务委托代理问题突出。“精准”是社会救助制度公平公正实施的基本要求，也是实现社会救助托底线、救急难、可持续的关键所在。为了提高供养标准制定的精准性，国务院在2016年印发的《关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》(国发〔2016〕14号文件)中对特困供养标准提出要求，强调了供养中的“照护”职能，针对特困人员不同的需求制定不同的标准，以满足不同供养服务需求。但在针对农村失能老人中的分散特困人员供养服务过程中，往往忽略了该群体的特殊需求，导致供给主体仅仅按照政策和规定实施“普惠性”照料服务，并没有“对症下药”。由于部分农村失能老年人不具备生活自理能力，如果只采取发放补贴等形式进行救助，而不关注日常生活照料，则无法让他们的多元化照料服务需求得到充分保障。

4.2 照料服务供给对农村失能老人照护服务满足程度影响因素回归结果

表5模型(1)～(4)分别考察了是否提供照料服务、基本生活照护服务、用餐服务、医疗护理服务、精神慰藉服务对农村失能老年人居家照料服务满足程度的影响。结果表明：第一，从模型(1)照料服务供给指标来看，“基本生活照护服务”对农村失能老年人居家照料服务满足程度的影响通过了模型显著性检验(OR值=1.6053，P值=0.000)。第二，从模型(2)～(4)估计结果可知，在其他条件不变的情况下，提供用餐服务、医疗护理服务和精神慰藉服务对农村失能老年人居家照料服务满足程度均产生了显著的促进作用(OR值分别为1.8709、1.9146和1.6757，P值均小于0.001)。但是，农村失能老人对不同居家照料服务项目的满足程度存在差异，可能的原因在于部分照料服务项目的利用率相对较低。在对农村失能老年人提供居家照料服务时，农村社区会积极开发照料服务项目，而受传统观念和多元需求的影响，照料服务的匹配度较低，进而影响农村失能老年人的居家照料服务满足程度。此外，从控制变量的回归结果来看，日常活动能力较差、女性、吸烟、未患多种慢性病、家庭经济状况较差以及老年人居住环境较差，则农村失能老人居家照料服务满足程度可能越低。地区人均GDP水平越高，农村失能老人的居家照料服务满足程度越高。因此，日常活动能力、性别、生活方式和经济状况等方面的特征差异也是影响农村失能老年人居家照料服务满足程度的重要因素。总的来看，以上分析证实照料服务供给的现实影响是正向显著的。据此，本研究假设2得到证实，农村失能老人对居家照料服务的满足程度受不同照料服务项目供给水平的影响。

表5 照料服务满足程度影响因素有序Logit回归结果(OR)

表5模型(5)～(8)考察了不同居家照料服务项目供需匹配对农村失能老人照料服务满足程度的影响。研究发现，与居家照料服务供需匹配的农村失能老人相比，供需不匹配会显著降低农村失能老人的居家照料服务满足程度。具体来看，生活照护服务不匹配的农村失能老人样本，其居家照料服务满足程度较高的可能性是对照组(照料服务供需匹配的样本)的0.33倍(OR值=0.3342，P值=0.000)。另外，与照料服务供需匹配的样本组相比，用餐服务、医疗护理服务和精神慰藉服务等项目供需不匹配的样本的照料服务满足程度较高的可能性均低于对照组。这再次证实农村失能老人对居家照料服务需求的满足程度受服务供需因素的影响。对于农村失能老年人的居家照料服务，目前我国仍存在供给内容结构偏差的问题。由于相应的照料服务资源供给未能有效匹配农村失能老人居家照料服务的需求，农村失能老年人居家照料服务供给仍然存在供需缺口、照料服务项目结构不完善，且部分供给项目有效利用率偏低。在养护机构提供集中照料服务时，除了基本的物质救助，还会设立活动室、心理咨询室等满足其精神需求。而对农村失能老人提供居家照料服务时，普遍仅仅提供简单的生活帮扶，而忽略了服务质量以及心理疏导、精神抚慰等非物质供养服务。此外，根据福利多元主义理论与供需匹配视角，我国的老年照料服务体系已形成了政府为主导，社会、个人等多方参与的多元保障模式。然而事实上，即使相关政策以财政补贴、税收优惠、费用减免等方式鼓励社会力量参与，仍因激励方式过于刻板单一而无法有效激励社会力量的参与，多元主体实施供养难以推进，进而影响农村失能老人居家照料服务的实际匹配度。因此，未来的照料服务体系设计，需要注重精准保障农村失能老年人居家照料服务资源投入的社会效益和供需匹配。

4.3 拓展性分析：农村失能老人居家照料服务供需匹配的心理健康效应

为了进一步考察农村失能老人居家照料服务的健康效应，本文将老人心理健康指标作为被解释变量，分别将基本生活照护服务供需匹配、用餐服务供需匹配、医疗护理服务供需匹配和精神慰藉服务供需匹配作为核心解释变量，以照料服务满足程度作为中介变量，以老年人个体和家庭禀赋特征、地区变量等其他因素作为控制变量进行中介效应检验。

表6 中介效应Bootstrap检验结果

表6中介效应Bootstrap检验结果表明，基本生活照护服务供需匹配对农村失能老人心理健康的直接效用为1.5051，间接效用为0.4281，且在95%的置信区间中未包含0，表明居家照料服务满足程度作为中介变量对农村失能老人心理健康的影响是显著的，中介效应比例达到22.14%。用餐服务供需匹配和医疗护理服务供需匹配的效应系数均为正，且都在95%置信区间下显著，表明用餐服务供需匹配和医疗护理服务供需匹配会提高农村失能老人的照料服务满足程度，进而降低老人的消极心理情绪，且居家照料服务满足程度在其中的中介效应占总效应的比重约为17.5%。精神慰藉服务供需匹配的直接效用系数为1.5242，间接效应系数为0.4837，且中介效应占比为24.09%，表明照料服务满足程度也起到了部分中介作用，即农村失能老人精神慰藉服务供需匹配会提高其对居家照料服务的满足程度，从而提高农村失能老人心理健康水平。本文还发现，精神慰藉服务供需匹配、基本生活照护服务供需匹配的中介效应比例明显高于用餐服务、医疗护理服务。进一步结合表3可知，精神慰藉服务供需不匹配、基本生活照护服务供需不匹配的样本占比均较低且心理健康效应较强。因此，农村失能老人“照料服务供需匹配—满足程度—心理健康”传递路径得到充分证实。

5 研究结论及政策启示

文章利用中国农村照护依赖老年人专项调查数据，考察了农村失能老人居家照料服务供需匹配现状、满足程度及其影响因素。研究结果表明，得到居家照料服务的农村失能老人满足程度呈现出群组分化特征，并且，农村失能老人的居家照料服务需求和供给仍然存在不匹配的问题。日常活动能力、性别、生活方式和经济状况等方面的特征差异是影响农村失能老年人照料服务需求与供给及其满足程度的重要因素。并且，需求满足程度是农村失能老人居家照料服务供需匹配变量影响其心理健康的中介渠道。鉴于农村失能老人照料服务资源供给不足、照料服务供需匹配度不高、委托照料服务质量参差不齐等现象和问题可能会降低农村失能老年人的居家照料服务效果，进而削弱该群体的心理健康水平。因此，需要通过综合性的家庭支持、财政支持和政策协同为农村失能老年人构建供需匹配的多层次照料服务体系。基于上述结论，本文得出如下政策启示：

(1)农村失能老年人居家照料服务供给内容结构精准化

随着社会经济的进一步的发展，国家越来越重视供给内容对于农村失能老年人居家照料服务需求和供给的匹配性。为实现照料服务供给内容合理化和供给结构科学性，需要持续优化农村失能老年人居家照料服务模式。第一，建立农村失能老年人居家照料服务清单制度，并为该群体提供上门体检、康复训练、疾病预防、生活照料、生产帮扶以及健康管理等差异化的、精准化的照护服务。在具体的供给内容上，应基于农村失能老年人具体的居家照料服务需求，适当调整相关供给，如对于低收入或者生活特别困难老人，补贴政策上不仅由政府为其购买相应的照料服务，在经济保障方面也应适当增加相应的补贴度。第二，考虑到农村失能老年人居家照料服务供给内容对于该群体来说不只是简单的生存帮扶，而是帮助其拥有更好的生活质量。因此，不仅要注重农村失能老年人基本生活照料需求的满足，也要注重更高层次的居家照料需求，如康复保健需求、精神慰藉等。第三，由于农村失能老年人在空间居住环境上的分散性以及对相关居家照料服务需求强度的不同，因此，在从整体层面优化照护资源布局和调整照料服务项目结构时，应适当考虑农村失能老年人的家庭响应特征进行对症下药，积极完善家庭养老支持政策体系，适时强化家庭养老保障功能。在照料服务项目实行前进行充分调研，进而明确照料服务项目优先顺序。第四，考虑到日常活动能力、家庭经济状况、生活方式差异是农村失能老年人多元化照料服务需求的重要影响因素，因此，以供需匹配导向的居家照料服务应从精准识别需求开始，建立环环相扣的照料服务模式，通过系统的统计需求、分析需求、建立档案、定制专项的服务政策和全流程的监督和管理，实现以实际需求为导向的照料服务供需匹配。

(2)加强以“物质救助+服务保障”为导向的照料服务发展规划

提高农村失能老人居家照料服务可及性和可持续性，突出以高龄、生活不能自理、经济困难家庭的农村失能老年人为重点，构建“物质救助+服务保障”多元化居家照料服务新格局。第一，积极建构“物质救助+服务保障”的社会救助兜底保障模式的实现路径和落地方案，托起农村失能老年人生活底线。将无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养扶养义务人或者其法定义务人无履行义务能力条件的农村失能老年人进行分类，根据实际居家照护需求进行资源配置，提高以独居、失能失智为典型特征的孤寡老人、失独老人、高龄老人或者低收入老人等群体照料服务需求和供给之间的匹配程度。对于分散居住的特困供养老年人，更需要强化供养服务机构瞄向分散居住特困人员的兜底保障功能，通过上门服务、邻里互助等形式，为该群体提供包括日常生活照料、医疗保健、用餐服务及精神慰藉等需求满足的社会化供给服务，精准满足其多元照料服务需求。第二，在保障机制方面，一是要修订完善全面的制度条例，建立健全相关的法律法规，要从司法制度的层面使相关的供养政策落实充分。牵头制定并大力推进农村失能老人的居家照料护理标准和处罚标准，尤其是针对分散特困供养人员，要明确委托照料服务内容和收费标准区间，并做好农村失能老人生活自理能力评估和复核评估，以评估结果确定照料的标准档次。二是农村失能老年人居家供养照护问题成为农村养老服务的短板，应缩小城乡间救助水平的差异，有序衔接城乡救助对象，建立一体化的城乡救助体系，为困难老年人提供可靠的兜底政策。三是应打开救助服务的格局，除了基本的医疗保障和生活保障，就业救助、心理救助、法律援助、司法救助等专项救助也应纳入社会救助的范围之内，让社会救助服务体系成为农村失能人群的生活兜底网以及迈向美好生活的新桥梁。第三，在服务保障方面，要依托“互联网+大数据”搭建智慧养老服务平台，基于数字技术提供精准高效的照料服务。大数据、人工智能等新一代数字技术，可以为农村失能老人居家照料服务供给进行全方位的“数字赋能”，改进供给方式、手段和模式，实现多方协同、精准滴灌、双向触达和超时预判。并且，数字技术驱动农村失能老人居家照料服务供给的多主体协同、流程再造、个性化定制化精准服务、治理技术体系便捷性重构和活力提升、质量适配和供给风险预判等优势特征。在“数字政府”的背景下，政府相关部门应利用信息化时代的便利，严控救助服务的准入和退出机制，标准化救助服务流程，搭建社会救助信息共享平台，让救助对象、救助资源和救助反馈等互联互通，提高居家照料服务效能。例如通过便捷的“一站式”救助或“指尖救助”或暖心的文化救助、娱乐救助来助力提升农村失能老年人的居家照料服务实效。

(3)探索农村失能老年人居家照料社会化服务新模式

本文证实了多层次照料服务供给对农村失能老年人居家照料服务满足程度及其心理健康具有显著影响。为确保照料服务的实际成效，应当积极构建农村失能老人居家照料服务内容的标准化和社会化照料服务体系。由于社会化照料服务的发展，农村失能老年人居家照料服务供给方式不再是单一的或者独立的方式，逐步建立或推动“PPP模式”在该群体照料服务供给中的发展，探索符合各地发展并值得推广的农村失能老年人居家照料服务供给方式。聚焦老年人照料服务质量提升的“最后一公里”，实现农村失能老年人居家照料服务“有效供给”与“有效需求”的匹配。一是农村失能老年人居家照料服务社会化。以政府购买服务的方式，向专业服务公司公开招标，以其专业化服务向农村失能老年人提供社会化居家照护服务。二是居家照料内容的特色化和多元化。完善照料服务体系，将不同疾病料理、生活帮扶、精神慰藉等不同形式的照料项目纳入照料项目清单，提供“菜单式”“差异化”服务内容，实现农村失能老人居家照料服务供给机制与需求之间的有效匹配。三是农村失能老年人居家照料服务标准的统一化，根据农村老年人能力评估及实际制度供给情况，对不同类型的居家照料服务项目进行服务标准和流程的统一规定，明确提供照料服务的机构与农村失能老年人之间的委托代理关系及居家照料服务内容和要求。四是农村失能老年人居家照料服务监管机制的智慧化和动态化，通过追踪农村失能老年人的居家照料服务状态，定期对居家照料服务质量进行量化考核。此外，创新“政府购买服务+第三方专业机构上门提供照料护理服务”的新模式，确保农村失能老年人“平日有人照应、生病有人看护”。

(4)完善农村失能老人居家照料服务多主体协同机制

由于我国农村地区养老服务照护设施、人力资源缺乏及现有的照护政策尚不完善，养老、医疗服务的可及性相对较差，并且，实践中，由于地方政府责任收缩和缺位、社会组织政策支持约束、市场化养老服务供给惠及面有限等原因，容易造成农村失能老人居家养老服务供给过程中的多主体协同失灵。参考“福利多元主义”的要义，多主体参与的照料服务社会支持体系应当成为农村失能老人居家照料服务供给满足需求的重要保障机制。面对农村失能老人这一特殊群体的多样化居家照料需求，政府需要联动政府内部和外部社会的力量，构建可以实现资源统筹、信息共享、部门合作和社会参与的服务平台，实现农村失能老人居家照料服务供给主体的多元化、多层次、专业化。在这过程中，政府相关部门既要发挥“大政府”守护公共利益，杜绝权力寻租现象的作用，也要符合“小政府”的角色定位，让市场在照料资源协调的过程中散发活力。在加强养老服务政策实施情况的监测与评估基础上，制定和完善照料服务规范，筛选照料服务资源。通过有效整合利用老年人照料资源，实现供给结构优化。对各类特殊老年群体，如残疾老人、特困老人等，对其购买服务承担着主体责任。服务提供方的目标是建立稳定的资源供给平台，实现照料服务队伍专业化，使受助群体的需求得到满足；完善农村失能老人居家照料服务的社会支持体系，由志愿者与义工等社会力量组成，定期组织义务照料，尽力满足其多元需求；家庭作为社会最初始的构成单元，不能简单地将分散居住的失能老年人委托给照料服务提供方，而要积极与各类服务机构、医护人员进行信息交流，对老人的身体状态、安全情况和日常活动进行有效监控，及时满足农村失能老人在医疗护理服务、基本生活照护服务、精神慰藉等各方面的居家照料需求。此外，要完善农村失能老人照料服务的多主体监督机制，建立健全委托照料服务动态监督机制，夯实居家照料护理责任，提高居家照料护理质量。

当然，本文还存在一定的局限性。现实中农村失能老年人居家照护服务需求和供给的驱动因素是多维度的、动态变化的，老年人照料服务供给及政策成效是复杂因素综合作用的结果。因此，未来的研究还需要结合长时间跟踪调查数据，更加系统地考察农村失能老年人居家照料服务问题和效果提升机制，以期为相关政策设计与改进提供更多的经验证据。