头颈部鳞状细胞癌术后早期吞咽障碍的临床相关因素

2022-10-09 09:59程维薛伶俐董淋升李雅冬
中国康复理论与实践 2022年9期
关键词:皮瓣饮水障碍

程维,薛伶俐,董淋升,李雅冬

重庆医科大学附属第一医院颌面外科,重庆市400016

0 引言

头颈部鳞状细胞癌(head-and-neck squamous cell carcinoma,HNSCC)是全球第六大常见癌症,发病率高且呈逐年上升趋势[1-4],在头颈部恶性肿瘤中占比超过90%[5-6]。目前治疗有手术及术后辅助放化疗等。由于肿瘤侵入性生长,破坏邻近组织,导致一系列并发症,包括吞咽障碍、口腔黏膜炎、干燥综合征、语言功能障碍、咀嚼困难等,严重地影响患者生活质量[7-8]。

吞咽障碍在HNSCC 患者中发生率约为50%,导致营养不良、脱水、体质量减轻和吸入性肺炎,还可能导致抑郁和社会孤立,甚至死亡[9-13]。术后吞咽障碍作为独立危险因素影响患者术后生活质量,其严重程度不会随着时间推移而好转[9,14-16]。本文调查HNSCC患者术后吞咽障碍的发生率及其临床相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择重庆医科大学附属第一医院颌面外科2019年10 月至2021 年4 月首次接受根治性外科手术治疗的HNSCC 的患者80 例,肿瘤部位包括舌、颊、牙龈、硬腭、口底、口咽部共6个部位,经病理诊断证实。

纳入标准:①肿瘤经评估为可切除,卡氏功能状态(Karnofsky Performance Status,KPS)评分>60分;②治疗前5 年内无其他恶性肿瘤疾病史;③治疗前无放化疗史;④采用首次根治性外科手术,术中手术切缘均为阴性;⑤术后伤口愈合良好;⑥临床病理资料完整。

排除标准:①拒绝手术,或存在手术禁忌证,或不能耐受手术;②住院期间死亡;③失访;④术后2周内切口感染或愈合不佳,无法经口进食。

试验开始前先对调查人员进行一致性评价,通过评价后方可参与本次研究。

本研究经重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批通过(No.2019-709),所有患者及家属均了解研究内容,并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均由经验丰富的颌面外科医生进行规范化外科手术治疗。手术强调根治性切除原发病灶,根治性切除的安全切缘为1.5~2.0 cm,术中采用冰冻切片检查确保手术安全切缘;对缺损范围较大者,同期行术区缺损修复重建术;对颈部有可疑转移灶的患者行颈淋巴清扫术。

1.3 调查方法

术后2 周,采用洼田饮水试验、功能性经口摄食量表(Functional Oral Ⅰntake Scale,FOⅠs)和M.D.安德森吞咽困难评分量表(M.D.Anderson Dysphagia Ⅰnventory,MDADⅠ)筛查和评价吞咽功能,收集相关资料,包括年龄、性别、肿瘤部位和肿瘤T 分期、是否同期进行皮瓣修复、是否同期行颈淋巴清扫术等。

1.3.1 洼田饮水试验

患者端坐,一次喝下2 茶匙水;如无问题,再让患者喝下约30 mL 水。根据饮水次数及有无呛咳分为5级[17]。本试验用于初步筛查患者是否存在吞咽障碍。

1.3.2 FOⅠs

FOⅠs在评估患者经口摄入量的变化方面具有可靠性、准确性和稳定性。分为7 级,等级越高,吞咽功能越好[18]。本试验用于对患者吞咽障碍的严重程度进行初步评估。

1.3.3 MDADⅠ

MDADⅠ是一种经过验证的吞咽障碍特异性生活质量问卷,旨在评估疾病和治疗对患者生活质量与吞咽功能的影响,包括20 个项目,按5 分评定等级,总分100 分。分数越高,表示吞咽功能越好、生活质量越高,相差10 分具有临床意义。MDADⅠ评分≥80 分认为不存在吞咽障碍[19-20]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计软件进行统计分析。计量资料以()表示,计数资料以频数表示;组间比较采用独立样本t检验、非参数检验或一元线性分析;对有意义的变量进行多元线性分析。双侧检验,显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入患者80 例,平均年龄(61.07±9.99)岁,一般情况见表1。术后MDADⅠ评分≥80 分7 例,91.25%(73/80)患者术后早期发生吞咽障碍;其他并发症包括味觉障碍、语音变化、疼痛、咀嚼功能减退等。

表1 患者MDADI评分的单因素分析

2.2 吞咽功能

洼田饮水试验1a级6例,1b级8例,2级34例,3级14例,4级10例,5级8例。

FOⅠs 分级2~7 级,其中2 级12 例,3 级8 例,4 级16例,5级22例,6级12例,7级10例。

MADAⅠ评分平均(66.91±7.97)分。

MADAⅠ评分与FOⅠs 分级呈正相关(r=0.832,P<0.001),与洼田饮水试验分级(1a=0,其余为1)呈负相关(r=-0.753,P<0.001);洼田饮水试验与FOⅠs 分级呈负相关(r=-0.875,P<0.001)。

2.3 单因素分析

原发肿瘤位置、肿瘤T 分期、是否进行颈淋巴结清扫,以及是否行皮瓣转移修复对MDADⅠ评分有影响(P<0.05)。吞咽障碍严重程度随分期增加而增加;肿瘤原发于口咽部的吞咽障碍最严重程度,颊部最轻;未行皮瓣修复、颈淋巴结清扫的患者评分较高。性别和年龄对吞咽障碍评分无显著影响。见表1。

2.4 多因素分析

以MDADⅠ评分为因变量,以原发肿瘤位置、肿瘤T 分期、是否进行颈淋巴结清扫,以及是否行皮瓣转移修复为自变量,进行多元线性回归分析,肿瘤T分期是术后吞咽障碍严重程度的独立风险因素(P<0.001)。自变量赋值见表2,结果见表3。

表2 有统计学意义的自变量赋值

表3 术后吞咽功能评分的多元线性回归分析结果

3 讨论

HNSCC 患者在就诊初期,常已有原发灶的广泛侵犯和淋巴结转移,根治性外科切除仍是当前最主要的治疗方式。手术治疗常造成颌面部大面积组织缺损,从而导致吞咽障碍、味觉障碍、语音变化、疼痛、咀嚼功能减退等并发症,其中吞咽障碍最为常见。

吞咽障碍常导致HNSCC 患者无法保证足够的营养摄入,从而出现营养不良、脱水、体质量减轻;周围组织的缺损还可能造成吞咽动作不协调,导致误吸,甚至吸入性肺炎等。严重影响患者身体和心理健康,甚至引起死亡[21-22]。临床对吞咽障碍多为对症处理,如予流质或半流质饮食、在吞咽时使用凝胶等辅助溶剂来帮助吞咽、鼻饲等[9,23-24]。

术后2 周左右,手术创伤基本愈合,应对患者进行早期吞咽功能康复训练。本研究于术后2 周对80 例患者进行调查,73 例出现术后吞咽障碍,其中22 例可经口进食,但需对食物进行特殊的准备或代偿;大部分患者饮水受到限制,往往不能一次喝完,只有6例患者饮水时没有呛咳。

本研究显示,同期皮瓣修复虽然重建了组织缺损,但并不能避免术后吞咽障碍的发生,可能与皮瓣内缺乏神经支配,无法实现同口咽肌群协调运动有关;另外,需转移皮瓣进行Ⅰ期修复的患者,原发灶范围通常较为广泛,破坏的组织较多,也加重了术后吞咽障碍程度[25]。本研究显示,同期行颈淋巴结清扫加重患者吞咽障碍,可能是手术造成吞咽相关肌群的损伤。国外也有文献证实颈淋巴结清扫术会加重术后吞咽障碍[26-27]。本研究发现肿瘤原发部位对术后吞咽障碍有重要影响,与此前的研究一致[28-30]。口咽部鳞癌破坏了更多吞咽相关组织,导致咽期功能障碍[31-32]。

多因素分析显示,对术后吞咽障碍产生影响的唯一显著变量是肿瘤的T 分期。事实上,术式的选择主要依据肿瘤的T 分期,分期越高,手术的破坏性越大;同时,肿瘤分期越高,神经和组织的损伤也越大,吞咽障碍越重。另一方面,大部分晚期患者存在一定心理障碍,也会对其吞咽功能造成影响。

本研究显示,MADAⅠ、FOⅠs 和洼田饮水试验在评估患者吞咽功能时,结果具有一致性,在临床使用中各有所长。

本研究样本量有限,可能存在一定的误差;采用问卷调查,患者在回答时可能存在一定的回忆偏倚和隐瞒偏倚。此外,癌症的位置、疾病的阶段、使用的治疗方式以及参与者均有一定的异质性。

应对术后可能或已经出现吞咽障碍的患者进行早期干预,从而提高患者的生活质量。

利益冲突声明:所有作者声明不存在利益冲突。

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