中医辩证治疗联合玻璃体腔抗VEGF药物注射治疗视网膜中央静脉阻塞的研究＊

刘珣 张敏

（潍坊市人民医院眼科，山东 潍坊 261041）

视网膜中央静脉阻塞（CRVO）是由于视网膜中央静脉出现血栓所致，常见于中老年人，常为单眼发病，临床主要表现为视力骤然降低，甚至失明。该病病因复杂，与糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、高血脂、血液粘稠度异常升高、血流动力学改变等多种因素有关。由于其病程长，致盲率高，可伴有多种并发症，治疗难度较大。目前西医治疗CRVO主要采用视网膜光凝术，该手术可有效作用于视网膜出血点，从而防止病情恶化，但对于黄斑水肿、视力下降等症状的治疗作用十分有限，且可能导致旁中心暗点出现，影响远期视力的恢复。因此亟需优化现有治疗方案，以改善CRVO患者预后。中医学强调整体观念，在治疗眼科疾病时，针对患者全身机能状况，实施辩证治疗，可改善疗效，具有独特优势。近年已有研究报道，中医药治疗CRVO疗效良好，安全可靠。本研究观察了中西医结合治疗CRVO的效果，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年6月至2021年8月本院收治的CRVO患者62例。随机分为中西医结合组（行全视网膜光凝术+玻璃体腔注药术+中医辩证治疗）与对照组（仅行全视网膜光凝术），各31例。中西医结合组男17例，女14例；年龄31～69（51.90±9.82）岁；病程1～6（3.87±1.23）个月。对照组男19例，女12例；年龄33～65（49.29±9.38）岁；病程1～6（2.97±1.33）个月。两组基线资料差异无统计学差异（＞0.05）。

纳入标准：（1）符合《眼科学》与《中药新药临床研究指导原则》的诊断标准。

排除标准：（1）合并其他眼科疾病；（2）合并严重心肝肾系统疾病；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）精神障碍性疾病；（5）对本研究药物过敏者。

1.2 方法

对照组接受全视网膜光凝术。采用复方托吡卡胺滴眼液（长春迪瑞制药有限公司，国药准字H20103127，规格5 mL）滴眼，观察眼部变化，发现已经充分散瞳，立即行表面麻醉。采用532 nm激光机进行激光治疗，参数设置：功率0.3～0.5 W，光斑直径250～350 μm，曝光时间0.2～0.3 s/次。治疗时激光距离斑中心及视乳头分别为2 PD与1 PD，尽可能远离大血管，避免损动静脉大血管。观察视网膜光斑反应，以反应达到Ⅰ～Ⅲ级为适宜治疗强度。治疗结束后给予普拉洛芬滴眼液，给药频率为4次/d。

中西医结合组在对照组基础上，同时实施玻璃体腔注药术，并给予中医辨证治疗。玻璃体腔注药术：治疗前给予左氧氟沙星滴眼液（江苏广承药业有限公司，国药准字H20103148，规格5 mL），给药频率4 h/ 次，4 次/d。常规消毒后从颞下方角膜缘后方4 mm处进针，将0.05 mL康柏西普注射液（成都康弘生物科技有限公司，国药准字S20130012，规格10 mg/mL，0.2 mL/支）注入，然后用无菌棉签按压2 min，观察到无明显出血后，涂上妥布霉素地塞米松眼膏[S.A.Alcon Couvreur N.V.（比利时），批准文号H20181126，规格3.5 g]，并妥善包扎。术后1周使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，用药频率为4次/d。中医辨证治疗，根据《中药新药临床研究指导原则》辩证标准，本组31例患者主要可分为4型。（1）气虚血瘀证。以气虚与血瘀证候同时并见为特点，主要表现为全身乏力，气少懒言，常存在胸胁疼痛，痛处固定且拒按，舌淡暗，苔薄白或有紫斑，脉沉涩。采用归脾汤治疗，组方为黄芪、龙眼肉、酸枣仁各12 g，白术、茯苓各9 g，当归、远志、人参、木香各6 g，灸甘草3 g，生姜、大枣适量。（2）阴虚火旺证。主要表现为咽干口燥，心烦易怒，轰热升火，舌质红绛有裂纹，无苔或少苔，脉细数。此类患者采用知柏地黄汤治疗，组方为山药、山茱萸肉各12 g，丹皮、白茯苓、泽泻、黄柏（盐水炒）、知母（盐水炒）各9 g，熟地黄（蒸捣）24 g。（3）肝经郁热证与肝阳上亢证。肝经郁热证表现为指肝气郁滞，郁热内蕴，以两胁胀痛、灼热、烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数。肝阳上亢证且现为眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津，脉弦或弦细数。此两证采用天麻钩藤饮治疗。组方为天麻9 g，川牛膝、钩藤各12 g，石决明18 g，山栀、杜仲、黄芩、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神各9 g。各证候患者疗程均为12周。

1.3 评价标准

（1）视力改善状况。采用国际标准视力表检测治疗前后视力变化情况。

（2）临床疗效评估。按照《中药新药临床研究指导原则》标准：治愈为眼底出血全部吸收，眼底静脉恢复正常，视网膜水肿减退，视力恢复至病前水平，未见明显并发症；显效为眼底出血基本吸收，眼底静脉血流基本恢复正常，视力显著改善，未见明显并发症；好转为眼底出血部分吸收，眼底静脉循环有所改善，视力略有好转；无效为眼底出血未吸收，视力无改善，或出现黄斑囊样变性等其他并发症。

（3）使用血流变快测仪测定全血黏度低切、血浆黏度、红细胞压积等指标，比较治疗前后变化水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 视力状况

治疗后，中西医结合组视力优于对照组（＜0.05），见表1。

表1 两组患者视力比较（±s）

2.2 临床疗效比较

中西医结合组有效率高于对照组（＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.3 血液流变学指标比较

治疗后，中西医结合组血液流血学指标均低于对照组（＜0.05），见表3。

表3 两组患者血液流变学指标比较（±s）

3 讨论

CRVO是临床发病率较高的视网膜疾病，尤其是随着人口老龄化的进展，以及高脂血症、糖尿病等慢性疾病的高发，CRVO的发病率有所升高，在普通人群中发病率为0.7%～1.6%。已有研究表明，CRVO的病变具体部位主要在动静脉交叉处，此外，组织紧密的筛板区域也是病变的高发部位，因上述部分解剖结构的特殊性造成其血管容易受到挤压血液循环相对缓慢，血管壁压力明显增大，可造成血管内皮受损，导致粥样斑块或血栓形成，使管腔逐渐变窄，导致血液流变学异常，影响静脉血液回流，诱发局部血液循环障碍，最终导致CRVO的发病。CRVO引起的病理变化可导致视网膜血供不足，这是诱发黄斑水肿的重要原因，部分患者可发生新生血管性青光眼，从而使视力严重受损甚至丧失的主因。目前CRVO的西医疗法包括药物治疗、手术治疗、激光治疗等。光凝术是CRVO的主流治疗手段，该手术借助激光产生的热效应作用于视网膜缺血组织，使其表面形成瘢痕，起到封闭病变血管、减少渗漏的作用。此外，光凝术治疗过程中，视网膜色素上皮受到一定损伤，从而刺激视网膜血管增殖，使血－视网膜屏障获得修复；同时，由于视网膜以及脉络膜经光凝术治疗后明显变薄，增加了通透性，从而改善局部代谢，有助于减轻黄斑水肿。

对于CRVO诱发的视网膜水肿，目前临床主要采用抗VEGF药注射物治疗。在缺血、缺氧状态下，VEGF等生长因子水平升高，起到增加血管通透性、刺激细胞外基质变性、促进血管内皮细胞迁移、增殖以及血管形成等作用。已有研究指出，CRVO患者黄斑水肿程度与前房局部组织中VEGF水平存在相关，缺氧可刺激视网膜细胞产生更多VEGF，使肌动蛋白纤维重塑和内皮通透性增加。抗VEGF药物治疗能抑制内皮细胞及视网膜色素上皮血管VEGF的表达，抑制新生血管形成，从而降低视网膜血管通透性。康柏西普眼用注射液是高效的抗VEGF药物，能与多个VEGF靶点结合，其抑制新生血管形成的作用强于雷珠单抗，同时还能调控血－视网膜屏障通透性，继而促进视网膜内渗出液的吸收和改善视网膜水肿。

中医学认为CRVO属于“云雾移晴”“络损暴盲”等范畴。根据中医学理论，肝藏血，开窍于目，心主血脉，肝主疏泄，若心气不足、肝失条达，必然会引起血热妄行，血溢络外，神光遮蔽。因此本病与心、肝功能失调，引起五脏失和有关，其病机核心在于血脉运行受阻而致血溢脉外。中医药在治疗本病尚有一定优势。刘向芹等曾报道行气活血健脾利水方治疗CRVO在视网膜循环时间、血液流变学指标方面有着促进作用，同时有助于眼底出血吸收，可有效改善相关中医症状，效果确切。

本研究针对临床中常见的CRVO患者的主要证型进行辩证施治，对于气虚血瘀证患者，主要因心气不足，脾虚气弱，导致血流无力，血行停滞而成瘀，致目中脉络阻塞，治疗当以补脾益气摄血，同时佐以活血化瘀为原则，选用归脾汤治之；对于阴虚火旺证患者，由于精亏血少，阴液大伤，热入于营血，血瘀脉阻而溢于目，治疗当以滋阴降火为主，选用知柏地黄汤治之；对于肝经郁热证患者以及肝阳上亢证患者，或因情志不遂，肝气郁滞，郁热内蕴，阻遏肝脉，致使肝气失于条达、血随气逆，壅遏于上致目络瘀；或因肝肾亏虚，肝阳上亢，气血上逆、血不循经而溢于目内，治疗当以平肝潜阳同时佐以凉血止血祛瘀为原则，组方选用天麻钩藤饮。

本研究结果显示，中西医结合治疗临床有效率显著高于单纯实施激光手术，这提示同时应用中医治疗可使患者获益，改善临床症状、体征。治疗后中西医结合组视力改善情况优于对照组，提示中西医结合治疗方案可明显改善患者视力。在血液流变学指标方面，治疗后中西医结合组全血黏度低切、血浆黏度、红细胞压积指标均低于对照组，提示该方案可有效改善血液粘稠的病理基础，从而有助于促进血液循环，改善视网膜血流状态。

综上所述，在激光治疗的基础上，采用中医辩证治疗联合玻璃体腔内注药，可明显改善CRVO患者视力，提高疗效，其作用机制可能与改善血液流变学指标有关。该治疗方案无明显不良反应，用药安全可靠，具有重要临床价值。