经食管超声心动图联合右心声学造影在房间隔卵圆孔未闭中的应用价值

马 丽，伊晓东（通信作者），马 媛，焦莉利，马 博

（昌吉州人民医院超声科 新疆 昌吉 831100）

缺血性脑卒中是临床常见的脑血管缺血性疾病，约30%缺血性脑卒中患者无法明确病因，是临床治疗的重点和难点。根据TOAST分型，临床将这类缺血性脑卒中称为隐源性缺血性脑卒中（cryptogenic stroke，CS），主要高发人群为55岁以下的中青年[1]。临床研究显示，房间隔卵圆孔未闭（PFO）是引发CS的重要病因，高达40%～50%的CS患者存在PFO，是CS发病密切相关。PFO合并房间隔动脉瘤、深静脉血栓等，增加PFO发病风险[2]。目前，临床认为PFO是CS和偏头痛的主要病因，其病理生理基础为患者腹压增高，出现一过性右向左分流，体静脉系统内的微栓子通过卵圆孔未闭反常性进入动脉循环引起栓塞，从而导致CS和偏头痛[3]。经胸超声心动图声学造影（cTTE）能够确定有无异常分流，再行经食道超声心动图（TEE）检查，采用食管中段双心房切面，观察卵圆窝处是否存在回声分离，并用彩色多普勒观察是否有分流，可明显提高PFO检出率[4]。2018年《经食管超声心动图临床应用中国专家共识》中指出，TEE结合声学造影诊断卵PFO的敏感度和特异度均达到100%，可作为PFO的“金标准”[5]。本研究进一步分析TEE联合cTTE在PFO中应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月—2022年3月昌吉州人民医院收治的诊断为隐源性脑卒中的患者60例为研究对象，其中男34例，女26例，年龄18～69岁，平均年龄（39.5±11.4）岁。纳入标准：①所有患者根据TOAST分型定为CS，均疑似为PFO，拟行进一步检查加以明确[6]；②患者年龄在18～70岁之间；③既往无心脑血管病史者；④心电图及实验室检查未见异常者；⑤能够配合完成cTTE和TEE检查者；⑥根据PFO解剖分型，分为简单型和复杂型；⑦患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①患者既往有食道手术史，或存在食道器质性病变，如活动性上消化道出血、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变等；②急性缺血性卒中TOAST分型中动脉硬化性脑梗死、小血管性脑梗死及PFO以外的心源性栓塞；③脑出血、脑动脉炎性病变患者；④心肝肾严重损害、血液系统疾病、凝血功能障碍患者；⑤严重心血管系统疾病患者，如严重心律失常、重度心力衰竭、急性心肌梗死等；⑥麻醉剂过敏者。

1.2 方法

仪器采用飞利浦EPⅠQ 7C型彩色多普勒超声仪。TEE检查采用飞利浦X8-2t探头，频率为（2～7）MHz；飞利浦S5-1探头频率为二次谐波1.7 MHz/3.4 MHz。

cTTE检查：患者左肘静脉留置静脉通道及三通管，造影剂采用激活盐水微气泡造影剂，弹丸式快速注入造影剂。观察心尖四腔心切面，分别作静息及Valsalva动作，右心房充分显影3～5个心动周期，显影左心腔左心微气泡情况，操作≥2次，若欠佳重复4～6次[7]。

TEE检查：嘱患者禁食禁水8 h，对咽喉表面麻醉，探头经口插入30 cm，在食管中段、主动脉短轴和双腔静脉切面，观察卵圆窝边缘原发隔与继发隔之间有无缝隙和过隔血流，若存在PFO，测量孔径大小、隧道长度等，用M型超声观察原发隔活动度，再全面扫查心腔，观察房间隔有无缺损，结合CDFI显示心房水平分流程度及分流方向，记录各项结构和运动异常数据[8]。

1.3 诊断标准

cTTE：RLS阴性为左心内未探及微气泡，阳性根据进入左心房微气泡的数量分为3个等级：1级（少量RLS），即左心房内可见1～10个微气泡/帧图像；2级（中量RLS），即左心房内可见11～30个微气泡/帧图像；3级（大量RLS），即左心房内可见＞30个微气泡/帧图像，或左房内几乎充满微气泡[9]。

TEE：①二维超声心动图可见原发隔与继发隔之间存在间距不等的缝隙；②彩色多普勒成像可见通过上述缝隙的左向右或右向左分流；③右心声学造影可见右心房充分显影后的前三个心动周期内左心房内有微泡出现；只要存在上述三个表现之一，不必考虑其大小和是否存在右向左分流，都可诊断为PFO[10]。

1.4 观察指标

①统计c-TTE检查有无右向左分流存在，记录分流分级；统计TEE检查对PFO诊断结果，记录简单型及复杂型病例数；统计PFO介入封堵术后随访结果。②记录两型PFO隧道长度、原发隔活动度、欧氏瓣长度、分流角度、孔径大小、继发隔厚度、分流分级。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 c-TTE及TEE对PFO的诊断结果及手术结果分析

60例患者中，c-TTE结果显示42例患者存在右向左分流，其中，Ⅰ级（轻度分流）19 例、Ⅱ级（中度分流）20例、Ⅲ级（重度分流）3例，有4例确定来源于肺静脉；进一步进行TEE检查显示，38例来源于卵圆孔，确诊为PFO，4例来源于肺静脉；38例PFO患者中，简单型22例，复杂型16例。34例患者行PFO介入封堵术，术后1个月复查c-TTE，32例右向左分流消失，2例仍存在少量右向左分流。

2.2 简单型PFO组和复杂型PFO组的相关参数比较

复杂型PFO组的隧道长度、原发隔活动度、欧氏瓣长度均大于简单型PFO组，而分流角度小于简单型PFO组，Ⅲ级分流的占比高于简单型PFO组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组孔径大小、继发隔厚度差异不显著（P＞0.05）。见表1。

表1 简单型PFO组和复杂型PFO组的相关参数比较

3 讨论

PFO是成年人常见先天性心脏疾病，大多无明显症状，但近年来认为PFO与某些心脑血管疾病存在关联。CS是一类发病原因不明的缺血性脑卒中，临床研究显示，PFO与CS、外周动脉栓塞、偏头痛等疾病存在紧密关联[11]。其发病机制主要为静脉血液中的微栓子或某些化学物质通过卵圆孔，进入动脉系统到达脑部，造成局部脑血管堵塞，血流急剧减少，脑组织缺血缺氧，坏死凋亡，引发CS[12]。如何快速、准确地诊断PFO，对临床治疗CS、改善预后至关重要。

由于PFO患者的血流分流较为细小，对心脏血流动力学的影响较小，常规超声心动图检查容易发生漏诊。随着超声技术的发展，临床对PFO的检出率明显升高。TEE是临床诊断PFO的“金标准”，距离房间隔最近，可获得清晰二维图像及CDFI血流信号，观察房间隔解剖结构，并指导临床对PFO进行分类，达到较好的诊断效果[13]。但其属于半侵入式检查，尽管使用咽喉部表面麻醉，但仍容易发生患者不耐受、配合度不满意等问题，特别是影响患者Valsava动作配合度，导致检查结果受影响，可发生假阳性情况，还可引发一系列不良反应，增加安全性风险[14]。其常见不良反应有咽部黏膜出血、咽部疼痛或术后吞咽障碍、食管及胃部损伤或出血、一过性高血压或低血压等[15]。临床应严格掌握TEE的适应证和禁忌证，检查前综合评价患者身体状况，若发现影响TEE检查的症状，应实施风险评估，权衡利弊。置入探头前，先检查是否有食管疾病，保持力度适宜。

cTTE通过注射器抽吸产生的直径在20 μm的微气泡，可大量进入右心房和右心室，且这些气泡无法通过肺泡的动静脉循环，从而量化左心内进入的气泡数量，并根据进入时间确定气泡来源[16]。因此，通过3～5个心动周期内左心房出现微气泡的量化分级，可明确房间隔的RLS。临床研究认为，cTTE微气泡产生数量更多，微气泡在静脉通路运行中的稳定性好，但也存在无法显示PFO解剖结构及位置的缺点[17]。

本研究先行cTTE检查，确定有无右向左分流存在，再行TEE检查，确定有无房间隔缺损及卵圆孔开口情况。两者联合检查可提高PFO诊断率，避免漏诊，尤其可提高右向左分流的检出率，这对于及时准确判断CS病因、指导临床治疗和预防有重要的意义[18]。本研究结果显示，60例患者中，c-TTE结果显示42例患者存在右向左分流；进一步TEE检查显示，38例来源于卵圆孔，确诊为PFO，4例来源于肺静脉。进一步证实c-TTE联合TEE检查能发挥各自优势，提高对PFO的诊断率。而在PFO分型各指标中，复杂型PFO组的隧道长度、原发隔活动度、欧氏瓣长度更大，而分流角度更小，Ⅲ级分流的占比显著高于简单型PFO组（P＜0.05）。说明复杂型PFO隧道长度增加，形成微血栓的概率更高，原发隔活动度增大，使得右向左分流量更多，栓塞风险更高。

综上所述，TEE联合cTTE在PFO中应用效果确切，可明确PFO解剖结构及血液分流情况，指导临床诊治，值得推广使用。