某三甲医院静脉用药调配中心不合理医嘱分析

刘玺玉 肖 明 罗永川 李雨晨 吕剑涛

1 滨州医学院药学院，264003 山东 烟台；2 潍坊眼科医院，261000 山东 潍坊；3 滨州医学院烟台附属医院，264100 山东 烟台；4 烟台大学药学院，264005 山东 烟台

静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture services, PIVAS)，简称“静配中心”，是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过药师审核的处方由受过专门培训的药学、护理技术人员严格按照操作程序，进行包括普通药物、肠外营养药物、抗生素类药物、危害药物和其他静脉用药的调配，为临床治疗和合理用药服务，最大限度地保证患者的输液安全和用药合理性[1]。我国人口基数大，医院数量多且规模大，由于不少患者和医务人员对静脉输液存在误区，忽略了静脉输液无菌要求高、不良反应多的缺点，只强调给药起效快、治疗效果明显等优势，大多采用输液治疗，从而使不合理用药和不良反应增加的现象日益突出。某三甲医院PIVAS成立于2014年，目前负责全院静脉滴注药物长期医嘱的调剂配置工作。本文对2018年1月至2021年8月所有不合理长期医嘱进行汇总统计，从溶媒适宜性、配伍禁忌、药品剂量不适宜等方面进行归类分析，以便了解该院不合理用药情况，保障患者的用药安全，并展望了合理用药系统在医嘱审核中的重要性，以期为今后的相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过某三甲医院的HIS系统软件提取2018年1月至2021年8月的长期医嘱490 269条，发现不合理医嘱2 739条。

1.2 研究方法

审方药师通过医院HIS系统接收临床医师为患者开具的长期医嘱，以药品法定说明书、《中国药典临床用药须知》[2]、《临床静脉用药调配与使用指南》[3]、《432种静脉注射剂临床配伍应用检索表》[4]等规范作为审方依据，对医嘱的适应性、配伍性、用法用量等方面进行审核。定性资料采用例数和构成比(%)描述。

2 结果

2.1 不同年份不合理用药医嘱发生情况

对2018年1月至2021年8月490 269条长期医嘱进行整理，审核发现不合理用药医嘱2 739条，占比0.56%。从年份上看，2018年144 834条长期医嘱中，不合理用药医嘱869条，占比0.60%；2019年180 281条长期医嘱中，不合理用药医嘱1 039条，占比0.58%；2020年80 947条长期医嘱中，不合理用药医嘱437条，占比0.54%；2021年1—8月份84 207条长期医嘱中，不合理用药医嘱394条，占比0.47%。

2.2 不合理用药医嘱的分类

不合理用药医嘱大致可分为医嘱开具错误和非医嘱开具错误，医嘱开具错误主要是因为医师在操作HIS系统时，开具医嘱的格式不对，造成医嘱无法执行。在2 739条不合理用药医嘱中，医嘱开具错误有297条，占比10.84%。其中药品与溶媒不成组225例;医师更改数量，造成开具的剂量与输液标签显示数量不符49例；重复开具医嘱9例等。非医嘱开具错误共有2 442条，占比89.16%。其中不合理医嘱类型前3位分别是溶媒种类选择不合理878例、溶媒用量选择不合理533例和药品剂量不适宜450例。见表1。

表1 某三甲医院PIVAS不合理医嘱分类(n=2 739)

3 归类分析

3.1 医嘱开具错误

医嘱录入过程若出现错误，且审核药师工作不严谨，则会造成药物浪费或用药错误现象，此类被称为医嘱录入错误[5]，即医嘱开具错误。比如未开立溶媒或医嘱未关联、书写格式不规范等。

3.2 溶媒种类选择不合理

输液溶媒的选择直接关系到用药的安全性和有效性，不同的溶媒与不同的药物存在理化相容性，同时溶媒的pH也与药物性质之间具有相关性，若忽视了溶媒选择的重要性，不仅会使药物的稳定性下降，出现沉淀、变色等现象，而且会使药物达不到理想的治疗效果，严重的可能会导致输液不良反应的发生。比如奥沙利铂只能采用葡萄糖注射液为溶剂，因为该药与氯离子结合会形成螯合物，从而失去活性[6]。溶媒种类选择错误见表2。

表2 常见溶媒种类选择不合理医嘱分析

3.3 溶媒用量选择不合理

一定量的药物配上适宜量的溶媒才能使药物发挥出较好的疗效。溶剂用量过小，使药物浓度高，尤其是对于治疗浓度接近中毒浓度、刺激性强的药物，会使不良反应的发生率显著增加。过量的溶媒会导致药物浓度不足、输液时间延长、稳定性下降、患者依从性降低等一系列问题。如万古霉素说明书要求本品0.5 g应以至少100 mL的生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，并且滴注时间要大于等于60 min，因万古霉素给药浓度过高和滴速过快时常可引起血栓性静脉炎、血管坏死等[7]。常见的溶媒用量选择不合理医嘱见表3。

表3 常见溶媒用量选择不合理医嘱分析

3.4 药品剂量不适宜

药物具有两重性，即药物的治疗效果和不良反应根据治疗目的可进行互换。在治疗疾病过程中，应该谨遵药品说明书所规定的剂量用药。剂量宜小不宜大，大剂量用药时间宜短不宜长，这是用药的基本原则[8]。 在该院2018年1月至2021年8月不合理用药长期医嘱分析中，药品剂量不适宜主要涉及3类药物：质子泵抑制剂、抗生素和非甾体类消炎药(NSAIDs)。如耐信(注射用艾司奥美拉唑钠)规格为40 mg，按照说明书要求注射用艾司奥美拉唑钠每次20～40 mg，每12 h一次；注射用帕尼培南倍他米隆说明书中规定通常每日1 g，分2次给药，每次静脉滴注30 min以上，但对重症或难治性感染患者，可增至每日2 g[9]；应用NSAIDs时应注意药物剂量要先从小剂量开始，然后再适量增加，缩短用药时间，防止NSAIDs不合理使用导致不良反应[10]。

3.5 用药频次不合理

根据药物自身的半衰期不同，给药频率有所差异，用药频次不合理可能会造成药物在体内过多的积蓄，造成中毒反应，也可能起不到好的治疗效果。所以合理地给药频率和时间间隔是保证药物治疗效果和减少不良反应的关键。用药频次不合理医嘱见表4。

表4 用药频次不合理医嘱分析

3.6 配伍禁忌

在2 739条不合理用药医嘱中，常见的药物配伍禁忌有：①银杏达莫注射液(杏丁)为中药注射剂，成分比较复杂，稳定性差，依据《中药注射剂临床使用基本原则》和药品说明书，应单独使用中药注射剂，禁忌与其他药品混合配伍使用[7]。②多种微量元素注射液(II)是一种微量元素浓缩液复方制剂，可与葡萄糖注射液和氨基酸配伍，但在使用时不可加入其他药物，避免发生沉淀反应。③地塞米松磷酸钠注射液与20%甘露醇注射液同时使用属于配伍禁忌，因为20%甘露醇注射液为过饱和溶液，加入地塞米松磷酸钠注射液后可降低甘露醇的溶解度(在15～20 ℃降低最明显)，加速结晶的产生，临床中建议将2种药品分开单独使用，且保持液体温度在20 ℃以上[11]。④注射用维生素C不能与胰岛素注射液合用，因为单纯的胰岛素溶液与维生素C和胰岛素溶液的混合液进行pH值比较，发现后者pH值明显升高，使药物浓度发生改变。

3.7 重复用药

重复用药是指为同一病人开2种或2种以上具有相同成分或相似成分或相同药理作用的药物。如舒血宁与银杏内酯同时含有银杏叶提取物；醒脑静与复方麝香同时含有人工麝香，均不宜同时使用[12]；重复用药会对患者身体产生不良影响，购买药物或医生开具药品时，可参考药品说明书，避免重复用药。

4 讨论

2021年12月国家卫生健康委办公厅印发了《静脉用药调配中心建设与管理指南(试行)》(以下简称《指南》)。该《指南》明确指出药师是用药医嘱审核的第一责任人，应当按照有关规定审核静脉用药医嘱，并且负责用药医嘱审核的人员应当具有药学专业本科及以上学历、药师及以上专业技术职务任职资格、具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，接受过处方审核相关岗位的专业知识培训并考核合格。该院科室参照相关管理规范，日常工作流程如下：临床医生开具静脉输液用药医嘱并录入电脑→HIS系统传递处方→药师审核处方合理性→安排配置批次→打印配置单(标签)→贴签摆药→核对配置→成品核对→成品复核包装→送达病区。

4.1 不合理医嘱产生的原因

所谓的不合理用药是指在药物使用过程中偏离了合理用药原则，出现了危及机体健康、疗效缺失或贻误病情、增加用药负担等现象[13]。产生原因：①临床医师工作量大，下医嘱时匆忙，操作过快；未给患者下医嘱；系统操作不熟练；对于药物的用法用量不明确。②护士与药师审核医嘱不细心；专业能力不足；缺乏有效沟通；合理用药宣传不到位。③患者及家属隐瞒部分病情。④系统及软件未及时维护和优化用药系统。

4.2 不合理用药医嘱整改建议

4.2.1 教育方面 ①对于药师来说，强化自己的专业知识、扫清知识盲区并阅读高质量的文献；同时药师还需要跟临床医师进行大查房，进一步了解患者的病情以及不同患者间的个体差异，从而开展更优质的服务；针对患者，药师可以每周举办一次健康宣教活动。②对于医师来讲，定期进行用药系统专业培训，掌握医嘱的书写规范及系统操作；同时，医师要全方面、多层次、宽领域地了解患者病情，，从而合理地精准地用药。③对于患者及其家属，积极配合医护人员，应该做到不隐瞒病情；当看到用药宣传活动时，要踊跃参加，及时把自己的用药疑惑点解决掉。

4.2.2 管理方面 ①药学部应不断完善管理系统和审方系统，向其导入患者病例、各项检查结果等，方便药师及时查阅患者详细信息，为个体化给药提供理论依据[14]；加强药师培训，定期组织药师分小组进行相关业务学习，开展专业考试，并建立奖惩机制[15]。②首先，医院要定期开展系统(如合理用药系统、电子病历书写系统、医嘱开具系统等)的学习讲座，使医护人员学习并熟练掌握；其次，医院可将合理用药纳入科室绩效考核中，时刻提醒医师正确、合理地开具医嘱。

4.3 不合理用药医嘱整改效果

静配中心每月由药师对出现问题较多的科室进行单独沟通，告知不合理情况及原因并听取临床意见，确实需要超说明书用药的，科室对医嘱进行签字备案，说明原因，并提交相关文献材料，及超说明书用药申请，待药事会通过；对于常见的多次出现的不合理问题，通过内网的形式下发通知，让医生进行关注；同时，审方药师定期对药品说明书进行更新整理，发至内网，供各科室进行查阅。总之，从安全、有效、经济和适用的原则进行分析，该院2018年1月至2021年8月长期医嘱应用比较合理。

综上所述，不合理用药现象的发生与其相对应的临床医师、药师和护士关系密切，所以一定要具有强烈的责任心，同时也要拿出积极的心态来面对，可借助合理用药系统进行用药医嘱分析，在系统接受医嘱的过程中，先自动审核一遍，将一些低级错误的医嘱直接打回。信息化是医院实现从粗放型走向精细化管理的有效手段[16]，不仅可以减少审方药师的工作量，提高医院用药合格率，减轻药物不良事件的发生，而且使医院办公规范化、精细化。目前国内在综合性医院应用的合理用药软件大多为通用型，如逸曜 (杭州逸曜公司)、PASS(四川美康公司)、CMDS(上海大通公司)[17]。合理用药软件系统可以为药师提供一个开展药学服务，发挥药师潜能的平台。近些年，合理用药系统用于医嘱审核正在不断深入开展中，审方中心药师应与医护人员在多方面、宽范围、高水平上进行专业相关知识的相互学习，积极沟通，将合理用药落到实处。