广东地区老年专科护理个案报告真实性评价的调查研究

程维 魏琳 吴杏尧 刘雪琴

(1.南方医科大学珠江医院，广东 广州 510282；2.广东省中医院，广东 广州 510120；3.中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510060)

我国第7次人口普查[1]显示：60岁以上人口占全部人口比重18.7%，相比第6次人口普查上升5.44个百分点。老年人具有共病、独居及缺乏家庭支持等特征的群体，老年护理既是一个社会命题，也是护理学科面临的一个专业问题。老年护理不仅仅是单纯的护理，需要护士用专家型知识实现老年护理的专业化发展。老年人错综复杂的慢病管理更需要护士的高级护理实践能力予以解决，因此老年专科护士是满足老年人群照护需求的最佳角色[2]。广东地区的老年专科护士培养最早可以追溯到2005年[3]，现已为各级医院与养老机构输送了数以千计的老年专科护士。个案管理是集评估、计划、执行、协调、监测、评价决策与服务于一体的合作过程[4],作为老年专科护士培训的考核指标之一，是检验老年专科护士临床高级护理实践能力的关键环节。现使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心个案报告的质量评价工具[5]对257份个案报告进行描述性分析，该个案由老年专科护士自由发挥，提交能体现个人专业能力的个案报告。本研究旨在通过质量评价工具最大化洞悉老年专科护理个案有价值的信息，理解老年专科护士高级护理实践能力的优势与缺陷，为老年专科护士的规范化培训与临床实践提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1组建个案报告调研团队 个案报告调研团队共8名成员，包括老年专科护士培训课程设置核心成员3人，分别负责团队分工协作与数据分析，质量评价工具解读，数据统计、分析与汇总；护理研究生2人，负责数据收集与录入；老年护理研究方向3人，分别负责差异性数据研讨，质量控制与数据核实。学历：博士1人(12.5%)，硕士4人(50.0%)，本科3人(37.5%)；职称：主任护师1人(12.5%)，副主任护师3人(37.5%)，主管护师2人(25.0%)，护士2人(25.0%)。

1.2个案报告质量评价工具 个案报告是对临床上某种罕见的单个病例或少数病例进行研究的主要形式，通常对单个或5个以下病例的病情、诊断、治疗中的特殊情况或经验教训等进行详细的临床报告，为研究者提供分析和决策的线索[5]。本研究使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的个案报告质量评价工具评价个案报告质量，该评价工具分别从患者的人口学特征、病史、临床表现、诊断性试验、身体评估的方法及结果、治疗或干预措施、干预后的临床状况、不良反应或意外事件记录及可借鉴的建议等8个条目综合性评价个案报告。每个条目均从“是”“否”“不清楚”及“不适用”4个等级进行判断，每个等级主要采用百分比或例数进行描述。

1.3质量控制方法 为确保研究数据的准确性，数据收集与录入均由2名在读护理研究生完成并交叉核对。在应用个案报告质量评价工具阶段，为保证所有成员对评价条目理解的一致性，随机抽取10份个案进行预录入。对预录入结果存在疑义条目，采用网络视频会议进行依次解读与讨论。建立微信群，由1名负责质量控制护士对评分有质疑的条目答疑。质控护士定期在群内反馈质疑问题，必要时组织全员面对面会议。

1.4统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计数资料用例、百分率表示。

2 结果

2.1清晰描述了患者的人口学特征 本条目包括性别与年龄等12项内容，是具体内容最丰富的条目。257份报告均对12项子条目进行不同程度的真实性描述，尤其在患者性别、年龄、病史、疾病诊断、目前诊断性试验结果、目前用药与患者所处场所做了比较完整的描述，已描述的案例占案例数的88.77%～100%。对患者预后、既往治疗措施、既往诊断性试验结果及既往用药等方面做出了描述，占比在44.36%～69.65%，种族描述仅覆盖案例总数的6.23%。12个子条目平均占比75.81%。

2.2按照时间顺序清晰描述了患者的病史 老年专科护士个案对病人病史及心理社会状况的关注程度高，占比分别是98.83%和95.33%。52.14%的个案了解了老年患者的既往治疗效果，71.21%个案描述了既往治疗措施，仅有24.12%个案描述了疾病相关的家族史。5个子条目的平均占比68.23%。

2.3清晰描述患者的临床现状 老年专科个案报告中的症状体征、发作频次及疾病的严重程度的描述占85.99%～99.61%，但在鉴别诊断仅有0.88%的个案有所呈现。4个子条目的平均占比71.43%。

2.4清晰描述诊断性试验、身体评估的方法及结果 257例个案均对诊断性试验、身体评估的方法及结果进行描述。6个子条目平均占比100%。

2.5清晰描述干预或治疗措施 老年专科护士在药物种类、剂量和评估方面描述只占17.51%，82.10%的数据描述不清楚即未完整描述药物种类、剂量与评估。257例个案对非药物种类、剂量与评估均有描述。2个子条目平均占比58.76%。

2.6干预后的临床状况 老年专科护士善于使用文字与图表来说明干预后患者症状体征的改变，但在影像学资料上使用较少，仅占3.11%。3个子条目平均占比57.98%。

2.7不良反应或意外事件记录 多数老年专科护士未对跟踪个案做不良事件或意外事件的描述，仅有0.39%～0.88%的病例有不良反应或意外事件的记录。2个子条目平均占比0.64%。

2.8可借鉴的建议 235份(91.44%)个案总结了经验与教训，仅有22份(8.56%)未总结经验教训。各条目描述性统计分析结果，见表1。

表1 各条目描述性统计分析结果[例，百分率(%)]

续表1 各条目描述性统计分析结果[例，百分率(%)]

3 讨论

3.1关于对个案的真实性评价理解 真实性评价于20世纪末由美国教育学者Wiggins[6]提出，是“学生运用自己所学的知识和掌握的技能解决生活中的或与现实情境相似的真实性任务，以便通过自己的创造性劳动，培养、展示和证明自己的知识、才能及解决问题过程中的策略”。真实世界的适用性是评估真实性评价的关键特征之一[7]。个案报告即在真实的临床环境中完成，可以反映学员知识、技能与态度相结合的活动。因此，个案报告具备真实世界适用性的特征。学员尚可通过各种多媒体方式来展示个案的代表性与特殊性。学员的理论培训是知识储备的过程，可以在临床案例中实现从理论到实践的升华，体现学员在个案报告中的创造性。个案报告的主体是患者，老年患者的个体差异性大又决定了学员在实施个案时是复杂性与挑战并存的。个案报告同时是多学科知识转移应用的载体，允许不同学科知识在不同领域或专科流通与使用。既然存在多学科知识转移，那么多学科间协作在个案报告的形成过程中更是常态化的存在。

个案报告符合真实性评价的适用性、创造性、复杂性与挑战、知识转移及团队协作等特征，是学员在临床实践中完成的一系列真实的任务[8]。学员通过个案管理的方式解决患者非结构化的护理问题并以个案报告的形式呈现，因此个案报告可以作为老年专科护士培训成效的总结性评价方式。

3.2对缺失内容的分析 研究结果显示：257份老年专科护理个案报告中有6个条目缺失占比最大，分别是种族、与家族史的相关疾病、用药种类剂量与评估、影像学资料、鉴别诊断与不良事件或意外事件的描述。

3.2.1种族 257份个案中仅16份描述了种族，且16份个案是对老年患者隶属民族的描述，相当于本土化的使用此项条目。我国本身就是一个多民族的国家(56个民族)，国家的开放政策使不同种族的人群随着旅游、商贸和迁徙，增加了人口的多元化发展。在改革开放的不惑之年，人类命运共同体就是要跨越种族限制。老年专科护士的培养作为专业精英的培养，需要建立多元的开放的种族意识来契合时代的需求。

3.2.2与疾病相关家族史 本条目是老年专科护士在信息采集中容易忽视的部分。老年人罹患的部分慢性疾病也存在家族遗传性，如脑卒中危险因素就包括了家族史[9]，家庭成员中有脑卒中病史者越多，其他成员发生缺血性脑卒中的风险越高[10]。因此,护士在追踪个案时有必要对慢病老年人进行家族史的追溯，从三级预防的角度出发对老年患者周围人群早干预与早治疗。

3.2.3用药种类、剂量、评估和影像学资料 老年人是用药差错的高危人群，普通人群中约59%曾用过处方药，65岁以上的老年人中约86%同时使用2种及以上的处方药[11]。老年人用药安全是老年专科护士培训中不可或缺的主题。其次，老年专科护士甚少选择影像学资料来说明干预成效而倾向于使用易获取的资料，可能与需要医生开具影像学检查有关。

3.3个案报告对培训的指导意义

3.3.1鉴别诊断能力，高级护理实践能力的薄弱区域 257例个案报告2例描述了对症状体征的鉴别诊断，说明鉴别诊断能力是专科护士在高级护理实践能力中的薄弱点。为弥补各区域医疗资源不均衡，近年各专科日益涌现,各专科职能也在不断延申来满足医疗卫生服务的需求。2017年新加坡卫生部拓展了专科护士临床实践权利，其中就包括处方权[12]，尤其在医疗资源短缺或偏远地区，专科护士的处方权可及时改善医疗卫生服务[13]。专科护士授权开具处方的前提具备疾病的鉴别诊断能力。因此，鉴别诊断能力的培养在专科护士培训中起到关键作用。

老年专科护士的鉴别诊断能力可以体现在症状的风险管理。综合性较强的科室，如急诊科需要老年专科护士快速有效的识别晕厥患者的风险层级，加速患者分诊[14]。由此可见，老年专科护士的岗位权责与工作性质是鉴别诊断能力构建的驱动。其次，在个案管理中鉴别诊断能力则体现在护理问题优先级别的识别。老年患者症状体征的非特异性[15]又决定了老年专科护士应具备鉴别诊断的能力。因此，老年专科护士鉴别诊断能力的培养可综合岗位权责、工作性质和照护对象来做具体设置。

3.3.2批判性评价，弱化个案报告的阳性结果偏倚效应 老年专科护士收集的个案中99.12%的个案报告了有利的结果与成功的干预措施。仅有2份个案是未成功个案，通过不良事件与意外事件描述出来。老年专科护士基本上选择性报告了具有阳性结果的干预措施，因此老年专科护士的个案普遍存在阳性结果偏倚效应。阳性结果偏倚效应在个案报告中较常见，有研究学者对巴西牙科期刊刊出的435份个案报告进行分析，其中99.1%的病例报道了阳性结果[16]。阳性结果一方面可以说明老年专科护士经过专科培训后的专业干预有效性逐渐凸显。老年专科护士在护理个案报告类似的老年患者上已具备了一定的个体化高级护理实践能力。另一方面不排除老年专科护士对失败个案的忽略，甚至回避。当老年专科护士的个案报告过于关注成功个案而忽略失败个案给出的教训时，则容易对低年资护士带来误导性的概念。因此，培养老年专科护士时可以灵活应用失败案例，批判性的评价个案报告中的失败因素，从而弱化案例的阳性结果偏倚效应。

综上所述，个案报告作为老年专科护士培训成效的评价方式，可真实的反映老年专科护士的个体化临床高级护理实践能力。应用JBI关于个案报告的质量评价工具对257名老年专科护士提交的个案报告进行描述性分析，清晰的认识到老年专科护士临床思维的薄弱点，理解每个条目在老年专科护士个案中的意义，为老年专科护士培训与护理思维的拓展指明了方向。