乳腺癌患者疾病进展恐惧的研究现状

贾一丹 唐红梅2， 梅花2， 邹自玉

(1.上海中医药大学研究生院，上海 201203；2.上海健康医学院，上海 201318)

2020年最新数据显示，乳腺癌新发病例首次超过肺癌，成为全球最常见癌症[1]。随着医疗技术的发展，乳腺癌的治疗采取以手术治疗为主、化疗放疗为辅的治疗方式，漫长复杂的治疗过程给患者的身心带来极大痛苦[2]。同时由于乳腺癌病理学和发病机制不明确，尚不能从根本上控制癌症的进一步发展[3]，因此疾病进展成为患者治疗过程中最为担忧和恐惧的问题。疾病进展恐惧(fear of progression，FoP)是指患者害怕、担忧癌症可能会复发或进展而产生的一种反应性的恐惧[4]。有研究[5]显示，17%～82%的乳腺癌患者存在不同程度的疾病进展恐惧。FoP常导致患者采取消极的疾病应对方式，从而导致其治疗依从性降低、社会疏离等，严重影响患者对抗癌症的能力，不利于其疾病康复。本研究对乳腺癌患者FoP现状、影响因素、评估工具及干预策略进行综述，旨在更好地为临床护理干预的实施提供借鉴。

1 FoP的概述

FoP的概念最早由Northouse在肿瘤临床中发现并提出。早期的研究者用恐惧疾病复发(fear of recurrence，FoR)这一术语来探讨癌症患者对癌症在原发部位的复发、进展或发生转移的恐惧[6]。随着研究的深入，人们发现对疾病进展的恐惧不是仅局限于疾病复发，更重要的是恐惧疾病进展过程中的一系列生物心理社会后果。为了更明确的做出区分，2003年Dankert[7]提出了FoP的概念，并将其定义为个体对于一切与其现实存在的疾病及其生物、心理、社会后果或疾病复发所产生的一种反应性、有意识的恐惧。且不同于焦虑抑郁等一般的心理问题，FoP患者面临的是真实存在的、具体合理的恐惧。它通常介于“功能性”和“功能失调性”之间，当FoP水平过高时将会影响患者有效应对癌症、积极配合抗癌治疗的能力。临床FoP是一个多维结构，一项国际德尔菲研究确定了FoP的4个关键特征：(1)高度关注。(2)高度忧虑。(3)持续性担忧。(4)对身体症状的高度警惕[8]。

2 乳腺癌患者FoP的研究现状

国外研究[9]显示，在众多癌症类型中，乳腺癌患者的FoP最为常见和持久。美国Reed博士[10]对1 032例不同类型肿瘤癌症患者进行研究，结果显示73%的女性乳腺癌患者报告存在不同程度的疾病进展恐惧，比例远高于前列腺癌、妇科肿瘤、结直肠癌等。我国癌症中心数据[11]显示，女性乳腺癌5年相对生存率最高，为73.0%；肝癌、肺癌、胃癌、食管癌和结直肠癌5年相对生存率分别为10.1%、16.1%、27.4%、20.9和47.2%。因此，相比于其他癌症，乳腺癌患者存活率较高、存活期较长，面临FoP问题的时间更持久。同时有研究[12]显示，乳腺癌患者FoP可持续至患病后的5～16年，且不会随着时间的推移而消失。国内学者通过Cite Space可视化分析显示目前FoP研究多集中于乳腺癌患者[13]。近年来，关于乳腺癌患者FoP的研究不断增多，研究者们针对乳腺癌患者FoP的影响因素、评估工具及干预措施进行了大量的研究。

3 乳腺癌患者FoP的影响因素

研究[14]表明，影响乳腺癌患者FoP水平的因素有年龄、婚姻状况、家庭收入、疾病分期及有无复发等。其中年龄<48岁、未婚、家庭人均月收入<4 000元、疾病处于IV期、疾病复发患者FoP最高。我国学者相关的研究也得出相似结论[15-16]。国外研究者进一步研究发现不是年龄越小FoP水平越高，而是在特定的年龄范围内对患者影响最大，即15～34岁；同时还指出，乳腺癌复发的患者FoP水平是未复发患者的3.5倍[17]。年轻患者正处于学习事业的上升期，面临择业、婚配、生育等一系列问题，因此，在面对疾病时往往表现出较高的恐惧水平。疾病复发的患者认为疾病对自身的生命健康造成比以往更为严重的威胁，从而表现出更高的FoP。因此，临床上护士应多关注特定年龄患者、未婚、家庭人均月收入较低、疾病分期较晚、疾病出现复发转移患者，及时识别FoP功能失调的患者并给予个性化的干预[18]。

4 乳腺癌患者FoP的评估工具

4.1FoP简化量表(fear of progression questionnaire short form，FoP-Q-SF) 由德国学者Mehnert等[19]于2006年简化FoP-Q量表编制而成，此量表包含生理健康和社会家庭2个维度、12个条目，采用Likert 5级评分法，总分为12～60分，分值越高表示患者疾病进展恐惧水平越高，研究中常以≥34分作为患者FoP失调的界限分，总量表的Cronbach′s α系数为0.87。该量表广泛应用于荷兰[20]、新加坡[21]、泰国[22]及波兰[23]等国家的多项研究，涉及乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌及系统性硬化症等各类型疾病，结果显示出良好的内部可靠性和重测信度。2015年吴奇云等[24]首次引进该量表进行汉化，并应用于我国肝癌患者中，结果显示Cronbach′s α系数为0.883，具有良好的信效度。2018年蔡建平等[25]将其应用于我国女性乳腺癌患者中，Cronbach′s α系数为0.856，信效度良好，可用于我国女性乳腺癌患者疾病进展恐惧的测量。该量表简洁且信效度良好，目前已被广泛应用于我国各型癌症患者FoP的评估，具有普适性和通用性；但量表所有条目均未涉及乳腺癌特异性的心理评估，因此，并非最佳的用于评估乳腺癌患者FoP的量表。

4.2癌症复发关注量表(concerns about recurrence scale，CARS) 美国学者Vickberg等[26]于2003年基于Lazarus和Folkman压力和应对模型研制，评估了乳腺癌患者疾病进展的总体恐惧和恐惧的4个特定领域。其中总体恐惧包括4个条目，4个特定领域分别是健康的担忧、女性的担忧、角色的担忧、死亡的担忧；分别采用Likert 6和Likert 5级评分法，得分为2部分相加之和，分数越高表示患者疾病进展恐惧水平越高。区别于其他量表最重要的一点是，该量表涉及女人味、女性自我形象和亲密关系等条目，是专门针对乳腺癌患者的FoP评估。量表已在荷兰[27]和日本[28]等国家乳腺癌群体研究中得到验证及应用，具有良好的内部一致性、重测稳定性和结构效度。2019年蔡建平等[29]将其汉化并应用于我国女性乳腺癌患者，结果显示总量表Cronbach′s α系数为0.947，各个维度的Cronbach′s α系数为0.764～0.911，研究显示信效度良好，适用于我国乳腺癌患者FoP的评估。作为乳腺癌特异性评估量表，目前我国已有学者将其应用于乳腺癌患者的临床研究中[30]，效果良好。但该量表在我国乳腺癌患者FoP的评估中尚未得到广泛应用，可能的原因是量表条目数较多，需要花费较长的时间完成；且无明确的切断分数，不便于统计分析。

4.3FoP快速筛查表(fear of progression-questionnaire rapid screener，FoP-Q-RS) 由德国学者Yasmin等[31]于2018年研制，致力于将FoP纳入常规护理评估中，快速、及时筛选FoP失调的癌症患者，使其得到最早期的干预。该量表以FoP-Q-SF为项目池，从情感反应、家庭关系、职业、丧失自主性这4个领域进行筛选，确保每个领域至少纳入一个条目，且对于所有人都适用。最终该量表纳入了5个条目，并在1 102名德国混合癌症患者中进行测量，结果显示其具有良好的灵敏度和特异性。该量表进一步精简条目，尝试在常规护理中对患者的FoP进行超早期的评价，帮助医护人员及早识别并干预FoP失调患者。目前虽已形成统一确切的快速筛查量表，但尚未得到充分验证，因此该量表在国内外的应用鲜有报道。未来可针对量表的准确性、便捷性作进一步的大样本研究。

5 乳腺癌患者FoP干预策略

5.1认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT) 临床上很多乳腺癌患者由于生活经历和自身见闻，常常会对疾病产生错误的认识，从而产生负性情绪，导致治疗依从性降低。CBT疗法能够帮助患者认识到自己不合理不正确的认知，同时结合行为训练，改变患者对客观事物的情绪和行为反应，从而降低患者的FoP[32]。越来越多的研究证明CBT可以改善患者的FoP，提高其总体生活质量。国外研究[33]显示，CBT通过纠正患者对疾病的不良认知，使其对FoP的感知和控制增加，进而将FoP水平下降到非临床水平。CBT疗法在我国FoP的干预中也得到了广泛应用，取得的效果得到我国临床研究者的普遍认可[34]。CBT将认知纠正技术和行为治疗技术结合起来，帮助患者识别FoP，改变不良应对方式。在实施CBT干预时，研究者要注意结合患者自身的具体情况，进行灵活、个性化的调整，以适应患者的偏好和环境，提高干预的效果[35]。

5.2正念疗法(mindfulness-based interventions，MBIs)

5.2.1正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)作为美国医疗体制内使用时间最长、最庞大的减压治疗体系，可以调节乳腺癌患者自身情绪、减轻压力、增强免疫力[36]。研究[37]显示，MBSR通过刺激大脑调节正性情绪的关键部位，增强患者对疾病的正念态度，从而感知FoP下降，改善负性情绪。近年来，研究者开发了基于iPad的mMBSR[38]，这样患者可以根据音频或视频自行练习，非常适用于长期带癌生存者。不过，由于患者自身认知水平及自控能力参差不齐，疾病分期和特点不同，导致实际干预效果个体间存在较大差异。因此，在未来研究中，应针对不同认知水平、不同疾病分期的患者采取针对性个性化的干预指导，提高干预效果。

5.2.2正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)引导患者专注于当下，有效打破患者的错误惯性思维，纠正其错误认知，帮助患者从客观理性的角度看待疾病，学会与疾病带来的负性情绪和睦相处。最初被应用于抑郁症患者的治疗中，后因其方便有效且经济安全，逐步被应用于癌症患者的FoP干预中，并形成了一套相对成熟的干预方案[39]。干预一般为期8周，包括冥想、身体扫描、3 min呼吸空间及认知记录等干预措施。国外研究[40]显示，以小组形式接受MBCT干预的患者其FoP水平显著下降，且患者心理困扰得到极大程度的缓解。国内关于MBCT减轻患者FoP的研究尚处于起步阶段，现有研究通过对老年胃癌患者FoP进行为期4周的干预，改善其生理舒适度、与他人的关系，以获得内在的信仰和力量，结果显示，正念认知护理可以明显减轻患者的FoP[41]。未来需进一步开展MBCT干预乳腺癌患者FoP的相关研究，明确其对FoP的效果，探讨适合我国患者的MBCT干预措施。

5.3感恩干预(gratitude intervention，GI) 感恩是个人对他人善意举动产生的一种积极情绪和力量，帮助患者将注意力转移到体验生活中的美好事物上，从而远离负面经历和情绪。目前已被证实对促进睡眠、减少负性情绪、增强心理应对等具有积极作用[42]。感恩干预的方式有感恩日记、感恩沉思和感恩拜访3种形式。国外研究[43-44]显示，通过要求患者记录每日感恩日记、写感恩信，能够使患者关注到日常生活中值得感恩的事情，从伴侣和朋友中感知到更多的社会支持，显著减少患者的FoP。由于中西方文化的差异，中国人对于感情体验与表达更加内敛，因此感恩干预的方式需要进行本土化的调试，彭巧英等[45]研究做出了一个很好的尝试和示范，通过感恩讲座、感恩倾诉、感恩沉思等方式鼓励患者深入体验生活中的感恩事件。从积极心理学的角度看，感恩干预引导患者将过去的遗憾和消极方面转移到关注和留意美好的人或事上，使其更好的接纳疾病带来的负面影响，提高患者生存期幸福感，减少关注FoP。

5.4AFTER 国外研究者基于自我调节模型提出AFTER干预[46]，其中A(assess)评估，F(family)家庭，T(thought)思想和感受，E(exam)检查和自我护理，R(return)癌症复发与回归。AFTER干预是在患者相关检查和治疗结束后，引导患者列出疾病经历的症状和感觉，鼓励患者表达对疾病严重性和恢复速度的看法，总结出患者关注的焦点并以此作为干预的重点。国外研究[47-48]已证实，AFTER干预通过引导患者探讨家庭在乳腺癌FoP恢复中所扮演的角色、识别和认知FoP的症状、门诊或自我检查时遇到的问题、明确FoP的特定症状，减少患者对FoP不必要的担忧。AFTER实质上是基于认知原则，旨在改变患者不适当或无用行为引导患者减少对疾病症状变化的过度关注，减轻患者FoP，缓解医疗资源短缺压力，但目前该干预研究样本小，方案尚不成熟，仍需大量的研究进行完善和验证。

5.5综合心理干预(Conquer Fear) 综合心理干预是基于元认知治疗自我调节理论和接受承诺疗法开发干预方式[49]，包括注意力训练、分离正念、元认知疗法、价值澄清和心理教育等。该干预措施是在具体的理论基础上构建而来，结构严谨，适合于中度至重度FoP患者的干预。但Conquer Fear是一种包括多个组成部分的相对复杂的干预措施，患者难以自行完成，因此研究者基于Ritterband互联网行为变化模式开发了征服恐惧在线自我管理干预措施(iConquer Fear)[50]，FoP失调患者可结合相关音频视频、文本等进行互动练习，有效的解决了FoP。同时，iConquer Fear可将患者每周FoP水平的变化记录下来，医护人员可根据患者FoP水平的变化提供个性化、及时的指导。此网站也提供了病友交流沟通渠道，可以增强患者与其他病友的交流，进而增强患者FoP自我管理能力。

6 小结

FoP在乳腺癌患者中十分常见，不同程度的影响着患者身心健康和生活质量。目前关于乳腺癌患者FoP的研究已取得一定成果，但还存在一些不足：(1)现阶段我国针对乳腺癌患者FoP的发病率和影响因素进行了大量研究，然而多为横断面的调查，缺少纵向研究了解其随时间的变化趋势。(2)现有研究虽已开发出特异性的乳腺癌FoP评估工具，但尚未得到临床广泛使用，需进一步完善和补充；且尚缺乏早期FoP识别工具。(3)虽然已经开发了CBT、MBI、GI、AFTER、Conquer Fear等干预措施并证明可以改善患者的心理状态，但尚需根据我国国情进行本土化调试，提高干预效果。因此，在借鉴国内外相关研究的同时，未来研究可通过纵向研究探索其变化轨迹，为护理干预的实施提供依据。