创伤性颅脑损伤患者脑池造瘘术后引流系统的护理

孙静 陈志鹏 毛瑞 王小华

(天津市环湖医院 1.神经外科二病区 2.手术室,天津 300350)

创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)指外力引起的创伤性结构损伤和/或脑功能障碍，可表现为挫伤、实质内出血、蛛网膜下腔出血和弥漫性轴索损伤[1]。其中严重创伤性脑损伤(severe traumatic brain injury，sTBI)患者的比例约占20%[2]，其发病机制包括与大脑受到的物理冲击直接相关的原发性损伤和由代谢性、兴奋性毒素和炎症级联导致的脑水肿、缺血相关的迟发性继发性损伤[3]，使脑池的压力增加，进而颅内压升高甚至脑顺应性消失。脑池造瘘术可以有效地减轻脑肿胀，降低脑压力，在严重的头部外伤情况下起到了显著的作用[4]，因此对于其术后引流系统和颅内压监测的管理至关重要，有利于保证术后良好的引流效果，降低感染风险。本文总结我院神经外科于2019年8月—2020年12月收治的21例TBI后行脑池造瘘术患者的临床护理经验，从其临床意义、护理重点及注意事项等细节方面进行初步探讨，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组21例中男16例、女5例；年龄19～72岁；入院时格拉斯哥评分(glasgow coma scale，GCS)5～12分；手术时长6～11 h；致伤原因：交通事故伤6例，意外摔伤11例，坠落伤4例；受伤部位：额部挫裂伤18例，颞部挫裂伤13例，顶部挫裂伤1例，枕部挫裂伤3例，硬膜下血肿17例，硬膜外血肿4例，蛛网膜下腔出血17例，颅骨骨折14例。21例患者均行颅内血肿清除术和脑池造瘘术，其中5例患者同时行脑室外引流术，12例行去骨瓣减压术。排除血流动力学不稳定、或合并严重凝血和肝肾功能障碍及严重复合伤的患者。

1.2方法 脑池造瘘术[4]是一项结合颅底解剖和显微外科的新技术，主要步骤如下：全麻下患者取仰卧位，头偏向对侧15°，常规额颞开颅去骨瓣，磨钻蝶骨嵴显露眶上裂，打开侧裂，分离前床突上方的额硬脑膜和海绵窦侧壁上方的颞硬脑膜，显露前床突并移除，线性打开颅底硬脑膜，打开视神经-颈动脉池和颈动脉外侧池，释放血性脑脊液使大脑松弛，解剖Liliequist膜，打开桥前池和脚间池，用大量生理盐水冲洗，并在桥前池中放置导管引流脑脊液5 d。术后连接体外引流组件和压力传感器，进行脑脊液引流和颅内压监测。

1.3结果 通过对脑池造瘘患者的积极治疗和精心护理，以及对其术后引流系统的科学维护和管理，21例患者意识水平均有所提高，GCS评分提升了2～8分；无脱管、引流不畅及过度引流现象发生；未出现器械相关性压力性损伤及引流系统相关性感染，取得了良好的治疗效果。

2 护理

2.1系统维护管理

2.1.1系统通畅性评估 本组脑池引流系统均采用美国Medtronic公司生产的Exacta体外引流组件，包括带刻度、旋塞阀和微生物过滤膜排气孔的滴瓶和集液袋；配有旋塞阀且不可伸展的高硬度连接管路，并于术中接入一次性使用压力传感器。患者术后回病房，置于仰卧位，护士需首先判断引流系统的通畅性。关闭其他引流管，将脑池引流系统中滴管最高点(箭头位置)置于患者外耳道水平上方10～15 cm[5]处，打开近头端旋塞阀，观察是否有脑脊液流出。为防止因颅内压偏低而引起脑脊液回流，可短暂地降低滴管的高度，判断通畅后立即关闭旋塞阀。本组2例未观察到脑脊液流出，但可观察到脑脊液随脉搏、呼吸波动，亦可证明引流系统通畅；1例出现引流不畅，经排查发现引流系统远端旋塞阀未开放，予以开启后引流通畅。

2.1.2系统完整性管理 神经危重症护理学会发布了相关指南，强调了保持封闭无菌引流系统的重要性，美国神经科学护士协会的一项专家共识建议，不要常规更换脑室外引流(external ventricular drainage，EVD)组件[6]。如果引流管意外断开，应立即将导管的游离端钳夹，以防止脑脊液泄露失控。当系统因断开而受到污染时，所有远端部件都应用新的无菌引流系统更换[7]。这些推荐对于脑池引流同样适用，并且需要严格遵循操作规程，执行无菌操作。脑池引流管为硅胶材质，与引流组件连接处比较脆弱，暴力牵拉可造成断裂，由于对于连接处的固定措施实施到位，护理措施得当，本组没有发生脱管现象。1例引流系统远端旋塞阀连接处发生脑脊液渗漏，经护士排查后发现与过度拧紧导致的接头裂纹有关，配合医生在无菌操作下更换引流组件。

2.1.3收集系统管理 收集系统包括滴管和集液袋，其上端均有带孔的微生物过滤膜。使用时应及时排放滴管内的液体，液面不得超过引流上限(50 mL)，如滴管完全充满将导致引流和排放不畅。集液袋与滴管通过旋塞阀连接，底部有排放通道，24 h采用无菌技术倾倒1次，并更换排放端塞。本组脑池引流均采用持续开放间断测压方式，每1 h记录1次引流液量和颅内压数值，每3 h排空1次滴管，既可确保滴管中液体不达上限，也能更好地观察脑脊液的颜色和性质。应始终保持系统的直立位置[8]，如转运时不能保持直立应将滴管中的液体完全排尽。需注意的是在排空滴管前，须关闭近头端旋塞阀，以免因系统压力瞬间下降而导致脑脊液的过度引流；排放完毕须及时关闭滴管下端旋塞阀，以免开放引流时脑脊液直接流入集液袋造成引流液计量的偏差。

2.2敷料管理 评估患者头部伤口敷料是否清洁干燥，包扎是否完好，观察管路连接处有无渗漏、外部引流系统是否有可见污染，不常规打开头部敷料查看引流管固定情况。经过文献检索尚未发现关于EVD或脑池引流覆盖敷料的类型及更换时间的临床推荐。Honda等[9]对于EVD的研究表明，每48 h更换无菌敷料1次，使EVD系统感染发病率从0.32‰降低到0.217‰。本组采用的方式为每6 h观察1次敷料有无潮湿、移位，术后第1个48 h更换1次无菌敷料，之后72 h更换1次，如有特殊情况随时更换，操作由医生完成。本组5例敷料表面无可见血迹和潮湿，但在第一次更换敷料时发现其内层有少量干涸血迹，考虑与皮下潜行穿刺道出口少量出血有关，需完善术中止血程序；3例患者出现敷料潮湿现象，其中2例与使用解热镇痛药物有关，1例考虑与阵发性交感神经过度兴奋综合征(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)有关，在使用药物30 min～1 h后和PSH发作缓解后，可观察到患者面部有大量汗液且敷料潮湿，遂请医生及时更换敷料；1例在术后第4日出现敷料潮湿，更换后6 h评估敷料仍有潮湿，经医生排查发现引流管皮下潜行道出口过大，导致脑脊液漏出，予以加缝固定后敷料未再出现潮湿现象；由于皮脂分泌、毛发生长、粘膏粘性下降及弹力网套弹性降低等原因，13例出现不同程度的敷料污染移位现象，责任护士观察到后请医生重新固定敷料，并更换弹力网套；4例出现网套边缘皮肤勒红现象，更换网套时适当调整其松紧度，网套边缘保持平展勿卷曲，更换体位时适当调整网套位置，直至拔管未发生压力性损伤。

2.3颅内压监测 颅内压(intracranial pressure，ICP)测量的金标准技术是脑室内置管监测[10]，在脑室压缩或中线移位时置入脑室外引流管会非常困难，在sTBI中通常伴有显著的脑室出血，这可能导致引流失败[11]。通常情况下，脑室压力和蛛网膜下腔的压力是接近的[12]，所以脑池引流也可以用于监测ICP[4,11]，同时有研究表明经脑池引流与经脑室外引流监测颅内压具有良好的一致性[13]。

2.3.1传感器位置 脑池引流监测ICP的关键与EVD相同，即确定“零点”，也就是外部传感器的放置水平。常用的参考定位为室间孔，其体表位置为仰卧位时平外耳道(external auditory meatus，EAM)水平面[8,14]，侧卧位时平正中矢状线水平面(眉间中线)[5,8]，即当患者床头角度与水平线呈0°时，可将以上两个体表定位做为参考放置颅压传感器。然而在创伤性脑损伤的治疗护理中，如无绝对禁忌，需要床头抬高30°～45°，以降低颅内压和反流误吸的风险[15]，有利于减少VAP的发生[16]，如果仍以EAM为参照，则ICP数值就会出现较大偏差[14]。所以本组采用的“零点”体表定位为：外眦与外耳道连线(OM)中点垂直4.5 cm处水平面。医护合作使用两把刻度尺和激光水平仪[8,14]定位后固定传感器位置，并做出标记，每12 h由护士校准一次，当敷料移位或更换后须重新校准，基于良好的医护沟通和对解剖知识的了解，护士的依从性较好。需要注意的是在使用激光水平仪时必须遮盖患者眼部、医护应避免凝视射束，防止眼睛损伤；测量ICP时需保持患者头部正中矢状线垂直于水平面，避免头部发生转动，以免室间孔定位发生偏移，导致ICP测量值的偏移。本组中5例同时留置EVD和脑池引流，二者测得的颅内压数值相差±1 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)左右，且波形具有良好的一致性。

2.3.2校零和测压 校零开始前，需保证引流系统中的旋塞阀均处于开放状态，根据本组传感器的接入方式，必须使“零点”体表定位、传感器调零三通(黑色圆点)和滴管零点(箭头水平位)保持在同一水平。首选转动传感器上的调零三通，关闭引流，按床旁监护仪上的“校零”键，使传感器与大气压校准，当数值显示为“0”时，再次转动调零三通，使传感器与引流管头端相通，开始测压，待波形稳定10 min后记录测量数值，并通知医生，根据医嘱执行测压或引流操作。当引流、采样、体位改变、转运后等需要再次测压时必须按照上述步骤重新校零。本组1例测得的ICP数值异常偏低，责任护士发现测压校零前未将滴管与传感器放置在同一水平，及时纠正后未造成不良后果。

2.3.3波形观察 正常ICP波形[7]由3个组成部分：P1(冲击波)、P2(潮汐波)和P3(重搏波)，正常情况下三个波是依次递减的，P1波最尖锐，P2波通常是P1波的80%。呼吸引起的ICP的波动很小，在正常情况下可能无法观察到[17]。通过床旁监护仪观察波形变化，如出现以下情况需立即通知医生：P2波高于P1波，且ICP数值升高，说明大脑顺应性降低；波形平直、数值异常增高，且无CSF引出，说明引流系统不通畅。本组12例行去骨瓣减压术，可观察到正常波形，但波幅有所减弱；2例波形形态异常，ICP数值偏低与临床情况不符，责任护士观察到传感器前端有散在气栓，考虑术中连接传感器时未排尽所有气泡，其存在会导致压力传导受阻，造成波形异常、数值偏移甚至为负值，医生予以排除气泡后可正常监测；其他波形情况由医生根据ICP监护记录仪观察整体趋势。

2.4脑脊液引流护理 在sTBI中，经常出现脑室压缩、移位或出血[11]，血凝块和/或细胞碎片会导致EVD不畅或阻塞[8]。与传统的EVD相比，脑池造瘘术允许大量的血凝块和脑碎片从脑池中冲洗出来，可引流更大量的脑脊液[3]，降低了引流失败的可能。通过本组1例同时留置EVD和脑池引流的病例可观察到，EVD端引流出的CSF无色透明，脑池端引流出的脑脊液为血性且带有微凝块和碎片。根据脑室系统中每小时CSF的产生量和脑室容量，避免EVD>15～20 mL/h，以防止过度引流、桥静脉撕裂、以及硬膜下出血[7]。临床上对于脑池引流量也有要求，一般控制在120～200 mL/d[18]，速度不超过10 mL/h，引流脑脊液时将滴管放置在高于“零点”10～15 cm[5]处，或根据医嘱调整滴管高度，防止低颅压综合征的发生[19]。由于渗透治疗、镇痛镇静药物的调整及各项检查操作，可能导致引流速度的偏差，故责任护士以每小时引流量为参照，根据情况适当增减测压时长，每12 h汇总一次，并报告医生。需注意的是当体位改变、搬动、转运时需关闭脑池引流，防止脑脊液回流或过度引流，完成后及时调整位置并开放全部旋塞阀以恢复通畅引流。脑池引流管一般放置1～2周[18]，本组管路放置时间基本在5～11 d，1例术后第8天出现脑脊液炎症征象，考虑与脑脊液耳漏有关，通过积极治疗并延长带管时长，患者恢复良好，GCS评分由7分提升至15分，总带管时长为19 d。

2.5脑池引流管移除护理 如患者ICP控制理想，病情平稳，每日引流量逐渐减少即可考虑拔除引流管。与EVD相同，脑池引流管的拔除也需要进行闭管试验。不同于逐步闭管的传统观点[6]，本组采用一种快速型闭管试验，即持续测压不引流，责任护士连续密切观察患者，如果ICP数值持续>25 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)超过5 min或闭管期间患者的GCS评分下降，应立即通知医生。本组21例于拔管前1 d行闭管试验均可通过。拔管前，遵医嘱给予患者适当剂量镇痛药物，并准备用物；拔管过程中，全程监测患者的生命体征；拔管后，由责任护士和操作医生双方确认导管的完整性，并观察引流管穿出道和周围皮肤情况，本组21例伤口均无红肿无分泌物，待医生缝合完毕，继续执行敷料管理程序。

3 小结

脑池造瘘术是神经外科较新颖的手术技术，通过开放颅底脑池释放和引流脑脊液，从而进一步降低ICP、减轻继发性脑损伤、改善临床预后[19]。本文通过参阅文献、基于临床实践，从细节护理入手，阐述脑池造瘘术后系统维护、敷料管理、颅内压监测、脑脊液引流及管路移除等护理要点，保证术后良好的引流效果，降低感染风险，为此类患者的护理提供经验，为从事颅脑损伤救治工作的护理同仁提供参考。