新生儿脐动静脉置管深度的研究进展

宋艳 李小文 史泽瑶

(四川大学华西第二医院新生儿科护理单元 四川大学护理学院 四川大学出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

脐动静脉置管是新生儿重症监护室中救治危重患儿非常重要的一种治疗手段。脐静脉置管(umbilical vein catheter,UVC)主要用于输注药物、静脉营养、中心静脉压监测及换血等，其操作简单、给药通道建立耗时短、不良反应轻，是极低和超低出生体重儿的重要生命通道[1-2]。而脐动脉置管(umbilical artery catheter,UAC)主要用于多次抽取血样、输液、快速同步换血、频繁监测动脉血气及持续监测中心动脉血压，保证危重新生儿病情监测及治疗的顺利进行[3]。但脐动静脉置管存在多种并发症，其尖端位置与并发症的发生密切相关[4-5]。若导管置入位置不佳或错位，可能导致血栓、门脉高压及心包积液等严重并发症[6]。但脐动静脉置管过程中很难同时进行超声实时定位，置管操作前通常需要进行置入深度的估算，目前临床中通常是根据患儿体质量或体表标志进行测量和计算脐动静脉导管的置入深度。对导管置入长度进行正确的估算不仅能够保证尖端位置的正确放置，减少导管尖端异位伴随并发症的发生，还能够降低患儿重复暴露于X线的概率[7]。本文拟对相关估算方法进行综述，并对不同估算方式之间的优劣进行总结，以期为临床提供借鉴和指导。

1 UVC深度

1.1UVC导管尖端位置 美国静脉护士协会(INS)在《静脉治疗实践标准(2016年版)》提出，应在靠近右心房的下腔静脉进行脐静脉导管尖端放置，置管后采用胸腔和腹腔的前后位(AP)放射线视图以确定尖端位置[8]。最佳尖端位置被认为是在膈肌上0.5～1 cm或骨性标志第9胸椎水平[4]。当导管尖端位于下腔静脉以外的任何部位都称为导管异位，导管异位又分为路径异位和位点异位，前者是指导管尖端并未进入下腔静脉而进入了其他血管分支，后者是指导管尖端进入下腔静脉但不在最佳位置，如置管过深或过浅[9]。当导管尖端位置在胸腹腔AP位放射线视图上显示高于第9胸椎时被视为置入过深，低于第10胸椎则被视为置入过浅。尖端位置过深可能误入右心房甚至通过卵圆孔进入左心房导致心包积液，而尖端位置过浅则可能误入门静脉从而引起门静脉血栓发生的风险[10-11]。由此可见，正确估算导管置入长度，以保证合适的尖端位置尤为重要。

1.2UVC导管深度不同估算方式及比较 目前，UVC深度的估算方法缺乏统一标准，主要有以下几种方法。基于体表测量的方法包括：(1)体表测量(SM)法[12]：置管深度(cm)=脐至乳头的距离-1。(2) Dunn法[13]：置管深度(cm)=肩峰至脐的垂直距离。(3) Gomella法[14]：置管深度(cm)=脐至剑突的距离+1。 Vali法[15]：置管深度(cm)=剑突-后胸连线中点至脐之间的距离(测量剑突-后胸连线中点距离时需采用侧位X线平片)。基于新生儿体质量的估算方法包括：(1) Shukla法[16]：置管深度(cm)=[3×出生体质量(kg)+9]/2+1。(2)改良Shukla法[17]：置管深度(cm)=[3×出生体质量(kg)+9]/2。

Dunn法和Shukla法是最常用的两种估算UVC深度的方法。一项随机对照试验(RCT)研究结果发现[18]：通过Shukla法与Dunn法两组置入的UVC尖端位置准确率分别为38.8%、52.9%，后者高于前者，但2组间差异无统计学意义(P>0.05)。但另一项观察性研究[19]结果证明，Dunn法的置管尖端位置准确率高于Shukla法，分别为41%、24%，且差异有统计学意义(P<0.05)；且该研究还发现通过Dunn法置管过深的发生率低于Shukla法，2组分别为57%、75%(P<0.05)。由上可知，通过Dunn法和Shukla法置管过深发生率均较高，且两种方法置入的导管尖端位置准确性均较差。此外，Lapriore等[20]调查了101名临床医护人员关于Dunn法正确测量的结果发现，仅14%的被调查者熟知如何正确测量肩峰至脐的垂直距离，而40%则把测量肩峰至脐的直接距离作为Dunn法置入导管深度，这直接导致了Dunn法置管深度不准确的发生。

在另一项RCT研究[21]中，通过将SM法与Shukla法相比结果发现，两种方法置入脐静脉导管最佳尖端位置在统计学上并无差异(P=0.33)，但在体质量小于1 000 g的新生儿中，使用SM法所置入的导管尖端位置可能更佳(SM法：43.7%、Shukla法：22.5%，P=0.07)，说明SM法较Shukla法对极低出生体重儿测量更为准确。此外，该研究也显示出Shukla法更容易导致置入导管过深，与以往的研究结果相似。Gupta等[12]在横断面研究中得出结果：SM法对估计UVC深度具有94%的准确性，而Shukla法仅有57%(P<0.001)；并且SM法在体质量>1 500 g和≤1 500 g两组患儿中最佳导管尖端位置均优于Shukla法(P<0.001)。由上可知，SM法对估计体质量较低新生儿导管尖端位置及置管深度方面可能更佳。

Verheij等[17]对Shukla公式进行了修正，发现改良Shukla法与Shukla法相比，前者置管尖端位置准确性更高(P<0.05)，且导管置入过深的发生率更低(P<0.01)。此外，虽然改良Shukla法置管深度较Shukla法浅1 cm，但研究并未发现改良Shukla法有导管尖端置入过浅误入门静脉系统的危险。但另一项观察性研究结果显示，通过Shukla法、改良Shukla法置管后，脐静脉导管尖端位置准确率分别为53%、40%，改良Shukla法置管准确性并未高于Shukla法。两项研究的结果不一致性可能由于样本量的选择导致，建议未来的研究进一步扩大样本量以验证改良Shukla法与Shukla法的优劣。另外，一项前瞻性研究[22]比较了Gomella法、Dunn法、Vali法、Shukla法及改良Shukla法5种方法置管的准确性，结果发现：通过Gomella法置管能达到合适位置的准确性最高，为55.7%，其次为Shukla法(52.9%)。但该研究具有较大局限性，由于样本量过小，研究并未进行相应的统计学分析，因此结果还需采用RTC研究进一步论证。

1.3高位与低位UVC尖端位置比较 由于脐静脉与其他静脉存在解剖结构上的差异，并非所有的脐静脉都能顺利进入下腔静脉。当UVC尖端位置位于下腔静脉时，可作为中心静脉导管使用，即为标准位置(高位)，而对其他异位导管可外拔至门静脉以下，作为外周静脉导管使用，即低位[23]。一项多中心回顾性队列研究结果[24]显示，高位UVC并发症发生率为0.5/1 000导管日，而低位UVC并发症发生率为1.5/1 000导管日，但差异无统计学意义(P=0.3)。国内一项纳入155例新生儿的回顾性研究结果[23]表明，高位脐静脉导管的留置时间长于低位(P=0.010)。由此可见，高位UVC并发症发生率可能更低、留置时间更长。由于低位尖端位置可能位于较浅的脐静脉、肝门静脉或肝静脉，容易造成腹水、肝脏血肿等并发症[6]，因此在临床上应谨慎使用，定期监测导管尖端位置，以及时发现相关并发症。

心包积液/心脏填塞(PCE/CT)是UVC最为严重的并发症。研究显示，尖端过深进入右心房是导致UVC或PICC相关性PCE/CT的主要原因[25]，UVC/PICC合并PCE/CT后死亡率高达30%～50%[26]。但通过上述方法置入脐静脉导管后，无论尖端位置是否最佳，都有发生PCE/CT的可能。因此，当患儿发生不明原因的心动过缓或休克等症状时，及时行超声心动图检查，以确定诊断，警惕PCE/CT发生。除此之外，目前的研究尚未证明上述其中一种公式具备绝对的优势，并使用于不同胎龄或体质量的新生儿。临床应根据患儿实际情况选择适宜的公式予以置管。建议未来开展进一步的大样本RCT研究，以确定不同胎龄/体质量新生儿适合采用的估算公式。

2 UAC深度

2.1UAC导管深度不同估算方式及比较 目前，UAC置入深度公式包括：(1)Shukla法[16]：置管深度(cm)=3×出生体质量(kg)+9。(2) Dunn法[13]：置管深度(cm)=肩峰至脐的垂直距离。(3) Wright法[27]：置管深度(cm)=4×出生体质量(kg)+7。一项RCT结果显示[27]，与Dunn法相比，采用Wright法能够在极低出生体重儿群体中将UAC正确置管率从50%提高至85%(P<0.003)，且重新置管率从49%降至16%(P<0.007)。另一项RCT研究[28]结果也证明，Wright法与Shukla法相比能够降低体质量<1 500 g新生儿的重新置管率(P<0.05)，但Shukla法和Wright法在足月儿中正确置管率并无统计学差异(P>0.05)。综上可知，目前没有一种公式能够适用于所有新生儿，但Wright法可能具备在极低出生体重儿中降低重新置管风险的优势。

2.2高位与低位UAC尖端位置比较 INS提出：位于主动脉下方的降主动脉内的脐动脉导管为高位，通常尖端位置在第6～10胸椎间，而位于肾动脉下方和主动脉叉上方到髂动脉内的脐动脉导管为低位，尖端位置在第4～5腰椎间[8]。一项系统评价结果显示[29]，与UAC低位尖端位置相比，使用高位尖端位置能够减少临床缺血事件的发生(RR=0.53，95%CI，0.44-0.63，P<0.05)，且导管使用时间更长。高位尖端位置可能会减少主动脉血栓的发生，且不会引起相关严重并发症或后遗症。美国《新生儿和儿童抗血栓治疗临床指南》中已推荐应尽可能将脐动脉尖端位置放置于高位[30]。

3 小结

目前尚未能证明一种脐动静脉置管深度估算公式对所有胎龄/出生体质量新生儿具有绝对优势并完全适用。在脐动静脉置管中，SM法和Wright法可能更适用于低出生体重儿的置管深度估算，2种公式均具有能准确置管、降低重新置管的风险等优势。此外，脐动静脉尖端位置放置于高位较低位而言，能够减少相应并发症的发生。但目前的研究尚有一定局限性，存在样本量小等缺点，建议以后开展大样本的随机对照研究，进一步论证不同估算方式间的优劣，针对不同胎龄/出生体质量新生儿提出估算方式。