药物依从性评估与鉴别量表的汉化及信效度评价

邹莹莹 程凤平 黄颖 张晓梅

(南方医科大学南方医院 1.消化内科 2.神经内科，广东 广州 510515)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是以胃灼热和/或反流症状为特征的一种常见的临床疾病，糜烂性食管炎(erosive esophagitis,EE)、非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)和Barrett食管是GERD的3种表现，影响世界各地数百万人。我国的患病率为12.5%[1],其发病率有逐年增高的趋势。最常见的治疗方法是使用抗酸剂、组胺2型受体拮抗剂和/或质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)等药物控制酸的产生。PPI由于其疗效和安全性特点，是GERD患者的一线治疗药物[2]。尽管PPI等对大多数GERD患者有效，仍有高达40%的患者存在持续反流症状[3]，甚至出现新的症状和食管炎[4]，导致症状持续存在的重要原因之一是患者对药物处方的依从性差[5],慢性病的成功治疗通常受到患者坚持药物治疗方案的程度的显著影响[6]，研究[7]表明，大约40%～50%的处方被错误服用，许多患者要么没有服用药物，要么服用错误。不规范用药可导致诸多不良反应，共识指出，对PPI等药物治疗失败的患者应在进一步检查前行依从性评价[8]。Morisky服药依从性自评量表(morisky medication adherence scale,MMAS)是临床环境中使用最广泛的药物自我报告量表[9]，临床中MMAS问卷因许可证价格高而难以获得[10]，且量表问题之间内部一致性不高[11]。目前，国内尚缺乏胃食管反流病药物依从性的专用评价量表，经过系统的文献审查，我们发现了由美国学者Athavale及其团队设计的药物依从性评估与鉴别量表(the medication adherence estimation and differentiation scale，MEDS)[12]，其基于健康行为理论及事件致因模型，且设计为非特异性疾病，量表评估了不依从的不同程度和原因，便于临床医护人员从多方面衡量患者的用药依从性水平。本研究旨在引进药物依从性评估与鉴别量表，并对其进行汉化及信效度检验，探讨该量表在我国胃食管反流病患者中的适用性，以期为护理人员今后干预性研究提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究为横断面调查，于2020年10月-2021年6月，采用便利抽样方法选取南方医科大学南方医院消化内科就诊的胃食管反流病患者作为研究对象进行问卷调查。纳入标准：(1)年龄18～80岁。(2)临床表现为每周出现2次以上的典型症状(烧心和/或反流)，持续4周以上[13]。(3)经内镜结合临床表现确诊为反流性食管炎(refluxesophagitis,RE),RE程度按洛杉矶分类分级[14]或Barrett食管；或内镜检查未见食管黏膜破损，有典型的烧心、反流症状，且GERD-Q评分≥8分[15]的NERD患者。(4)接受问卷调查前6个月内接受过正规PPI药物治疗。(5)无沟通障碍，有一定的阅读能力。(6)签署检查知情同意书，经研究者说明调查目的后愿意参与研究。排除标准：(1)肿瘤、糖尿病、重要脏器功能衰竭等引起胃食管反流症状的全身疾病。(2)消化性溃疡、贲门失弛缓症、幽门梗阻、高位肠梗阻及胃肠手术史。(3)哺乳期或妊娠期妇女。(4)服用可引起烧心和/或反酸症状的药物。本研究获得医院医学伦理委员会批准(伦理号：NFEC-2020-211)。

1.2样本量的确定 研究分2个阶段进行，第1阶段，根据工作准则,样本量为条目数的5～10倍，并扩大20%的样本量以抵消因应答率所导致的样本量缺失，英文原版MEDS共16个条目，我们收集了200例参与者的样本量测试探索性因子分析(Exploratory factor analysis, EFA)。第2阶段，根据探索性因子分析的数据与验证性因子分析 (confirmatory factor analyses, CFA)采取不同的样本[16]，继续收集了210例参与者的样本量。

1.3研究工具

1.3.1一般情况调查表 该问卷主要是由研究人员通过大量查阅国内外文献，综合分析后自行设计形成。主要包括胃镜检查结果、GERD-Q评分问卷、胃食管反流病患者的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医疗费用、支付方式、工作状态、病程及主要症状等。

1.3.2MEDS量表 由Athavale等[12]于2018年设计，它由16个条目组成，分为担心副作用 (4个条目)，担心药物成瘾 (2个条目)，担心药物成本(2个条目)，缺乏药物需求性(4个条目)，无意不依从(4个条目)五个维度。每个条目均来自对相关文献回顾、以往研究以及临床经验的总结，该量表采用Likert-5级评分法，分别为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“总是”，赋值最低1分(从不)，最高5分(总是)，总分16分到80分，得分越高依从性越差。5个维度的Cronbach′s α系数依次为0.82、0.87、0.93、0.91和0.85。验证性因子分析提示总量表的渐进残差均方和平方根(root mean square error approximation,RMSEA)=0.056，比较适配度指数(comparative fit index,CFI)=0.97，标准化均方根残差(standardized root mean square residual,SRMR)=0.031，标准化因素负荷>0.5，提示量表具有较好的建构效度。

1.3.3MMAS-8 MMAS-8[17]于2008年研制，1～7题答案分为“是”和“否”，“否”计1分，“是”计0分，第5题，反向计分，第8题采用Liker 5级评分法，“从不”“偶尔”“有时”“经常”“总是”依次为1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。量表总分0～8分，<6分为服药依从性差，6～7分为服药依从性中等，8分为服药依从性好。本研究中Cronbach′s α系数为0.763。

1.4成立课题研究小组 本课题团队人员主要包括消化内科副主任医师一名，副主任护师1名，主管护师两名。课题团队成员均对胃食管反流病知识较为熟悉，从而利于课题的顺利进行，进而保证本研究课题所得结果的可靠性、严谨性。

1.5方法

1.5.1量表汉化 取得量表原作者Athavale的同意并授权，按照Brislin[18]跨文化研究翻译方法对MEDS进行正向翻译、回译、专家校正以及文化调适，正向翻译由2位精通英语的医学研究生独立完成了MEDS从英语到简体中文的翻译，后2个独立的译本被逐字讨论，并由2位译者合成为一个译本初稿。回译由2名海外留学生在不了解MEDS英文原版的情况下，将合成版本反译成英文，并将2份翻译版本合并在一起，后与原作者进行沟通形成中文版MEDS初始量表。

1.5.2跨文化调试 邀请6名具有副高级及以上职称，本科及以上学历的专家对中文版MEDS初始量表进行跨文化调试(文化调试专家同内容效度专家)，包括2名消化科副主任医师、3名消化内科护士长，1名护理教育专家考察其通俗性及语义等价性，最终将条目4“我错过了一次药物，因为我忘记带了”改为“我错过了一次药物，因为我外出的时候忘记带了”。

1.5.3预调查 采用分层随机抽样法选取20名(小学及以下学历5例，初中学历5例，高中/中专学历5例，大专及以上学历5例)胃食管反流病患者进行预调查，入组标准按照正式调查标准，了解研究对象填表感受及能否准确理解条目内容，收集问题及意见，预调查的问卷回收率为100%，填写时间为8～10 min，根据预调查的结果中患者的反馈及评价对量表的语言进行适当调整,最终形成中文版MEDS。

1.5.4资料收集 调查期间，由受过培训的调查人员向患者解释本次研究的目的及意义，征得患者同意并签署知情同意书后，进行面对面的问卷调查，患者自行填写问卷，如果部分患者因某些条件(年龄、视力、学历)无法自行填写，调查员会提出问题，帮助患者阅读项目内容，并客观记录答案。同时从样本中选择配合度较高的20例患者，2周后门诊复查时再次填写中文版MEDS量表，以评估量表的重测信度。本次研究实际发放问卷425份，回收有效问卷410份(有效率96.47%)。

1.6统计学方法 利用Epidata 3.1软件对收集的数据资料进行整合，采用SPSS 21.0与AMOS 24.0统计软件进行数据分析，采用描述性统计分析研究对象的一般资料，P<0.05为差异有统计学意义。通过临界比值法以及同质性检验的方法进行项目分析，用Cronbach′s α系数、重测信度、分半信度、内容效度评价量表的信度，采用内容效度指数进行内容效度评价，采用探索性因子分析及验证性因子分析探究量表的结构效度，效标效度评价以MMAS-8为参考。

2 结果

2.1胃食管反流病患者一般资料 见表1。

2.2中文版MEDS项目分析 本研究采用极端组比较法，将样本一200份中文版MEDS量表按总分降序排列，以总分高于32分为高分组，以总分低于20分为低分组。结果显示，通过两独立样本t检验，量表所有条目的高、低分两组差异的t统计量范围为4.916～18.395，均>3，差异均有统计学意义(P<0.01)，且95%可信区间均不包括0在内，说明中文版MEDS量表所有条目具有良好的鉴别度。进一步进行条目与总分之间的相关性分析，结果显示各条目与总分的Pearson相关系数值为0.471～0.734，均>0.4，P<0.01，达到显著水平，故保留量表所有条目。

2.3中文版MEDS的效度

2.3.1内容效度 量表的内容效度指数依据专家评分计算内容效度指数(content validity index，CVI)进行评价,采用Likert-4级评分，1=不相关，2=弱相关，3=较强相关，4=非常相关，被评为1分或2分的条目统计为0，评为3分或4分的条目统计为1，得到条目水平的内容效度指数(Item-levelCVI,I-CVI)为0.83～1.00，均>0.78，量表水平的内容效度指数(Scale-levelCVI,S-CVI)为0.97>0.8，说明该量表内容效度良好。

2.3.2结构效度 结构效度检验方面共分2阶段，第1阶段样本量200例进行探索性因子分析，第2阶段样本量210例进行验证性因子分析 。

2.3.2.1探索性因子分析 探索性因素分析结果显示量表KMO值为0.713，Bartlett球形检验统计量为χ2=2775.964(df=120,P<0.001)，表明该量表适合进行因子分析。主成分分析法提取了5个公因子，累计方差贡献率为79.846%>40%。5个公因子与原版MEDS条目归属一致，且16个条目的因素负荷均>0.45。见表2。

表2 中文版MEDS建构效度的探索性因子分析(n=200)

2.3.2.2验证性因子分析 为进一步判断探索性因子分析所得到的中文版MEDS的16个条目因子结构的合理性，采用极大似然估计法对样本二进行验证性因子分析,见表3。

表3 中文版MEDS量表验证性因子分析(n=210)

2.3.3效标关联效度 选用MMAS-8量表作为关联变量，评估胃食管反流病患者的服药依从性，分析结果显示：中文版MEDS量表总分与MMAS-8量表总分呈高度负相关，r=0.823，P<0.001。

2.4中文版MEDS的信度 量表总的Cronbach′s α为0.888，总的分半信度为0.683，2周后对随机抽取的20名胃食管反流病患者进行重测，Pearson相关分析得到量表总的重测信度为0.976，见表4。

表4 中文版药物依从性评估与鉴别量表MEDS及各维度信度分(n=200)

3 讨论

3.1中文版MEDS量表的项目分析 本研究采用极端组比较法和同质性检验来评价量表的各条目，以筛选中文版MEDS量表的条目。极端组比较结果显示，量表条目的高、低分2组差异的t统计量均>3，同质性检验发现，量表条目与量表总分的相关系数均>0.4，在提取的公因子方差中，量表所有条目的共同性均>0.2，旋转成分矩阵中，所有条目的因素负荷均>0.45，反映了该量表代表性和鉴别力良好，具有良好的区分度和可靠性。故考虑保留中文版MEDS所有条目。

3.2中文版MEDS量表的信度分析 信度是指使用某测量工具所得结果的一致性、可靠性、稳定性。信度的评价主要包括内部一致性信度、重测信度、折半信度等。使用Cronbach′s α系数和分半信度对量表内部一致性进行评估。本研究调查结果显示，量表总的Cronbach′s α为0.888，各维度的Cronbach′s α分别为0.866、0.867、0.871、0.951和0.970，其结果均在可接受的范围内，表明该量表具有较好的信度[20]。因此，中文版MEDS量表可稳定可靠的评价胃食管反流病患者药物治疗的依从性。重测信度是反映测量工具跨时间稳定性的重要指标，一般选择2周间隔时间进行重测。本次调查结果显示，间隔2周评测的中文版MEDS量表总的重测信度为0.950(P<0.01)，各因子的重测信度为0.977，0.970，0.943，0.948和0.782，均>0.70，说明中文版MEDS量表具有良好的稳定性，受测量环境及其他混杂因素影响较小。

3.3中文版MEDS量表的效度分析 效度是指一个量表或测验实际测试到的结果与它测量对象结果的接近程度，本研究对效度的评价主要从内容效度、结构效度、效标关联效度方面进行评测。邀请了6名专家对量表各个条目评估胃食管反流病患者服药依从性的合理性、准确性及其语意表达的准确程度。得到中文版MEDS量表各条目的I-CVI为0.83～1.00，S-CVI值为>0.8，说明专家认为中文版MEDS量表条目与胃食管反流病患者服药依从性之间相关性较强，具有较好的内容效度。结构效度检验的是测量工具的实际测量结果与假定的概念框架之间的吻合程度，通过采用主成分分析和最大方差正交旋转的方法进行探索性因子分析提取了5个公因子，累计方差贡献率为79.846%，每个条目在所属公因子上有较高的载荷值(>0.45)，与英文版原量表维度相吻合,代表了量表的各个方面。验证性因子分析结果显示，χ2/df是直接检验样本协方差矩阵和估计协方差矩阵间的相似程度的统计量，本研究模型的χ2/df=1.688，说明模型拟合度良好。CFI、IFI和TLI为基准线比较估计量，其值越接近于“1”表明模型的拟合性越好，本研究除IFI，其余2种指标都达到较高水平，表示假设理论模型与观察数据的整体适配度佳。RMSEA为渐进残差均方和平方根，其值越小，表示模型的适配度越佳，本研究中RMSEA=0.057说明本量表拟合佳。效标关联效度是衡量测验有效性或准确度的一个重要指标，MMAS-8被翻译成多国语言版本，广泛应用于多种慢性病患者的用药依从性研究，故本研究选其为效标，中文版MEDS与MMAS-8有较高的相关性(r=0.823，P<0.001)，说明中文版MEDS与MMAS-8有同等的鉴别用药依从性的效果。

3.4其他用于评估GERD患者依从性的工具 MMAS最早设计用于评估高血压患者的用药依从性，并逐渐从原版的4条目发展为8条目，国内外均有研究应用MMAS-4或MMAS-8于GERD患者评估用药依从性[21-22]，然而研究中均未测量MMAS评估GERD患者的信效度，本研究将MMAS-8量表应用于入组的410名GERD患者，测得Cronbach′s α系数为0.763，但MMAS量表的缺点在于没有做到明确区分药物不坚持服药的原因，当患者有意识地决定不遵守药物治疗方案(例如，副作用、感觉到缺乏需要及费用等)时，就会发生故意不依从性，当患者简单地忘记服药时，就会发生无意的不依从性,能够理解患者不坚持用药的原因是自我报告措施的主要优势，特别在制定相应干预措施时。国内学者孙昌先等[26]编制了GERD患者自我管理行为依从性问卷，问卷内容包括用药依从性、生活方式依从性、膈肌生物反馈训练依从性和穴位按摩依从性，共12个条目，通过对40例GERD患者评估，测得Cronbach′s α值为0.71,量表仅对遵医嘱服药次数、剂量、服药时间、服药疗程4个条目进行用药依从性的评估，缺点是条目较为单薄和片面。另有一些研究中采用自主研制的量表进行GERD患者用药依从性的测定，由于没有对量表进行信效度的检验，故无法评估。

3.5本研究的优势和局限性 在本项研究中，中文版MEDS是一种有效和可靠的工具，适合测评我国文化背景下的胃食管反流病患者药物依从性情况，具有良好的信效度。但本研究也有局限性：(1)只调查了一家三级医院的患者，未来可以扩大研究群体，以增加样本的代表性。(2)由于我们的研究是在一个时间点进行的，该工具是否能够纵向预测结果，仍需进行检验。(3)数据来自患者的自我评估结果，可能导致报告偏差。(4)由于某些患者视力差和文化程度低，填写问卷时需要我们的帮助，可能会影响部分数据的有效性。(5)与MMSA量表相比，MEDS量表没有提供一个临界点，助于预测临床结果。(6)目前该量表尚未在其他语言或病种中进行验证，未来仍有待更多的研究。