老年住院患者认知障碍现况及影响因素路径分析

谢传桃 顾艳荭 汪亚男

(复旦大学附属上海市第五人民医院 复旦大学社区健康研究中心(筹)，上海 200240)

认知障碍泛指各种因素所致的认知功能损害，包括轻度认知障碍及痴呆[1]。调查[2]显示，中国60岁以上老年轻度认知障碍患病率为15.54%，痴呆患病率为6.04%。随着老龄化进程加快，老年人群对医疗需求越来越大，老年住院患者人数呈不断上升趋势[3]。临床中常见老年住院患者伴有不同程度的认知功能障碍，从而使其住院时间延长，面临更多的医疗并发症风险[4]。本研究旨在调查老年住院患者认知障碍现况，进而了解其影响因素及其作用路径，为老年住院患者认知障碍的早期预防和干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采取便利抽样法，选取2020年7-12月在上海市第五人民医院住院的老年患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁。(2)住院时间≥2 d。(3)意识清楚。(4)听力正常，能够进行语言交流。(5)自愿参与研究。排除标准：(1)病情危重无法配合调查。(2)合并有精神疾病和神经系统疾病患者。

1.2方法 本研究调查工具由4部分组成，分别为：一般资料调查表、简易智能状态检查量表、老年抑郁量表、营养风险筛查量表。

1.2.1一般资料调查表 由研究者根据Kivipelto认知障碍发生危险及保护因素模型[5]及相关文献[2,6]设计，调查表纳入影响认知障碍的相关因素。主要包括：(1)社会人口学特征：年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业、家庭月收入、居住状况等。(2)生活行为习惯：包括吸烟、饮酒、睡眠状况、饮食偏好、每日刷牙次数、运动锻炼、文娱活动、社会活动等。其中，文娱活动包括读书、演奏/听音乐、绘画、书法、棋牌、上网、摄影、钓鱼等；社会活动包括旅游、参与社会事务、工作、拜访朋友、参加宗教服务或聚会等。

1.2.2简易智能状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE) 该量表由美国学者Folstein[7]于1975年编制，是目前运用广泛的总体认知功能评估量表。它主要包括定向力、记忆力、注意和计算力、回忆能力、语言能力5个维度，共30道题。每题答对计1分，满分30分，得分越高表示认知功能越好。本研究中以MMSE得分≤27分判定为符合认知障碍[8]。

1.2.3老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS) 该量表由Brink[9]于1982年编制，是目前测定老年人群抑郁状态最常用的量表。共30个问题，评估内容包括老年人是否有空虚、担心未来、哭泣、无望感等情感与行为方面的抑郁症状。量表得分范围为0～30分，其中0～10分为正常，11～20分为轻度抑郁，21～30分为中度至重度的抑郁。

1.2.4营养风险筛查2002(nutritional risk screening，NRS 2002) 为丹麦肠外肠内营养协会研发，是欧洲临床营养和代谢学会推荐住院患者使用的营养筛查工具之一。该量表得分范围为0～7分，NRS 2002≥3分，提示个体存在营养风险。

1.3资料收集 获得医院伦理审查委员会批准后[伦理号：(2018)伦审(118)]，研究组成员将调查问卷制作成问卷星电子问卷在上海市第五人民医院住院病区发布。每个病区均由经过统一培训的调查员收集资料，在获得研究对象知情同意后以面对面的形式调查。对于年纪较大、视力较差、文化程度较低者，由调查员以中性、无暗示的方式逐项口述问卷内容，研究对象理解后自行回答，调查员按研究对象的回答内容填写完成。该电子问卷平台开放180 d关闭。最终回收问卷2 003份，有效问卷1 986份，有效率为99.2%。

2 结果

2.1老年住院患者认知功能情况 本研究共纳入1 986例研究对象，男1 064例(53.6%)，女922例(46.4%)；年龄(72.2±8.5)岁；有慢性疾病者1 584例(79.8%),无慢性疾病者402例(20.2%);存在营养风险者811例(40.8%)，存在抑郁者604例(30.4%)。认知功能MMSE得分为(25.6±4.6)分，认知障碍者1 087例(54.7%)。

2.2不同特征老年住院患者认知功能情况比较 本研究结果显示：在社会人口学因素中，不同年龄、性别、职业、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、居住地、子女个数的老年住院患者认知障碍检出率差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。在生活行为习惯因素中，不同吸烟、饮酒、睡眠、夜间睡眠时长、清淡饮食、偏甜饮食、每日刷牙次数、运动锻炼、文娱活动、社会活动情况的老年住院患者认知障碍检出率差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。另外，不同慢性病数、营养风险状况、抑郁组间的老年住院患者认知障碍检出率差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 不同社会人口学特征老年人认知功能情况比较(n=1 986) 例(百分率，%)

表2 不同生活行为特征老年人认知功能情况比较(n=1 986) 例(百分率，%)

2.3老年住院患者认知障碍影响因素的多因素分析 以老年住院患者认知功能分组为因变量，将上述单因素分析中有统计学意义的变量以进入法纳入logistic回归模型。回归过程以各自变量中赋值最小项为参照并设置哑变量；认知正常=0，认知障碍=1。分析结果显示，性别、家庭月收入、子女个数、吸烟、饮酒、偏甜饮食、每日刷牙次数、文娱活动、社会活动、慢性病数及营养风险均无统计学意义(P>0.05)。有统计学意义的变量，见表4。

2.4老年住院患者认知功能影响因素的路径分析 根据变量间的相关矩阵并结合专业知识做出假设，将多因素分析中相关变量纳入模型，采用极大似然法对假设模型进行检验，拟合后模型各参数为：χ2=11.977，P=0.215，卡方自由度比(χ2/df)=1.331(<3)，拟合优度指数(GFI)=0.999(>0.9)，调整后拟合优度指数(AGFI)=0.992(>0.9)，规范适配指数(NFI)=0.996(>0.9)，比较拟合指数(CFI)=0.999(>0.9)，递增拟合指数(IFI)=0.999(>0.9)，近似误差均方根(RMSEA)=0.013(<0.08)，模型拟合度较好。见表5和图1。

表5 老年住院患者认知障碍影响因素效应分解

图1 老年住院患者认知障碍影响因素路径模型

3 讨论

3.1老年住院患者认知障碍现况分析 本研究结果显示，上海市综合医院60岁以上老年住院患者MMSE得分为(25.6±4.6)分，认知障碍检出率为54.7%。高于夏艳秋等[6](24.05%)、姜玲等[10](35.6%)和Bickel等[11](40.0%)报告的住院老年人群认知障碍检出结果，更高于我国60岁以上老年人群认知障碍总体患病率(8.2%)[12]。本研究中患者的认知障碍检出率较高，可能与不同研究纳入的研究对象特征不同有关。本研究中79.8%的老年患者有至少一种慢性疾病，且存在抑郁者占比30.4%，高于夏秋艳等[6]的研究报告(18.41%)。多种老年慢性疾病可促进认知功能障碍的发展[13]，抑郁患者常伴有多个认知领域的损害[14]。因此，住院老年患者较差的生理-心理健康状况导致其较高的认知障碍检出率。提示临床实践中亟需对老年住院人群进行早期认知功能评估，并根据患者具体情况及早采取针对性干预措施。

3.2老年住院患者认知障碍影响因素分析

3.2.1社会人口学相关因素路径分析 结果显示，年龄和文化程度是老年住院患者认知功能总效应最高的人口学因素。其中文化程度直接影响老年住院患者的认知功能，而年龄、居住地、婚姻状况、职业因素均通过直接或间接效应对认知功能产生影响。回归分析结果表明，低文化程度、高龄、非在婚、农村居住是老年住院患者认知障碍的危险因素，与既往研究[11-13]一致。其主要原因是文化程度高的老人经常学习和记忆，保持头脑灵活性，其认知功能较低文化程度老人好。相比低龄老人，高龄老人脑组织正常老化，脑功能逐渐衰退从而导致认知功能下降。此外，非在婚老人比在婚老人由于缺乏配偶陪伴，日常交流减少，更容易感到孤独、抑郁，从而影响认知功能。与Zhang等[15]研究结果相似，本研究中农村居住的老年患者较城市居住的老年患者发生认知障碍的风险更高。这可能与农村老人文化程度、经济和生活水平比城市老人低有关。提示在临床工作中更要关注低文化程度、高龄、非在婚及农村居住的老年住院人群，予以积极的认知评估与干预。

3.2.2生活方式相关因素 本研究结果显示，清淡饮食、运动锻炼是老年住院患者认知功能的正向影响因素，两者均通过直接和间接作用对认知功能产生影响。研究[16]表明，膳食与老年人认知障碍密切相关，高糖、高脂肪饮食可增加认知损害的风险，而清淡饮食降低了痴呆的血管危险因素从而有利于预防痴呆发生。临床中应指导老年住院患者避免辛辣、油腻、高糖饮食，并建议采用地中海饮食结构[9]。与Nuzum等[17]研究一致，运动锻炼是老年患者认知功能的保护因素。路径分析结果表明，运动锻炼能直接作用认知功能，也可通过睡眠和抑郁进一步对认知功能产生影响。因此，鼓励老年患者进行适量运动锻炼的同时，也需对其睡眠和心理健康问题进行有效管理以避免认知受损的风险。

3.2.3抑郁和睡眠的双重中介作用 既往研究[18]表明，抑郁显著增加认知障碍的发病风险。本研究结果显示，抑郁可直接影响老年住院患者认知功能，同时介导年龄、婚姻状况、职业、居住地、睡眠时长、清淡饮食及运动锻炼对认知功能的影响。抑郁对认知功能影响的双重中介效应在既往研究[19]中得到证实，抑郁老年患者常伴随冷漠和孤独等心理症状，对认知功能产生负面影响[20]。本研究表明，睡眠是抑郁与认知功能的中介因素，这与Wu等[21]研究结果一致。睡眠不佳与记忆力障碍及抑郁发生风险相关，从而进一步影响患者的认知功能[21-22]。因此，改善患者睡眠状况可有助于预防和缓解患者抑郁情绪，进而改善其认知功能。提示临床工作者应重点关注老年住院患者心理健康状况，并通过加强患者睡眠管理、提高患者睡眠质量以减少患者抑郁情绪及认知障碍的发生。

综上所述，上海市第五人民医院老年住院患者认知障碍发生率较高，应重点关注高龄、低文化程度、非在婚、农村居住的老年住院患者，并指导健康饮食、适量运动锻炼，重视其心理健康，并加强睡眠管理以预防其认知功能损害。本研究采用便利抽样选取同一家医院的老年患者为研究对象，存在选择偏倚，样本的代表性有局限性，未来应进行多中心的研究设计，以获得更全面的数据。此外，本研究仅纳入了社会人口学、生活行为方式及抑郁相关变量，仍存在其他潜在变量直接或间接影响老年住院患者的认知功能，后续研究应尽可能纳入疾病特征及其他潜在变量进行分析，完善住院老年患者认知功能影响因素模型。