中医综合疗法联合神经阻滞治疗糖尿病痛性周围神经病变的临床效果和安全性*

陈书梅，张又之，杜 红，肖 娟，梁泽容△

[重庆市红十字会医院(江北区人民医院)：1.内分泌科；2.疼痛科，重庆 400020]

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症[1]。糖尿病诊断后10年内，约60%～90%的患者会出现不同程度的神经病变[2]，其中以疼痛为主要临床症状的痛性糖尿病周围神经病变(PDPN)最为影响患者的生活质量和工作能力，往往给患者及其家庭造成巨大的经济和心理负担。PDPN是临床上颇为棘手的问题，常规西医治疗效果较差。研究显示，在常规西医治疗基础上分别加用中药、针灸、穴位注射或神经阻滞等其他治疗措施，可在一定程度上提高PDPN的缓解率[3-5]。因此，本研究将进一步探讨中药、针灸等中医综合疗法联合神经阻滞治疗PDPN的临床效果和安全性，旨在为临床治疗PDPN提供新的思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年3月至2021年8月于本院内分泌科住院治疗的PDPN患者120例作为研究对象，其中男51例，女69例，年龄40 ～90岁。采用随机数字表法将其分为A、B、C、D组，每组各30例。治疗过程中，D组脱落4例，其余3组无脱落。本研究经医院伦理委员会批准。糖尿病诊断标准：参照世界卫生组织1999年糖尿病诊断标准[1]。PDPN诊断标准：除符合2017年版《中国2型糖尿病防治指南》[6]对于糖尿病周围神经病变诊断标准外，患者还有不同程度皮肤、肢体的疼痛，包括针刺痛、烧灼痛、撕裂样疼痛等。纳入标准：(1)符合上述糖尿病和PDPN的诊断标准；(2)年龄大于或等于18岁；(3)自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)1型糖尿病、特殊类型糖尿病或和妊娠期糖尿病；(2)患有糖尿病急性并发症；(3)肝功能受损：有明显临床症状或体征的肝脏疾病、急性或慢性肝炎、谷丙转氨酶(ALT)或谷草转氨酶(AST)大于或等于正常值上限的2.5倍；(4)肾功能受损，估算肾小球滤过率(eGFR)<45 mL/(min·1.73 m2)；(5)凝血功能异常；(6)急性心肌梗死，根据纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ/Ⅳ级、左室射血分数小于或等于40%的充血性心力衰竭及脑血管事件(卒中)；(7)合并严重缺氧及感染性疾病；(8)存在严重胃肠道疾患；(9)根据药品说明书，存在对研究相关药物过敏；(10)非糖尿病周围神经病变所致疼痛。

1.2方法

1.2.1治疗方法 A组给予PDPN常规西医治疗。(1)控制血糖：进行糖尿病饮食及运动指导，使用口服降糖药或胰岛素将患者空腹血糖控制于4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖低于10.0 mmol/L，避免低血糖；(2)控制血压：使用口服降压药，控制患者血压低于140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)控制血脂：根据患者血脂水平睡前口服辛伐他汀20 mg/d或阿托伐他汀20 mg/d；(4)抗血小板：睡前口服阿司匹林肠溶片(Bayer S.p.A，国药准字J20171021，100 mg/片)100 mg/d；(5)营养神经：口服甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20143107，0.5 mg/片]0.5 mg，3次/天；(6)抗氧化应激：采用硫辛酸(重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20066706，0.15 g/支)，0.45 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，1次/天；(7)改善微循环：注射用胰激肽原酶(常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H20023177，40单位/支)，40单位，肌肉注射，1次/天；(8)抑制醛糖还原酶：口服依帕司他胶囊(扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字H20040840，50 mg/粒)50 mg，3次/天。B组在A组的基础上，请中医科医师会诊进行辨证论治，根据患者自身情况加用中药内服。C组在A组的基础上，请中医科医师会诊进行辨证论治，根据患者自身情况加用中医综合疗法，包括中药内服、针灸、穴位注射等。D组在A组的基础上，请中医科医师会诊加用中医综合疗法，并请疼痛专科医师会诊，根据患者疼痛的神经解剖范围及肌电图结果，在超声引导下进行神经阻滞。4组患者均持续治疗14 d。

1.2.2指标监测 (1)视觉模拟评分法(VAS)：使用一条长约10 cm的标尺表示疼痛的程度，两端分别为0分端和10分端，0分表示无痛，10分代表最剧烈的疼痛，请患者在标尺上最能描述此刻疼痛程度的位置作出标记，由临床医师测量其数值，作为疼痛评分[7]。(2)多伦多临床评分系统(TCSS)：该评分为糖尿病周围神经病变的综合评估工具，由症状评分(6分)、反射评分(8分)、感觉检测评分(5分)等3个部分组成，其诊断糖尿病周围神经病变的适合截断点为TCSS≥6分，具有较高的敏感度和准确性。TCSS分值越高表示病情越严重[8]。(3)匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)：该指数量表从睡眠质量、入睡时间、睡眠时间等7个方面评估所有患者治疗前、后的睡眠质量，总分为21分，评分越高表示睡眠质量越差[9]。(4)安全性评估：观察所有可能与本研究药物、治疗措施相关的不良反应，包括胃肠道反应、过敏、肌肉酸痛、眩晕、嗜睡、心悸等。

2 结 果

2.14组患者一般资料及生化资料比较 4组患者在性别构成、年龄、糖尿病病程、体重指数(BMI)、腰围、血压、糖化血红蛋白、AST、ALT、尿素、肌酐、尿酸等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明4组患者具有可比性，见表1。

续表1 4组患者一般资料及生化资料比较

2.24组患者治疗前后VAS评分比较 治疗前，4组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，4组患者VAS评分与治疗前比较均显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；组间比较，4组治疗后VAS评分由高到低分别为A组、B组、C组、D组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 4组患者治疗前后VAS评分比较[M(P25,P75),分]

2.34组患者治疗前后TCSS评分比较 治疗前，4组患者症状评分、反射评分、感觉评分及TCSS总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，4组患者症状评分、反射评分、感觉评分及TCSS总分与治疗前比较均显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。症状评分组间比较，B组、C组、D组治疗后症状评分均显著低于A组，D组治疗后症状评分显著低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。反射评分组间比较，C组治疗后反射评分显著低于A组，D组治疗后反射评分均显著低于A组、B组、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。感觉评分组间比较，C组治疗后感觉评分显著低于A组，D组治疗后感觉评分均显著低于A组、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。TCSS总分组间比较，4组治疗后TCSS评分由高到低分别为A组、B组、C组、D组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 4组患者治疗前后TCSS评分比较[M(P25,P75),分]

2.44组患者治疗前后PSQI评分比较 治疗前，4组患者PSQI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，4组患者PSQI评分与治疗前比较均显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较，A组和B组治疗后PSQI评分相近，C组和D组治疗后PSQI评分相近，差异均无统计学意义(P>0.05)；但C组和D组治疗后的PSQI评分均显著低于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5不良反应 仅D组有1例患者在进行神经阻滞后出现明显的下肢麻木感，观察12 h后自行缓解，在后续神经阻滞治疗中未再出现该不良反应。

表4 各组患者治疗前后PSQI评分比较分)

3 讨 论

PDPN患者数量众多，但以积极控制血糖、血脂、血压等危险因素，营养神经，改善微循环，抗氧化应激，抑制醛糖还原酶及联合止痛药物为主的常规西医治疗效果较差，疼痛难以得到快速有效的缓解，严重影响患者的正常生理和心理状态，可出现睡眠及情感障碍、营养失调、运动受限等问题，且医疗资源消耗较大。因此，探索治疗PDPN的新思路迫在眉睫。

近年来，祖国医学在治疗PDPN上取得了一定进展。中医认为该病属于“消渴痹症”范畴，在常规西医治疗基础上对PDPN患者进行辨证论治，分别或联合加用中药内服、针灸、穴位注射等治疗措施均能在不同程度上缓解PDPN患者的疼痛症状，VAS评分均有不同程度下降，且可有效提高神经传导速度[10-13]。方颖等[14]在糖尿病周围神经病变大鼠模型中发现，黄芪桂枝五物汤能减轻糖尿病周围神经病变的机制，可能是因为抑制核因子κB(NF-κB)激活并引发白细胞介素(IL)-1β、肿瘤坏死因子(TNF)-α等炎症细胞因子释放，进而抑制氧化应激和过度炎性反应。既往研究表明，神经阻滞对缓解神经性疼痛也有较好的效果。周围神经阻滞技术是麻醉疼痛科常用的麻醉和治疗手段，以局部麻醉药物浸润神经丛，阻断疼痛信号传入，可改善下肢的血液循环，快速有效地缓解疼痛[15]。研究显示，腰2交感神经节阻滞和坐骨神经阻滞均能使PDPN患者的VAS评分明显下降，神经传导速度明显提高[15-17]。但中药、针灸、穴位注射等中医综合疗法联合神经阻滞是否能进一步提高PDPN的缓解率，国内外尚少见相关报道。

本研究将PDPN患者分为4组，在常规西医治疗基础上，分别加用中药、中医综合疗法、中医综合疗法联合神经阻滞，探讨联合不同治疗措施是否能进一步提高疼痛缓解率，显著改善患者神经损伤相关临床表现。结果显示，4组治疗14 d后，VAS评分，TCSS中的症状评分、反射评分、感觉评分，以及TCSS总分均较治疗前下降，这与赵莹雪等[10]、邓秀敏等[11]、张翼生等[16]的研究结果相一致。除此之外，本研究结果还显示，4组治疗后的VAS评分和TCSS总分随着不同治疗措施的增加呈逐渐下降趋势，在常规西医治疗基础上加用中医综合疗法联合神经阻滞时下降幅度最为明显，提示中医综合疗法联合神经阻滞能进一步提高PDPN患者疼痛缓解率，显著改善神经损伤相关临床表现。研究表明，约85.5%的PDPN患者存在睡眠障碍，易合并或诱发焦虑、抑郁情绪，严重影响患者的生活质量[18]。因此，本研究应用PSQI评分对各组患者治疗前、后的睡眠质量进行了评估。结果显示，4组患者治疗后的睡眠质量均较治疗前改善，而C组、D组对睡眠质量的改善作用相较于A组和B组更为明显，提示联合不同治疗措施能提高疼痛缓解率，改善患者神经损伤相关症状，从而进一步改善患者的睡眠质量。而D组对睡眠质量的改善情况未能优于C组，考虑原因可能是睡眠受多种因素影响，如情绪、环境、生活习惯、其他糖尿病并发症等，混杂因素较多，单一PDPN症状的改善不足以显现出2组患者睡眠质量的差异。安全性方面，本研究观察了所有可能与药物、治疗措施相关的不良反应，包括胃肠道反应、过敏、肌肉酸痛、眩晕、嗜睡、心悸等，仅D组有1例患者在进行神经阻滞后出现明显的下肢麻木感，观察12 h后自行缓解，在后续神经阻滞治疗中未再出现该不良反应，说明中医综合疗法和神经阻滞不良反应少，总体安全性较高。本研究有4例脱落病例，均为D组患者。究其原因，主要为患者在治疗过程中认为西医常规治疗联合中医综合疗法及神经阻滞的治疗方案较为繁琐，当疼痛症状得到有效缓解后，不愿再按此方案治疗直至疗程结束。这也提示临床在实际操作过程中，可根据患者疼痛症状的严重程度及缓解情况，为患者个体化制定和调整治疗方案。

综上所述，在常规西医治疗基础上，加用中医综合疗法联合神经阻滞可快速有效缓解PDPN的疼痛症状，临床疗效显著，且总体安全性较高。虽相较于其他PDPN研究，本研究选取的研究时间较短(14 d)，但更符合实际临床工作中患者所期望的神经性疼痛缓解时间，特别是对住院患者有较大的参考价值。本研究不足之处在于样本量较小，且未对中医综合疗法联合神经阻滞治疗PDPN的机制展开进一步的探讨，后续的研究可利用动物模型从分子水平对其机制进行更深入的探索。