左胸小切口冠状动脉旁路移植术及分站式杂交手术治疗冠状动脉病变的临床研究

乔庆勃 高 爽 赵静文 张小星 陈晓峰 王有余 晋 美

冠状动脉病变属于临床常见心内科疾病，轻度病变对心脏几乎不产生影响，并且无明显症状，而重度病变可导致心肌供血不足，使患者出现心绞痛、心律不齐、心力衰竭等症状，甚至造成死亡[1]。目前冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)均为治疗冠状动脉病变的主要治疗方案。但是常规冠状动脉旁路移植术需要正中开胸，纵劈胸骨，创伤大，恢复慢，患者接受度较低。目前微创手术下行冠状动脉旁路移手术的病例越来越多。左胸小切口冠状动脉旁路移植术(left thoracic small incision coronary artery bypass grafting,MIDCAB)优点是创伤小、术后恢复较快、不需要损伤胸骨，缺点是技术难度大，往往仅限于乳内动脉到左前降支的吻合，外科手术乳内动脉桥通畅率高，但多支病变手术不易推广[2，3]。

PCI具有创伤小，但术后靶血管再重建率较高。在此背景下，分站式杂交手术(hybrid surgery,HCR)治疗方 案被越来越多的心脏中心采用[4]。HCR是一种联合应用MIDCAB及PCI治疗冠状动脉病变的手术操作，可以实现完全再血管化效果同时具有手术时间短、创伤小、术后恢复快等优势[5]。但对于除左前降支病变外同时存在其他冠状动脉多支病变的患者采用HCR的治疗效果尚不明确[6]。本研究将对MIDCAB及HCR治疗冠状动脉多支血管病变的围术期和近期临床随访结果进行研究，探讨其安全性及临床应用前景和价值，现报道如下。

对象与方法

1.基本资料：回顾性分析笔者医院2020年1～6月收治的40例冠状动脉病变患者的临床资料，按照手术方法将其分为MIDCAB组(n=21)和HCR组(n=19)，其中MIDCAB组患者冠状动脉造影显示单支左前降支病变，HCR组患者冠状动脉造影显示包括左前降支的冠状动脉多支血管病变。本研究经笔者医院医学伦理学委员会批准。

2.纳入与排除标准：纳入标准：①所有患者均经冠状动脉造影确诊；②无手术相关禁忌证者；③对抗血小板药物无过敏者；④凝血功能正常者。排除标准：①急性心肌梗死或外周动脉严重病变需要立即行介入治疗者；②同时合并上消化道出血、血液系统疾病或具有出血性倾向者；③肝肾功能不全者；④临床资料不全者；⑤随访不配合者。

3.方法：(1)MIDCAB组：均在全身麻醉下手术，气管插管封堵管单肺通气，左侧抬高45°。取左前外侧切口第4或第5肋间进胸，切口长5～6cm。用特制的牵开器撑开胸腔，特殊拉钩提拉前胸壁，充分暴露左乳内动脉，长电刀游离乳内动脉，向上到达第l肋间，向下游离至第5肋间。全身肝素化(1.0mg/kg)。用专用心脏固定器固定LAD吻合口部，放置分流栓，7-Oprolen线连续缝合，行乳内动脉到前降支吻合。(2)HCR组：搭桥手术方法同MIDCAB组。PCI由心脏内科医生完成。先行PCI，1～2周后再行MIDCAB，术前联合给予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗，术日当天停药，据病变特征和患者具体情况选择普通支架或药物支架。术后拔除气管插管后给予双抗治疗。(3)术后1个月、3个月、6个月、9个月、1年各进行门诊随访一次，行超声心动图、胸部X线片和心电图的常规检查以评价和记录患者术后的恢复状况。

4.观察指标：(1)比较两组患者的一般资料。(2)比较两组患者围术期病死率。(3)比较两组患者严重并发症发生率，主要包括围术期心肌梗死、脑卒中、肾衰竭。(4)比较两组患者各项手术指标，主要包括外科手术时间、监护室时间、处理冠状动脉支数、术后24h引流量、红细胞使用量、机械通气时间。(5)比较两组患者血清心肌损伤标志物，分别在手术前及术后3天抽取两组患者2ml肘静脉血，3500r/min离心5min，取上层清液，采取全血免疫荧光检测仪检测血清丙二醛(malonic dialdehyde,MDA)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)、心肌肌钙蛋白T(myocardial troponin T,cTnT)水平。全血免疫荧光检测仪(Tz-300)由江苏瑞莱生物科技有限公司提供，严格按照说明书操作使用配套试剂。(6)比较两组患者血流动力学指标，分别在手术前及术后3天使用深圳维尔德医疗电子有限公司的mECG-101心电图检测仪对两组患者的心排出量(cardiac output,CO)、左心室舒张早期血流传播速度(flow transmission,FPV)、每搏排出量(stroke output,SV)水平进行测定。仪器由深圳维尔德医疗电子有限公司提供。(7)术后1个月、3个月、6个月、9个月、1年进行随访，对比两组患者不良心脑血管事件发生率，主要包括心肌梗死、脑卒中和因心血管死亡的联合终点事件、再发心肌缺血、需要再次接受MIDCAB/PCI者，并计算总发生率。

结 果

1.两组患者一般资料比较：两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可进行比较，详见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.两组患者围术期病死率：两组患者均顺利完成手术，围术期无死亡。

3.两组患者严重并发症发生率：两组患者均无围术期心肌梗死、脑卒中、肾衰竭等严重并发症的发生。

4.两组患者各项手术指标：HCR组患者外科手术时间明显短于MIDCAB组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者入住监护室时间、处理冠状动脉支数、术后24h引流量、红细胞使用量、机械通气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 两组患者各项手术指标

5.比较两组患者血清心肌损伤标志物：与术前比较，术后3天两组患者血清MDA、CK-MB、cTnT水平均升高，但HCR组明显低于MIDCAB组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 两组患者血清心肌损伤标志物

6.两组患者血流动力学：与术前比较，术后3天两组患者血清CO、FPV、SV水平均升高，且HCR组明显高于MIDCAB组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 两组患者血流动力学比较

7.两组患者不良心脑血管事件发生率:随访1年后，两组患者术后不良心脑血管事件总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.313,P=0.128)，详见表5。

表5 两组患者不良心脑血管事件发生率[n(%)]

讨 论

冠状动脉病变是威胁人类健康的主要疾病，具有较高的发生率和病死率[7]。随着介入治疗和心脏外科手术技术的不断进步，MIDCAB和PCI联合治疗的分站式HCR治疗方案被临床广泛应用[8]。临床研究表明，分站式HCR治疗冠心病患者取得了较好的早期临床疗效[9]。

1996年国外首次报道HCR技术在治疗冠心病的临床应用[10]。同年，国外研究者Dullum等[11]报道了MIDCAB的大样本量试验结果，该技术逐渐开始在国外推广。经过20余年的发展，国内外越来越多的医疗团队开始尝试微创冠状动脉旁路移植术及HCR技术[12]。经过临床实践，初步发现相较于传统的外科治疗，HCR技术具备多种优势：手术时间短、创伤小、术后监护时间、呼吸机辅助时间及住院时间短、患者可短时间内恢复日常活动等[13]。

HCR技术可分为一站式和分站式，其中一站式需要花费高昂的费用制定手术场地，医院实行起来较为困难，而分站式HCR不需要专门制造手术室，MIDCAB和PCI可单独分期完成，虽然两次手术期间患者可能会发生支架血栓或者冠状动脉残余病变导致急性闭塞的不良事件，但只要在围术期合理应用抗凝和抗血小板治疗，可大大降低风险[14，15]。同时临床研究中，对于分站式杂交手术，实施MIDCAB和PCI的先后顺序也存在许多争议[16，17]。先行MIDCAB治疗可对左乳内动脉一前降支桥发挥保护作用，同时可在进行PCI治疗的同时对左乳内动脉做造影检查，可有效提高PCI高危患者的手术安全性；但是也存在部分缺点，如果在PCI治疗阶段患者出现严重并发症或者复杂病变时，则需要二次手术，增加手术创伤，严重者甚至造成死亡[18]。对于靶血管为非前降支急性冠状动脉综合征的患者，先行PCI治疗可迅速开通靶血管，及时挽救患者生命[19]。

本研究中患者均非急诊患者，因此本研究采取先MIDCAB后PCI治疗方案。本研究结果显示，两组患者均顺利完成手术，围术期无死亡且无心肌梗死、脑卒中、肾衰竭等严重并发症的发生；HCR组患者外科手术时间明显短于MIDCAB组，两组患者监护室时间、处理冠状动脉支数、术后24h引流量、红细胞使用量、机械通气时间比较，差异均无统计学意义；两组患者术后随访1年不良心脑血管事件总发生率比较，差异无统计学意义，证明MIDCAB和PCI联合治疗的分站式HCR技术安全性较高，且具有良好的近期疗效。MIDCAB和PCI均为临床常见治疗方案，PCI技术较为成熟，而MIDCAB因其为微创手术，手术视野小，手术难度大，并且在手术中易出现乳内动脉损伤或者乳内血流量不足等现象，医生的技术水平和对解剖结构足够的掌握度直接决定患者手术治疗效果及预后情况[20]。

本研究结果显示，术后3天两组患者血清MDA、CK-MB、cTnT水平均升高，但HCR组明显低于MIDCAB组；与术前比较，术后3天两组患者血清CO、FPV、SV水平均升高，且HCR组明显高于MIDCAB组，证明MIDCAB和PCI联合治疗的分站式HCR技术创伤性较小，可减少患者心肌损伤，改善血流动力学。

综上所述，MIDCAB和PCI联合治疗的分站式HCR技术创伤小，安全性高，且具有良好的远期疗效，值得在临床上推广应用。但是当前我国冠状动脉外科的微创化进程相对缓慢，国内仅有少数心脏外科中心开展了此类手术，临床疗效仍需较多病例的对照和随访观察。