隧道法内镜黏膜下肿物切除术治疗食管上段黏膜下肿瘤的疗效及影响因素分析*

刘凯鹏，李德亮，贺德志，刘丹，赵丽霞，郑庆芬，王盟，刘冰熔

（郑州大学第一附属医院 消化内科，河南 郑州 450052）

食管黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）是一种间叶源性肿瘤，小于3.0 cm的SMT通常认为是良性肿瘤，但有一部分仍然具有一定的恶性潜能[1]。近年来，多种内镜下治疗方法被用于治疗食管SMT。其中，隧道法内镜黏膜下肿物切除术（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）受到越来越多的关注[2]。由于食管上段与咽喉部相连，并且与主动脉弓及其重要分支毗邻，STER 治疗食管上段SMT 难度较大。目前，系统评价STER 治疗起源于固有肌层（muscularis propria，MP）的食管上段SMT 疗效的研究较少。因此，本研究尝试探索STER治疗起源于MP的食管上段SMT的疗效及影响因素。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年5月－2021年6月郑州大学第一附属医院消化内科采用STER 治疗的，起源于MP的41 例食管上段SMT 患者的临床资料。其中，男17例，女24例，平均年龄（52.5±10.9）岁。临床症状表现为：进食哽噎感6 例，胸骨后不适8 例，呃逆6例，胸部不适15例，因体检发现6例。纳入标准：①病灶距门齿15.0～24.0 cm，即位于食管上段；②超声内镜证实肿瘤起源于MP；③通过STER切除病变，病历及随访资料完整。排除标准：①术前麻醉评估为不可耐受手术；②患者出院后失去随访。

1.2 内镜下治疗

1.2.1 术前准备术前行胸部CT 评估病灶大小及周围情况，禁食水8 h。建立静脉通路，给予全身麻醉和气管插管，取左侧卧位；内镜连接CO2气泵。所有STER 均由4 名经验丰富的内镜医生（完成内镜下治疗超过500例）完成。

1.2.2 STER 步骤对肿瘤进行准确定位，用超声内镜评估病变起源及周围情况后，根据肿瘤位置，在距肿瘤口侧1.0～5.0 cm 处行黏膜下注射，使局部黏膜隆起，并在此处以HOOK 刀做纵行切口，用IT 刀分离黏膜下层至瘤体处，形成一黏膜下隧道，再用HOOK刀及IT刀逐渐剥离瘤体，注意避免损伤食管黏膜层，以圈套器取出瘤体，再次进镜观察创面，采用电凝钳充分止血，止血夹夹闭黏膜切口处。见图1。

图1 STER过程Fig.1 STER procedure

1.3 术后处理

术后常规禁食24～48 h，静脉给予预防性抗感染及营养支持，必要时给予食管减压。密切观察患者有无并发症发生，如：皮下气肿和高热（≥39℃），必要时复查胸部CT或胃镜。

1.4 随访

出院后常规建议术后3、6 和12 个月复查胃镜和胸部CT，以观察有无食管狭窄以及有无肿瘤复发。如无肿瘤复发，随后每1年进行1次胃镜随访。

1.5 相关指标定义

长隧道STER 为黏膜下隧道≥3.0 cm；短隧道STER 为黏膜下隧道<3.0 cm。术中并发症为术中发生隧道黏膜损伤、大出血和（或）穿孔。整块切除为内镜下一次性完整切除病变。

1.6 统计学方法

选用SPSS 25.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，行Wilcoxon 秩和检验。计数资料以例（%）表示，行χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher 确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变特征

病变距门齿22.0（20.0，23.0）cm，病变直径1.5（1.2，3.0）cm。内镜下病变表面黏膜光滑，无糜烂或溃疡。超声内镜下均呈低回声，起源于MP。其中，病变形状规则（圆形或椭圆形）34 例（82.9%），形状不规则7例（17.1%）。

2.2 手术情况

所有病变均通过STER 成功切除。其中，长隧道STER 15 例（36.6%），短隧道STER 26 例（63.4%），平均手术时间60.0 （34.0，93.0） min。38 例（92.7%）采用钛夹夹闭隧道入口，使用钛夹3～17枚，平均6.0（5.0，6.3）枚；2例（4.9%）隧道入口采用止血夹联合尼龙绳对吻缝合；1例（2.4%）放置长10.0 cm 全覆膜支架一个。术中3 例（7.3%）出现并发症。其中，隧道黏膜损伤2 例（4.9%），大出血1例（2.4%）。肿瘤整块切除率80.5%（33/41）。术后皮下气肿4例（9.8%），高热3例（7.3%），均通过保守治疗好转。术后住院时间6.0（4.5，7.0）d。

2.3 肿瘤大小对STER治疗食管上段SMT的疗效影响

肿瘤长径≥3.0 cm组手术时间较肿瘤长径<3.0 cm组长（P=0.000），术后并发症较肿瘤长径<3.0 cm 组多（P=0.014），整块切除率较肿瘤长径<3.0 cm 组低（P=0.036）；两组患者肿瘤形状、隧道长度、术中并发症和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 肿瘤大小对STER治疗食管上段SMT的疗效影响Table 1 Tumor size on the efficacy of STER for upper esophagus SMT

2.4 肿瘤形状对STER治疗食管上段SMT的疗效影响

肿瘤形状不规则组手术时间较肿瘤形状规则组明显延长（P=0.030），术后住院时间较肿瘤形状规则组增加（P=0.012）；但肿瘤大小、隧道长度、术中并发症、整块切除率和术后并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 肿瘤形状对STER治疗食管上段SMT的疗效影响Table 2 Tumor shape on the efficacy of STER for upper esophagus SMT

2.5 黏膜下隧道长度对STER治疗食管上段SMT的疗效影响

长隧道组与短隧道组肿瘤大小、肿瘤形状、手术时间、术中并发症、整块切除率、术后并发症和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 黏膜下隧道长度对STER治疗食管上段SMT的疗效影响Table 3 Submucosal tunnel length on the efficacy of STER for upper esophagus SMT

2.6 术后病理及随访情况

术后病理诊断为平滑肌瘤39 例，神经鞘瘤2 例。术后随访（34.2±18.7）个月，随访期间无肿瘤复发，无食管狭窄发生。术后18 个月可见隧道入口瘢痕样改变。见图2。

图2 STER术后18个月复查胃镜Fig.2 Gastroscopy was reexamined 18 months later STER

3 讨论

3.1 食管SMT治疗现状

食管SMT 以平滑肌瘤最为常见，部分患者会出现非特异性症状，如：胸骨后不适和反酸烧心，大的平滑肌瘤（长径≥5.0 cm）会导致吞咽困难，甚至压迫周围器官[3-4]。另外，一些食管SMT，如：颗粒细胞瘤和间质瘤，有一定的恶性潜能。随着内镜技术的普及，食管SMT 的检出率不断提高。当SMT 长径大于3.0 cm 和（或）病变表面溃疡时，恶性潜能更大，需要定期随访或手术切除[5]。但终生随访会增加患者的经济负担和心理压力，也会使依从性差的患者延误治疗。因此，早期内镜下切除食管SMT 是值得推荐的。目前，各种内镜下治疗方法已被用于治疗食管SMT。其中，STER 因可以保持食管黏膜完整性，降低胸膜感染的发生率，受到越来越多的认可。

3.2 STER治疗食管上段SMT

食管上段管壁薄，特别是环咽肌下三角区的管壁，因其缺乏纵行肌束而最为薄弱，并且与主动脉弓及其重要分支毗邻[6]。此外，气管插管气囊对食管的压迫也增加了黏膜下隧道建立的难度。有研究[7]认为，STER 治疗食管上段SMT 是相对适应证。本研究中，3例（7.3%）患者出现术中并发症，均在内镜下及时处理：2例出现隧道黏膜损伤，均给予止血夹夹闭隧道黏膜损伤处；1例术中出现大出血，立即给予电凝血管断端，成功镜下止血。本研究中，肿瘤的整块切除率为80.5% （33/41），这比LÜ 等[8]报道的STER 治疗上消化道SMT 的整块切除率（91.5%～96.7%）要低。8 例非整块切除的病变术后病理均为平滑肌瘤，且在随访期间未见肿瘤复发。

3.3 相关并发症

气体相关并发症是最常见的术后并发症，发生率为4.3%～29.9%，通常通过触摸皮肤来确定[8-9]。本研究中，4 例（9.8%）患者出现皮下气肿。其中，1 例伴发热，胸骨后疼痛，CT 提示：纵隔少量积气与胸腔积液，经抗感染后体温恢复正常，纵隔积气与胸腔积液吸收，皮下气肿均自行吸收。本研究中，8 例（19.5%）患者术后诉咽部不适，不伴发热和皮下气肿，恢复流食后，无吞咽困难或进食哽噎感发生，1～3 d后症状消失。笔者考虑原因为：内镜镜身在咽部反复进退会导致患者术后咽部不适；当隧道入口靠近食管入口时，封闭隧道入口的钛夹也会引起咽部不适，但症状均可自行消失。因此，本研究未将咽部不适纳入STER术后并发症。

本研究中，有1 例病变呈横向生长，占管壁3/4周径，为避免患者术后出现食管狭窄，放置全覆膜支架9 d，在随访的30个月中未见食管狭窄发生。笔者以往的研究[10]显示，黏膜缺失是术后食管狭窄发生的重要因素。这提示：对于占管壁3/4 周径的病变，在STER 保留食管黏膜的基础上，术后放置临时全覆膜支架可以有效避免出现食管狭窄。但仍需更多的病例来证实。

3.4 STER的安全性

本研究进一步分析了肿瘤大小和肿瘤形状对于STER 治疗食管上段SMT 的影响。当肿瘤长径≥3.0 cm时，STER的手术时间及术后并发症增加，整块切除率降低。另外，肿瘤形状不规则也增加了手术时间和术后住院时间，但术中并发症、整块切除率和术后并发症比较，差异均无统计学意义。考虑到黏膜下隧道的空间有限，STER尤其适用于长径<3.0 cm的食管SMT。

STER 通常需建立3.0～5.0 cm 长的黏膜下隧道。由于食管上段与咽喉部相连，笔者尝试缩短黏膜下隧道的长度来提高STER 的成功率，从而降低了手术难度。本研究将病例分为长隧道组和短隧道组，两组的肿瘤大小和肿瘤形状比较，差异均无统计学意义，经分析，短隧道组与长隧道组的手术时间、术中并发症、整块切除率和术后并发症比较，差异均无统计学意义。本研究初步证实了短隧道STER 治疗食管上段SMT是安全有效的。

3.5 笔者的建议

为减少STER 治疗食管上段SMT 并发症的发生，笔者提出以下建议：①术前充分评估，了解肿瘤起源以及周围血管情况，以在术中避开大血管；②根据肿瘤距门齿位置，选择合适的黏膜下隧道长度，以降低手术操作难度，提高STER 成功率；③术中应谨慎送水，防止术中发生反流误吸；④术中应尽可能保留食管黏膜，预防术后狭窄的发生[10]；⑤当肿瘤长径≥3.0 cm 时，术中操作应更加谨慎，术后密切观察并及时发现有无并发症发生。

3.6 本研究的不足

本研究中，STER 治疗食管上段SMT 的手术均由4名经验丰富的内镜医师完成，这可能存在一定的选择偏倚。STER 治疗食管上段SMT 手术难度大，对于经验缺乏的内镜医师来说，还需要进一步的学习，并在经验丰富的内镜医师指导下开展治疗。本研究属于单中心回顾性研究，样本量偏小，下一步将扩大样本量展开研究。

综上所述，STER治疗起源于MP的食管上段SMT是安全有效的，无严重并发症发生，尤其适用于长径<3.0 cm的食管SMT。与此同时，本研究初步证实了短隧道STER 治疗食管上段SMT 的安全性和有效性。