牙周辅助加速成骨正畸治疗加速正畸牙移动的效果分析

王晓誉 朱慧颖 邱萌

（厦门医学院附属第二医院口腔科，福建 厦门 361021）

近年来，随着人们对口腔健康关注度的不断提高，接受正畸治疗的成年患者越来越多。疗程过长是正畸治疗的一大特点，传统正畸治疗的牙齿移动速度为0.8～1.2毫米/月，整个正畸疗程需要持续2年甚至更久[1]。正畸治疗时间过长会增加牙根吸收和牙周组织破坏风险，缩短疗程对于降低牙根吸收风险，减少牙釉质脱矿，提高患者依从性具有重要意义。因此，如何加快正畸过程中的牙齿移动，安全有效地缩短正畸疗程受到了临床的广泛关注。加速正畸牙齿移动的方法较多，如骨皮质切开术、牙周辅助加速成骨正畸治疗（PAOO）技术、微骨穿孔术等，其中PAOO是一种传统正畸与骨皮质切开术、骨增量手术相结合的技术，其在加快牙齿移动、缩短正畸疗程方面有较好的效果，近年来在中重度牙列拥挤、需拔牙/扩弓的Ⅱ～Ⅲ类错颌畸形矫治中的应用越来越多[2-3]。本院对Ⅱ类错颌畸形成年患者采用PAOO技术取得了较为满意的成效，现将其应用情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月至2020年12月在本院口腔科行正畸治疗的Ⅱ类错颌畸形并上前牙唇倾，上颌牙齿排列整齐的成年患者共36例作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；经锥形束CT检查证实为Ⅱ类错颌畸形并牙齿排列整齐；口腔状况良好；根骨无粘连或囊肿；无牙根吸收。排除标准：伴有肝、肾、心、肺等重要脏器原发性疾病者；牙周组织附着丧失；牙槽骨吸收；精神病患者；进行性牙周疾病患者；长期服用药物史，吸烟史；治疗中断或失访者。选取36例试验对象，采用自身双侧对照研究法：以患者一侧尖牙为观察组，另一侧尖牙为对照组，其中男17例，女19例，年龄21～44岁，平均年龄（28.78±4.26）岁，本研究通过了伦理委员会批准，患者已签署知情同意书，

1.2 方法 正畸治疗前接受常规口腔检查、锥形束CT检查，对错畸形及牙列情况进行评估。

对照组：在拔除双侧上颌第一前磨牙后，粘结直丝弓托槽，使用MBT直丝弓矫治器对上下牙列进行初步排齐整平，上颌第一磨牙同第二前磨牙间颊侧植入种植钉为支抗，上颌0.018英寸直径澳丝结扎入槽。滑动内收尖牙，牵引力150 g，每半个月复诊并加力1次，直至拔牙间隙关闭，恢复正常咬。

观察组：采用PAOO技术，拔牙及牙列排齐整平方法与对照组相同。在牙列排齐整平后行牙周手术，术前通过锥形束CT检查明确牙根吸收情况，定位并标记手术切口。具体操作：手术在局部麻醉下实施，局部麻醉液体为2%利多卡因配1∶100 000肾上腺素。所有需要进行牙齿移动的区域即为手术区域。目标区域的颊侧黏膜上做沟内切口，制备基部为根尖区的全厚瓣，牙龈翻瓣。两牙根间使用金刚砂车针从牙槽嵴顶下方2～3 mm处，避开牙根，唇侧骨皮质散在打孔，孔径约1 mm，深度约2 mm，每个孔间隔约1 mm，并避开重要组织结构，共14～15个孔，减少骨阻力。对骨皮质切开范围及局部牙槽骨厚度进行评估，选择骨皮质切开区域及骨皮质较薄区域，特别是骨缺损部位，需要使用Bio-oss骨粉移植，术后缝合，1周后拆线。术后2周150 g外力向远中牵引双侧上颌尖牙，每2周复诊加力1次，每次150 g，直至拔牙间隙关闭，恢复正常咬。

1.3 观察指标 ①记录两组的拔牙间隙关闭时间。②以口内及尖牙近中面颈缘处裂钻所做的小凹为测量参照点，使用游标卡尺测量双侧尖牙的移动距离，每次测量3次取平均值。记录、对比两组术后1个月、2个月、3个月的尖牙移动速度。③使用CBCT同Mimics软件相结合，对上颌尖牙影像进行三维重建，测量术前及术后3个月的牙根体积，重复测3次取平均值。术前与术后3个月的牙根体积差值即为牙根吸收量。④对比两组治疗前及治疗3个月的牙周情况，包括牙龈指数（GI）、龈沟出血指数（SBI）、牙菌斑指数（PLI）、牙周探诊深度。

1.4 统计学方法 使用SPSS23.0软件对数据做统计学处理，计数资料以百分比（%）表示，数据比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，数据比较采用方差分析或t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 拔牙间隙关闭时间比较 观察组的拔牙间隙关闭时间为（6.01±1.81）个月，对照组为（9.13±2.07）个月，观察组的拔牙间隙关闭时间明显较对照组更短（t=9.551，P＜0.05）。

2.2 尖牙移动速度 相比对照组，观察组术后1个月、2个月及3个月的尖牙移动速度更快（P＜0.05）。见表1。正畸治疗过程中，两组均未发生骨开裂、骨开窗等问题。

表1 两组术后1个月、2个月、3个月的尖牙移动速度比较（毫米/月，）

表1 两组术后1个月、2个月、3个月的尖牙移动速度比较（毫米/月，）

2.3 牙根体积变化 两组患者术后3个月的牙根体积较术前缩小，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间术前、术后3个月的牙根体积及牙根吸收量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术前、术后3个月的牙根体积比较（mm3，）

表2 两组术前、术后3个月的牙根体积比较（mm3，）

2.4 牙周状况变化 与术前相比，两组正畸3个月的GI、SBI、PLI值均明显提高，探诊深度明显增加（P＜0.05），但组间比较各指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后的牙周状况比较（，n=36）

表3 两组治疗前后的牙周状况比较（，n=36）

3 讨论

相比青少年正畸患者，成年患者的生物代谢更缓慢，牙槽骨的可塑性较低，所以正畸治疗时间更长，并且有研究表明，成年患者骨开裂、骨开窗在正畸初诊的成人患者中普遍存在[4]。因此，加快正畸牙移动、缩短正畸疗程并保证牙齿在牙槽骨中成为了成年人正畸治疗的重难点。牙周手术是临床用于加速正畸牙齿移动的一种方法，其中PAOO是近年来应用较多的一种牙周手术。PAOO最早由Wilcko等[5]提出，其为加速成年人正畸治疗牙移动提供了新思路。PAOO技术通过骨皮质切开、移植颗粒骨配合正畸治疗，不仅能够加快正畸牙齿移动，还能增加牙槽骨量，降低骨开窗、骨开裂风险。

有文献指出，对重度牙拥挤病例的牙槽骨颊侧、舌侧同时翻瓣行骨皮质切开术，术后6.5个月即完成了正畸治疗[6]。另一报道显示，拔除第一前磨牙并内收尖牙的两组成年病例，分别行骨皮质切开术和传统正畸治疗，结果显示骨皮质切开术患者术后3个月的牙移动速度是传统正畸治疗患者的2～4倍[7]。但双侧翻瓣骨皮质切开的手术创伤较大，术后容易发生牙齿松动、牙周炎等问题。为减轻翻瓣骨皮质切开的创伤，有学者提出了单侧翻瓣骨皮质切开，经临床应用证实单侧翻瓣骨皮质切开术加快牙移动、缩短正畸疗程的效果与双侧翻瓣相当。单侧翻瓣骨皮质切开不仅有较好的牙移动加速效果，还大大减小了手术创伤，在本次研究中，行PAOO的观察组也采用了单侧翻瓣骨皮质切开。本研究结果显示：相比常规正畸治疗，行PAOO治疗患者术后1个月、2个月及3个月的尖牙移动速度明显更快，拔牙间隙关闭时间明显更短。说明PAOO治疗有效加快了牙移动，其移动速度为传统正畸治疗的1.3～1.5倍，移动速度在8周左右达到峰值，加速作用一般持续3～4个月结束。这与Aboul-Ela等[8]报道结果基本一致，证实PAOO治疗能够有效缩短成年患者的正畸疗程。PAOO加速正畸牙移动的机制主要为：骨皮质切开后可促使破骨活性增加，骨代谢加速，这会暂时性降低局部骨密度，减少牙移动的骨阻力，使得牙移动速度加快[9]。动物实验显示，骨皮质切开诱发的局部骨皮质加速现象紧邻手术部位，同时会引起周围1.5个牙位的骨组织脱矿[10]。

国外有学者通过根尖片对比发现，PAOO与骨皮质切开术后的牙根长度变化接近，两种手术的牙根吸收量接近，故认为PAOO植骨技术并不会对牙根吸收产生明显影响[11]。杨妍等[12]的个案报道显示，为期18个月的正畸治疗后，成年正畸患者牙根无明显吸收。有报道显示，相比传统正畸治疗，PAOO术后的牙根吸收程度更轻[13]。这可能是因为PAOO诱发的局部骨皮质加速现象可使松质骨暂时性脱矿，这有助于减少正畸力引起的牙根吸收。姚红梅[14]的报道显示，行微创骨皮质切开术辅助正畸治疗的试验组和对照组尖牙牙根均存在牙根吸收情况，且试验组上、下颌尖牙牙根吸收体积明显比对照组更小。本次研究结果显示两组术后3个月均发生了轻微的牙根吸收，其中观察组略小于对照组，但组间差异并不显著，这一结果与前述报道不同。这可能是因为激活局部加速现象会使骨更新加快，破骨细胞活动增强，在牙周膜内发生玻璃样变时，破骨细胞会对玻璃样组织、坏死组织发挥清除作用，从而避免牙根吸收。另一方面，破骨细胞、破牙骨质细胞、破牙本质细胞在来源、功能、激活方式方面具有共性，破骨细胞分化及相关生物介质的招募会增加破牙本质细胞和破牙骨质细胞的活性，从而加快牙根吸收。由此可见，在加速正畸牙移动过程中，破骨细胞活性的增强对牙根吸收具有双重作用，牙根吸收的最终表现可能随着不同作用途径影响程度的不同而呈现差异[15]。对于牙根唇颊侧牙槽骨厚度不足2 mm的病例，骨皮质切开配合骨粉植入有助于减少骨开窗和骨开裂的发生。有报道指出，大多数人前牙牙槽嵴区域附近的骨壁厚度都不足1 mm，不少人还会有骨壁缺失现象。接受传统正畸治疗后，成年患者的牙槽骨高度、厚度均会有所减少[16]。本次研究中，观察组患者在骨皮质切开后植入了颗粒骨粉，以有效补充骨量，在加速牙齿移动过程中同时促进牙槽骨的形成，以防止骨开裂、骨开窗的发生。

本研究显示，两组患者正畸3个月的GI、SBI、PLI均较术前明显提高，探诊深度明显增加，表明正畸治疗会导致患者牙周状况变差，这可能与矫治初期牙龈炎症的发生有关。有报道显示[17]，矫治结束6个月时，患者的牙周状况可恢复到矫治前水平。本研究中两组间正畸3个月的GI、SBI、PLI、探诊深度未见显著性差异，表明PAOO并不会对牙周状况造成不良影响。

综上所述，PAOO能够加快正畸过程中磨牙的移动速度，缩短疗程，且对牙根吸收及牙周健康无明显影响，在成年人正畸治疗中有广阔的应用前景。但PAOO增加了额外的手术过程，会产生额外的手术费用，正畸频率加力的加快增加了患者的复诊次数，并且骨皮质切开术可能引起术后疼痛、肿胀、感染，所以PAOO并不适用所有临床病例，目前更适用于骨性关系正常的牙列解除拥挤和切牙内收人群。