局部麻醉和全身麻醉用于微导管治疗颅内未破裂动脉瘤的预后分析

高竑 姜健楠 黄国强 向欣 杨华 李秋平*

（1 复旦大学附属中山医院厦门医院神经外科，福建 厦门 361015；2 贵州医科大学附属医院 神经外科，贵州 贵阳 550000）

脑血管病已成为威胁人类健康的最严重疾病之一。未破裂的颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）在人群中是十分常见的，在全球成年人群中的患病率约为3.20%（平均年龄50岁）。UIA是指偶然发现的动脉瘤和由于出血以外的症状而发现的动脉瘤。虽然大多数UIA永远不会破裂，但由于患者或动脉瘤本身等一些不确定因素，一旦破裂导致的高病死率和致残率，无论是否手术，最终预后都不理想。因此，UIA的积极治疗比破裂动脉瘤的治疗更有益。目前，UIA主要通过血管内微导管治疗，而UIA的手术治疗中，麻醉管理分为局部麻醉（local anesthesia，LA）或全身麻醉（general anesthesia，GA）两种方式。关于哪种类型的麻醉最适合UIA治疗尚未达成共识[1-3]。GA因其更好的术中管理而被广泛使用，LA因为减少了术前准备时间和更好地了解手术期间患者的病情而被逐渐采用[4-5]。本研究的主要目的是分析LA和GA对未破裂动脉瘤微导管治疗早期和长期预后的影响。选取2017年1月至2019年9月期间在贵州医科大学附属医院进行UIA微导管治疗的患者83例，探讨LA和GA用于微导管治疗UIA的预后情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年9月在贵州医科大学附属医院进行UIA微导管治疗的83例患者，涉及患者的术前评估、围手术期状况、3个月和12个月的随访资料，所有患者均知情并签署知情同意书。参与本研究的患者及其具体的治疗方案都是经过伦理委员会批准的，并且患者及其亲属签署了知情同意书。

1.2 纳入标准 ①DSA确诊为颅内未破裂动脉瘤。②接受血管内栓塞治疗。③有DSA随访资料或完整的临床资料。

1.3 排除标准 ①夹层动脉瘤或假性动脉瘤。②颅内动脉瘤合并其他脑血管疾病，如颅内动静脉畸形、烟雾病等。③病例资料不完整者。

1.4 方法 术前与患者及其家属进行沟通解释，告知患者麻醉的利弊后自行选择GA、LA。提醒患者术前12 h保持禁食，患者取平卧位，消毒处理后，穿刺部位备皮，其中GA组（43例）采用全身麻醉：术前30 min肌内注射苯巴比妥钠（东北制药，国药准字H20160316，规格：0.1 g）0.1 g和阿托品（华中药业，国药准字H42021498，规格：1 mL∶1 mg）0.5 mg。入室后行BP、ECG、SpO2、PErCO2监测。术中间断监测CVP。术中适度通气，以降低颅内压。LA组（40例）采用利多卡因（海南天煌制药，国药准字H20059925，规格：10 mL∶173 mg）10 mL局部皮下注射配合镇静下进行局部麻醉。穿刺后置鞘，上导丝，置管，引导后根据动脉瘤形态大小，进行堵塞，所有患者均接受常规血管造影，后撤出导管，包扎处理。术后观察体征变化及随访工作。

1.5 观察指标 由我院临床医师及责任护士通过随访观察，评估并记录两组患者术前、围手术期、3个月和12个月后的Barthel指数（BI）和KPS神经功能结果。其中BI指数评分标准共含10个方面条目，评价患者基本日常生活功能。评分为0～100分，评分61～95分为有轻度功能障碍，评分41～60分为有中度功能障碍，40分及以下评分为有重度功能障碍患者；KPS神经功能评分越高，则表明被测试者健康状况越佳，评分80分及以上认为患者健康状况较好，生活能够自理，评分50～70分认为患者生活能够半自理，评分50分及以下认为患者生活需要依赖他人照顾。

1.6 统计学处理 通过Chi-square test或Fisher精确检验评估GA组和LA组之间的差异，并且独立t检验，其中P＜0.05的双侧值被认为是有显著统计学差异。所有连续变量用（）表示，SW检验P值＞0.05，则可认为计量资料符合正态性分布。对治疗后KPS或BI的独立预测因子进行了多变量分析，将单因素分析中具有显著P值的变量或可能独立的变量包括在多变量分析中。所有数据均使用IBM SPSS Version 22（IBM Corp.，Armonk，New York，USA）进行分析。

2 结果

2.1 一般资料 本研究纳入了43例GA患者和40例LA患者。纳入研究的GA组患者中位年龄为56.40岁，LA组中位年龄为56.70岁。GA组、LA组男性比例分别为41.90%、35.00%。两组患者一般资料差异无显著性，P均＞0.05。

表1 患者基本资料比较

2.2 术后BI评分和KPS评分 该研究显示术后当天、术后3个月、术后12个月GA组和LA组患者的BI评分、KPS评分比较均无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

2.3 术后死亡情况 该研究显示，术后当天、术后3个月和术后12个月GA组和LA组的患者死亡数比较差异无显著性（P＞0.05）。见表2。

表2 患者术后BI评分、KPS评分及死亡情况

2.4 围手术期并发症 LA组与GA组在围手术期并发症发生率方面比较，差异无显著性（P＞0.05）。其中，在LA组术中有1例患者在未栓塞时出现动脉瘤破裂死亡，3例患者发生动脉痉挛，1例患者远端动脉显示不良，并发症发生率为12.50%（5/40）。在手术中动脉瘤破裂者经对症治疗后恢复良好，术后12个月时，在复查时发现右侧颈内动脉瘤，然后对其进行再次栓塞。在GA组治疗后有1例患者出现右侧大脑半球梗死，去骨瓣减压术后仍旧死亡。1例患者的动脉瘤在手术过程破裂，并且可见动脉瘤破裂时对比剂轻微渗漏，但术后患者也恢复良好。1例左侧椎动脉V5中有29 mm×33 mm巨大动脉瘤的患者通过减少血液供应进行治疗，但患者因术后第3天出现动脉瘤破裂而死亡。有2例患者出现血管痉挛，1例患者在手术过程中出现弹簧圈弹出；在3个月的复查中，1例患者出现右侧颈内动脉海绵窦瘘，用覆膜支架治疗。1例患者在3个月复查时有轻度动脉瘤残余，但该患者的KPS为100分。在术后12个月随访时，其中1例患者患有小脑梗死，1例患者出现弹簧圈塌陷。并发症发生率为13.95%（6/43）。

3 讨论

在人群中普遍存在的UIA在全球成年人群中的患病率约为3.20%。UIA的临床治疗主要采用血管内微导管进行治疗[6-8]。最初选用GA是因其可以提供患者最佳体位，更好地控制氧合和通气，降低脑代谢率，降低神经元活动而不导致低血压以及预防脑水肿[9]。而如今对清醒患者的直接神经学监测消除了GA多种监测的必要性，因此人们越来越侧重于使用LA[10]。

本研究发现在GA患者中受影响的肌肉在全身麻醉下都是放松的，但是UIA患者多无临床症状且配合度高，因此LA患者在治疗过程中未发现明显劣势[11]。尽管GA是UIA微导管早期治疗的主要麻醉技术，但LA随着时间的推移逐渐在临床中广泛应用。LA可避免与气管插管相关并发症的发生和降低成本效益[12]。虽然使用GA的主要优点是确保手术安全和气道安全，但根据研究数据分析，接受GA和接受LA的患者的血管痉挛、血管破裂和肺炎等并发症的发生率没有显著差异。因此，研究表明LA可用于UIA的安全治疗。

手术时间的差异主要取决于麻醉诱导、术前气管插管、拔管以及GA术后恢复所需的时间[13]。对于患者来说，只有实际的手术时间才是非常重要的。研究发现，LA的手术时间和术后恢复时间显著缩短[14]，可以增加医疗资源的利用率并增加其他手术在介入手术室的可用性[15]。对于需要长期机械通气的患者来说，特别需要特殊护理。但是，我们的研究没有统计学差异。因此，LA可能会减少对医疗资源的需求，其可以作为更合适的选择。未来需要在其他方面比较LA和GA的优劣，以阐明LA和GA对成本的影响。但值得一提的是，LA手术期间的疼痛或焦虑可能会增加患者的心理压力和疼痛，可能使血压升高而导致血管破裂，并增加围手术期心肌梗死的发生率[17]。

在UIA治疗方面，LA还未被广泛采用，因为有研究者仍然认为GA的优点为操作者提供了控制手术的条件，促进手术的顺利进行并降低了并发症[18]。可是本研究结果表明LA与GA在治疗UIA患者的预后是相似的，并且LA治疗UIA患者在住院时间和费用方面更有优势，因此认为LA治疗UIA患者的预后效果不亚于GA治疗。我们认为随着微导管技术的不断改进，局部麻醉很有可能成为主流的麻醉方式。