宫颈球囊扩张术联合缩宫素在妊娠晚期产妇引产中的应用

涂丽花 陈淑珠 陈玉蓉

（福建省莆田涵江医院，福建 莆田 351111）

妊娠晚期引产主要指的是产妇在妊娠晚期出现了严重的合并疾病，或者是在妊娠41周以后还未出现自动子宫收缩，需要借助人工干预的方式来结束妊娠。随着社会的发展，高龄孕妇的不断增多，体质量大胎儿比例的增加，妊娠并发症发病率的升高，诸多因素导致妊娠晚期引产的临床实施率也呈现上升的趋势[2]。有数据显示[3-4]，发达国家目前通过引产的方式终止妊娠者占所有孕妇的1/5左右，美国2006年晚期引产率从1990年的10.00%升至22.50%。中国目前这一数据约为30.00%，高于西方国家。有研究证实，宫颈成熟度会给引产成功率造成直接的影响，要想使成功率得到不断地提高，就要保持宫颈成熟度高，促进宫颈成熟度的方法主要分物理和药物两种方法，物理方法如小水囊、子宫颈扩张球囊等[5]。药物以缩宫素等促进宫颈成熟度药物为主。两大类方法单独使用或者联合使用的效果均有文献记录，根据产妇的情况选择合适的分娩方式，能够降低剖宫产的实施率，同时也是对产妇健康的最大保护[6-7]。

1 资料与方法

1.1 一般选择 选择我院2019年1月至2021年12月行引产术的妊娠晚期产妇497例进行回顾性研究。按照引产方案分为缩宫素组（221例）和宫颈球囊+缩宫素组（276例），缩宫素组患者年龄24～44岁，中位年龄在35岁，孕周达到28～41周，中位孕周为39周。怀孕次数为1～5次，中位孕次为2次。选择的初产妇为116例，选择的经产妇为105例，引产原因为延期妊娠的106例，合并严重疾病的72例，其他原因43例。宫颈球囊+缩宫素组患者年龄23～45岁，中位年龄36岁，孕周达到28～41周，中位孕周为40周。怀孕次数为1～5次，中位孕次为2次，产次保持在3次左右，平均（0.77±0.49）次。其中初产妇142例，经产妇134例，引产原因为延期妊娠的125例，合并严重疾病的病例为88例，其他原因的病例为63例。两组患者的基线资料统计学差异不明显，但具有较强的可比性。两组患者及家属均已知晓本次研究内容并表示同意。本研究已获得我院伦理委员会的批准。

纳入标准：①满足引产的各项指征标准。②胎膜完整。③单胎。④没有任何的阴道分娩禁忌证存在。排除标准：①已有临产反应。②出现引产禁忌。③患有合并免疫性疾病。④脏器功能存在着严重的障碍。⑤宫颈Bishop评分不足3分或者超过5分。⑥合并急性阴道炎。⑦瘢痕子宫。

引产指征：①孕周≥41周。②彩超结果显示羊水指数为4.0～7.0 cm。③合并严重的妊高征等妊娠疾病，不适合继续妊娠。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

缩宫素组：患者引产以注射缩宫素（生产企业：马鞍山丰原制药有限公司）为主，将2.5 U的缩宫素注射液加入葡萄糖注射液中稀释，以静脉滴入的方式输入产妇体内，液体每分钟的滴速设置为8滴，观察15 min后，如果产妇没有出现规律的子宫收缩，适当的增加滴速，每次滴速的增量以每分钟8滴的倍数增加，直到产妇出现规律的子宫收缩结束，剂量增加的极限值为每分钟40滴。如果6～8 h后仍无规则子宫收缩，则于次日继续静脉滴注。如果为糖尿病产妇，则可将溶媒更换为0.9%氯化钠溶液500 mL。

宫颈球囊+缩宫素组：使用宫颈球囊扩张术联合缩宫素来对产妇进行引产，产妇选取膀胱截石位，使用常规消毒方法对阴道进行消毒，将宫颈前端使用宫颈钳夹住，无齿钳把AY-K-1型一次性球囊宫颈扩张器送入到宫颈口中，宫颈内口与宫颈扩张球囊、宫颈外口与阴道球囊都贴合在一起，将80 mL的生理盐水注入到阴道球囊、宫颈球囊中，以患者能够承受剂量为主。观察子宫收缩情况，如果超过12 h仍无类似分娩的子宫收缩，则取出球囊。对于符合条件的产妇给予人工破膜。破膜后如果无规则子宫收缩则给予缩宫素，使用方法和剂量同缩宫素组。

宫颈球囊取出指征：在遇到以下问题时，将球囊取出。放置时间已经超出了12 h；胎膜出现了破裂的情况；有临产反应出现；存在宫腔感染的情况；子宫刺激过度，子宫收缩过于频繁或者胎心监测出现异常；阴道出现异常流血。

1.2.2 分析指标

对缩宫素组和宫颈球囊+缩宫素组产妇的宫颈成熟度进行比较。使用Bishop宫颈成熟度评分量表评估患者的宫颈成熟度，满分为13分。分值为9分以上，表明阴道试产基本成功；分值保持在7～9分，试产成功率达到80%；分值保持在4～6分，试产成功率达到50%；分值不足4分，表明试产失败。

1.3 数据处理 在对数据进行处理时，使用的主要软件为SPSS19.0统计学数据处理软件，用平均数±标准差（）表示计量资料，检验时，使用t完成检验工作，使用（n，%）表示计数资料，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组产妇引产前后Bishop评分 引产前，两组Bishop评分的差异性不明显（P＞0.05）；引产后，两组Bishop评分均升高，且宫颈球囊+缩宫素组Bishop评分要高于缩宫素组，差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇引产前后Bishop评分比较（分，）

表1 两组产妇引产前后Bishop评分比较（分，）

2.2 两组产妇分娩方式比较 宫颈球囊+缩宫素组自然分娩率要高于缩宫素组，剖宫产率要低于缩宫素组，差异显著（P＜0.05），而两组在阴道助产发生率上比较差异无显著性（P＞0.05）。见表2。

表2 两组产妇分娩方式比较[n（%）]

2.3 两组不同时点新生儿Apgar评分比较 宫颈球囊+缩宫素组新生儿1 min、5 min、10 min Apgar评分均高于缩宫素组，差异显著（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时点新生儿Apgar评分比较（分，）

表3 两组不同时点新生儿Apgar评分比较（分，）

3 讨论

引产主要是指在妊娠3个月以后，借助人工刺激的方式，使子宫出现收缩的情况，以此来结束妊娠。妊娠晚期引产主要是指在妊娠7个月以后而进行的引产。女性分娩会受到很多因素的影响，如今的研究结论将这种影响划分为4个方面：①从分子生物学层面上进行分析，增加子宫平滑肌细胞内的钙离子含量，使子宫收缩的生物学指标得以实现。②母体准备和胎儿成熟为分娩提供了必备的前提。而宫颈成熟、平滑肌敏感性增加是母体准备的充分条件，胎儿脏器成熟是保证其离体后存活的必要条件。③母体对胎儿的排斥是分娩的本质[13]。④内分泌激素对机体局部和整体内环境的调节为分娩提供了保障。同样是终止妊娠，剖宫产只要胎儿成熟，离开母体后可以存活即可实施，而引产则是需要人为引发分娩活动[14-15]。由于上述分娩机制的复杂性，引产也涉及多方面的因素，其中最为重要的是子宫颈的成熟度。

缩宫素是最经典的促进宫颈成熟的药物，也是使用历史最悠久的药物，在超过50年的临床应用中得到全世界产科医师的普遍认可[16]。1911年，临床上开始使用后叶催产素来对滞产进行治疗；1927年，开始使用引产进行治疗。但是天然缩宫素造价昂贵，无法广泛应用于临床，直至1953年缩宫素被人工合成，使得其在临床上的使用范围变得更加广泛。缩宫素主要指的是垂体后叶分泌出来的肽类激素，产妇在分娩的过程中，缩宫素能够使子宫平滑肌得以快速的收缩，会给妊娠子宫造成敏感的影响，产妇分娩时，阴道和子宫颈在胎儿的压迫下，缩宫素的分泌量随之发生改变，以促进分娩的顺利进行，在分娩结束后还会刺激乳腺分泌乳汁[17]。子宫收缩在缩宫素的影响下，会发生明显的改变，但是不会给子宫分娩带来决定性的影响，因此对于引产的产妇来说，部分患者对缩宫素并不敏感，单独使用缩宫素无法在短时间内使宫颈成熟到理想的效果。此外，如果用量过大，部分患者还会出现子宫收缩过于强烈的问题。

在物理方法方面，宫颈球囊扩张术是常用的方法。与药物方法相比而言，该方法由于是纯物理的扩张方法，因此避免了子宫收缩频率过快，程度过于强烈的问题，避免了由此导致的不良反应。此外，球囊具有良好的耐受性，目前尚无有关使用宫颈球囊扩张术后产妇和胎儿出现相关不良反应的报道。宫颈球囊扩张机制：宫颈管在宫颈内外双球囊和导管的机械性刺激下，宫颈中内源性前列腺素会出现一定的化学反应，如释放、合成等，软化宫颈的重要激素就是前列腺素。宫颈Frankenhaus神经丛在宫颈球囊的刺激下，会释放大量的缩宫素，还可对宫颈组织的胶原量进行了不同程度的影响，使得宫颈软化的目的得以实现，以机械性扩张宫颈为依托，高效的发挥出宫颈被动扩张的作用。而且机械扩张刺激所诱发机体产生的缩宫素和前列腺素所诱发的子宫收缩，类似于自然分娩的进程，避免外界给予的缩宫素、前列腺素等收缩子宫的药物使患者不耐受而影响胎儿分娩，导致软产道撕裂。

在多种的物理引产方法和药物引产方法中，我院近年来将宫颈球囊扩张术和缩宫素进行联合应用，与传统的缩宫素进行比较，以便寻找对于妊娠晚期产妇引产的最佳方案。分析大量的研究成果以后发现，缩宫素组与宫颈球囊+缩宫素组在产前的Bishop评分没有明显的差异，而在引产以后，却发生了明显的改变，组内差异越来越突出。引产以后，缩宫素组患者的Bishop评分要低于宫颈球囊+缩宫素组，组建差异比较明显，具有统计学意义。证明了宫颈球囊扩张术联合缩宫素能够进一步提高宫颈Bishop的评分。目前，世界上对宫颈程度进行评估时，使用频率最高的方法就是Bishop评分，使宫颈的成熟度发生了明显的改变，引产成功率越高。Bishop评分满分为13分，但是当达到9分时引产成功率基本为100.00%，如果评分不足5分，引产成功率不足20.00%。使用宫颈球囊扩张术后，再给予缩宫素，产妇Bishop评分平均为（10.51±1.44）分，可见基本都满足引产的产道条件，其评分高于单独使用缩宫素，这与物理刺激所导致阴道自然产生的缩宫素和前列腺素对宫颈的影响密切相关。从分娩结局上看，宫颈球囊+缩宫素组自然分娩174例，自然分娩率为63.04%，缩宫素组自然分娩115例，占52.04%，缩宫素组自然分娩率要远远的低于宫颈球囊+缩宫素组，缩宫素组的剖宫产率要高于宫颈球囊+缩宫素组，具备明显的统计学差异。说明使用球囊扩张术联合缩宫素后，产妇引产的成功率明显提升，需要转为剖宫产的比例明显少于单纯使用缩宫素的患者，这与产妇通过联合应用的方Bishop评分提升的更高，宫颈成熟度更理想有关。

在使用宫颈球囊扩张术联合缩宫素的方法，不但会给妊娠晚期产妇的分娩过程带来重要的影响，还表现在对胎儿和分娩结局的影响上[19]。宫颈球囊+缩宫素组新生儿1 min、5 min、10 min Apgar评分均高于缩宫素组，且具有统计学差异（P＜0.05），说明联合宫颈球囊扩张术联合缩宫素能够使胎儿娩出后保持较好的状态。这与联合应用避免了子宫收缩的频率和强度异常，缩短了产程等因素有关。单独使用缩宫素会导致部分产妇子宫收缩强烈，胎儿在子宫内的供氧就会受到影响，所以新生儿的状态也会受到影响。对于产妇来说，宫颈球囊+缩宫素组分娩发生产道撕裂和总计不良结局发生率分别为9.06%和12.32%，均低于缩宫素组20.36%、25.79%，且具有统计学差异（P＜0.05）。可见两种引产方式联合应用能够明显减少产道撕裂的风险。这是因为球囊扩张术能够促进宫颈成熟，更为温和，避免了缩宫素强烈收缩子宫所导致的胎儿快速进入产道，强烈的肌肉收缩力所致软产道撕裂，增加产妇的痛苦[20]。

宫颈球囊扩张术联合缩宫素在近年的文献中时有报道。周倩[21]对312例足月单胎的初产妇使用宫颈球囊扩张术，认为孕次越多、身高越高的初产妇使用扩张球囊的效果越好。周慧等[22]对140例使用宫颈球囊扩张术的产妇与等量样本的使用缩宫素的产妇相比较，最终的结果显示，使用宫颈球囊扩张术联合缩宫素的产妇的宫颈成熟率会更高一些，产程更短，与本次研究结果相符。但是本次研究的指标更为深入，不仅从分娩过程方面进行探讨，还研究了分娩后的母婴影响。

综上所述，宫颈球囊扩张术联合缩宫素可以将产程缩减到最短，使宫颈的成熟度得到不断的提高，高效的改善了分娩的结果，其安全性会更高。但是在临床应用过程中需要明确产妇是否符合引产条件，熟练掌握引产的适用指征，避免出现分娩意外。