硬膜穿孔后硬膜外镇痛联合程控脉冲式输注应用于产妇分娩镇痛的效果观察

许霞霞，井子夜，韩筱雅，杨彩霞，杨保仲

我国自开展无痛分娩以来，椎管内分娩镇痛因其镇痛效果确切、母婴安全性高，一直是首选的分娩镇痛方式。其中硬膜分娩镇痛(epidural anesthesia，EP)与蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞(combined subarachnoid-epidural block anesthesia，CSEA)是目前临床主要应用的分娩镇痛技术，但EP存在起效缓慢、单侧或斑片状感觉阻滞、运动阻滞等问题，CSEA有较多的副作用，包括产妇血流动力学波动大及母体瘙痒、胎儿心动过缓发生率高等[1]。硬膜外穿孔后硬膜外镇痛(dural puncture epidural，DPE)阻滞技术作为一种新型的分娩镇痛技术，有望在两者间找到平衡点，趋长避短。在分娩镇痛的维持中我国现多采用传统的持续硬膜外输注(continuous epidural infusion，CEI)模式，与间歇给药相比，CEI麻醉药的药量消耗较多、器械助产率较高[2-3]。本研究观察硬膜穿孔后硬膜外镇痛联合程控脉冲式输注(programmed intermittent epidural bolus infusion，PIEB)应用于产妇分娩镇痛的效果，提出更加完善的分娩镇痛方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月—2021年8月在山西医科大学第一医院自愿要求分娩镇痛的足月、单胎、头位的健康初产妇119例，年龄23～34岁；孕周38～41周；身高150～170 cm；体重60～85 kg；体质指数(BMI)为20.0～39.9 kg/m2；美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ级或Ⅱ级。所有产妇怀孕期间均无用药史；产前评估均无头盆不称、宫缩乏力等；分娩镇痛过程中无异常未改行手术分娩；凝血功能、血常规检查均在正常范围之内；无产道分娩、椎管内麻醉禁忌证；无产科、内科合并症。所有产妇采用随机数字表法分为EP+CEI组(A组，30例)、EP+PIEB组(B组，30例)、DPE+CEI组(C组，30例)、DPE+PIEB组(D组，29例)。本研究获得我院伦理委员会审批，所有产妇均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有产妇入室后均于镇痛前连接心电监护、脉搏血氧饱和度及血压监测，并建立静脉通路。在实施分娩镇痛前，对产妇在子宫主动收缩期间进行视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)，排除VAS评分≤5分产妇。产妇宫口开3 cm时行分娩镇痛(一次性使用麻醉穿刺包：苏州碧迪医疗器械有限公司生产，国械注准20153662369)，所有产妇均使用17G硬膜外穿刺针，穿刺点选择第3腰椎与第4腰椎间隙，之后C组、D组用25G Whitacre蛛网膜下隙麻醉针刺破硬脊膜，但并不直接在蛛网膜下隙注射药物，均采用19G末端封闭硬膜外导管，其留置深度为4～5 cm，注入1.5%利多卡因(山东华鲁制药有限公司生产，国药准字H37022147)3 mL，观察5 min后无局部麻醉药中毒表现及其他异常后经硬膜外导管推注首剂0.125%罗哌卡因(AstraZeneca AB.Sweden生产，进口药品注册证号H20140763)+0.4 μg/mL枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业生产，国药准字H20054171)5 mL。将硬膜外导管连接镇痛泵(脉冲式镇痛泵或普通型镇痛泵，由江苏爱朋医疗科技股份有限公司生产，国械注准20173541272)，所有产妇均在成功娩出婴儿后立即停止运行镇痛泵。4组维持镇痛的用药配方均为0.125%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼混合液150 mL。镇痛泵的设置参数：A组、C组首量、持续背景量为6.0 mL/h，自控给药量为每次6.0 mL，锁定时间为30 min；B组、D组脉冲频率为每小时1次，脉冲容量每次6.0 mL，自控给药量为每次6.0 mL，锁定时间为30 min。

1.3 观察指标 对符合标准的产妇，分别于阻滞前(T0)、阻滞后5 min(T1)、阻滞后10 min(T2)、阻滞后20 min(T3)、阻滞后30 min(T4)、阻滞后60 min(T5)、阻滞后120 min(T6)进行VAS评分，评估产妇子宫收缩时分娩疼痛程度。VAS评分标准：0分为不痛，10分为难以忍受的疼痛。充分镇痛：有收缩时VAS评分≤3分，无收缩时VAS评分≤3分且下一次收缩时VAS评分仍≤3分。于镇痛30 min(T4)和分娩结束即刻评估改良Bromage评分，评价各组产妇的下肢运动阻滞效果。改良Bromage评分标准：0分为无损伤；1分为完全阻滞(脚及踝关节不能运动)；2分为基本完全阻滞(只有脚可以运动)；3分为部分阻滞(只有踝关节可以运动)；4分为仰卧时可检测到较弱的髋关节弯曲(膝关节可完全弯曲)；5分为仰卧时无法检测到髋关节弯曲；6分为可部分屈膝。

收集其宫缩(由宫缩仪追踪证实)、胎儿结局(Apgar评分)、母体不良反应(瘙痒、低血压、尿潴留、产时发热等)、产妇自控硬膜外镇痛(PCEA)需求情况(需求次数及有效按压次数)、药物消耗情况(硬膜外分娩镇痛药物消耗、硬膜外产妇自控镇痛药物消耗、硬膜外镇痛维持药物消耗、总消耗量)，以及人口统计学和基线特征(产妇年龄、身高、体重、BMI、孕周等)。

2 结 果

2.1 4组一般资料比较 4组产妇年龄、BMI、身高、体重、孕周差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 4组一般资料比较

2.2 4组产妇VAS评分比较 经重复测量方差分析显示，组别与时间存在交互作用(F=10.521，P<0.001)，则无需进行主效应的分析，应进行组别和时间的简单效应。根据边际均值单变量结果，组别的简单效应发现，T0时，4组产妇VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3、T4、T5、T6时，4组产妇VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.001)，A组、B组不同时间点VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。C组、D组T2时VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，其他各时间点VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。由图1可见C组、D组VAS评分≤3分的时间明显早于A组、B组。

表2 4组产妇VAS评分比较(±s) 单位：分

图1 各组不同时间点VAS评分

2.3 4组产妇改良Bromage评分比较 与镇痛后30 min比较，4组产妇分娩结束时改良Bromage评分均明显升高(P<0.05)。在镇痛后30 min、分娩结束时，4组改良Bromage评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 4组产妇改良Bromage评分比较(±s) 单位：分

2.4 4组自控镇痛需求、药物消耗情况比较

2.4.1 PCEA有效按压次数 两种分娩镇痛技术和药物输注方式的PCEA有效按压次数的交互作用差异无统计学意义(F=0.916，P=0.341)。两种分娩镇痛技术的PCEA有效按压次数差异有统计学意义(F=58.018，P<0.001)，说明EP、DPE两种分娩镇痛技术之间的PCEA有效按压次数的主效应明显。两种药物输注方式的PCEA有效按压次数差异有统计学意义(F=29.819，P<0.001)，说明CEI、PIEB两种药物输注方式的PCEA有效按压次数的主效应明显。可以认为DPE较EP自控镇痛需求降低，PIEB较CEI自控镇痛需求降低。详见表4。

表4 两种分娩镇痛技术和药物输注方式产妇硬膜外止痛有效按压次数比较(±s) 单位：次

2.4.2 药物消耗用量 两种分娩镇痛技术和药物输注方式的药物消耗情况的交互作用有统计学意义(F=4.189，P=0.043)，则无需进行主效应的分析，应进行两种分娩镇痛技术和药物输注方式的简单效应。边际均值单变量结果发现分娩镇痛技术的简单效应明显，即当药物输注方式采用CEI时，不同分娩镇痛技术EP、DPE之间的药物消耗量差异有统计学意义(F=48.475，P<0.001)；当药物输注方式采用PIEB时，不同分娩镇痛技术EP、DPE之间的药物消耗量差异有统计学意义(F=16.168，P<0.001)。药物输注方式的简单效应明显，即当分娩镇痛技术采用EP时，不同药物输注方式CEI、PIEB之间的药物消耗量差异有统计学意义(F=67.125，P<0.001)；当分娩镇痛技术采用DPE时，不同药物输注方式CEI、PIEB之间的药物消耗量差异有统计学意义(F=27.469，P<0.001)。可以认为DPE较EP药物消耗量减少，PIEB较CEI药物消耗量减少。详见表5。

表5 两种分娩镇痛技术和药物输注方式产妇药物消耗情况比较(±s) 单位：mL

2.5 4组产妇不良反应发生情况比较 4组产妇不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表6 4组产妇不良反应发生情况比较 单位：例(%)

2.6 4组胎儿结局情况比较 4组胎儿结局(Apgar评分、新生儿体重)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表7。

表7 4组新生儿Apgar评分、体重比较(±s)

3 讨 论

目前，我国为积极应对人口老龄化问题，开放“三孩”政策，二胎及三胎产妇的剖宫产风险更大，而造成非医学指征剖宫产的重要原因之一就是产妇出于对分娩疼痛的恐惧与担忧[2]。椎管内分娩镇痛可以减轻产妇的痛苦，其安全性、有效性也已得到证实，近年来越来越为广大产妇、产科和麻醉医师所接受。

Wilson等[3]研究认为，尽管硬膜外注射10 min后产妇达到充分分娩镇痛的百分比在技术上没有差异，但与EP相比，DPE达到充分镇痛的时间更快。这与本研究结果基本一致，可能是由于硬膜外穿刺置管成功后，注入高容量镇痛药物可增高硬膜外腔的压力，硬膜外腔注入的镇痛药物可通过压力梯度经穿刺孔渗入蛛网膜下隙，强化了麻醉药物从硬膜外腔通过硬脊膜渗透到蛛网膜下隙这一过程，起到类似小剂量持续蛛网膜下腔阻滞麻醉的作用[1，4]，促进了药物的扩散，加快了镇痛的起效时间，改善了镇痛效果。另外，本研究中CEI模式与PIEB模式VAS评分比较差异无统计学意义，提示镇痛维持模式对产妇的VAS评分无明显影响，这与Rodríguez-campoó等[5-6]研究结果基本一致。

Suzuki等[7]在接受膝关节手术的骨科病人中使用DPE方法，证明了使用26G Whitacre蛛网膜下隙麻醉，初始硬膜外剂量穿刺硬膜后，麻醉的起效速度更快，骶尾部分布更好，这与本研究的结果基本一致；但Thomas等[8]研究发现，使用27G Whitacre蛛网膜下隙麻醉针的DPE技术分娩的产妇中，DPE与传统硬膜外镇痛相比没有任何益处。另外，一项随机对照试验显示，硬膜外腔药液体积越大越利于麻醉药转移到蛛网膜下隙，这是由于硬膜外腔的药物体积越大，造成的硬脊膜两侧压力差值越大，药物越容易通过硬脊膜穿刺形成的孔道[9]。由此认为，穿刺针的管径、药物体积会通过影响药物经硬脊膜穿刺孔渗透至蛛网膜下隙的药量进一步影响DPE的镇痛效果，除此之外，DPE的阻滞效果还取决于多种因素，包括麻醉药的渗透能力和药物浓度、硬脊膜两侧药物的压力梯度、穿刺点和硬膜外给药部位的距离、硬膜外腔注射压力等[1，10]。

本研究采用DPE技术联合PIEB模式，PIEB是模拟人工推药通过设置好的固定参数间断输注，而CEI则是通过设置药量后在一定时间内恒定速率持续输注，PIEB与人工推药相比具有定量、定时的精确性特征，与CEI相比具有间隔性的特征，同时还具有高速性，其输注速率明显大于传统持续泵[11]，硬膜外阻滞麻醉的药物弥散面积跟麻醉药物的推注速率呈正相关[12]。因此，麻醉药物推注速率越大，其在硬膜外间隙的弥散面积就越大，镇痛效果也就更好，与Ojo等[13]研究结论一致，PIEB用于分娩镇痛时优于CEI，可能是因为PIEB在自动注射过程中高速率产生的高压力，从而改善了麻醉药在硬膜外腔的分布，并降低局部麻醉的需求，这进一步减少了药物的消耗量，降低器械分娩风险和提高病人满意度。

本研究中4组产妇改良Bromage评分比较差异无统计学意义，这说明DPE技术、PIEB输注模式并不能改善运动阻滞。但有研究显示，CEI组与PIEB组在负荷剂量后30 min的Bromage评分差异无统计学意义，但在分娩的第10小时，两组间存在明显的时间交互作用，CEI组Bromage评分随着时间的推移逐渐低于PIEB组[14]。而本研究只观察至分娩镇痛后2 h，并没有观察关于DPE技术及PIEB模式的远期镇痛效果。George等[15-16]研究认为，与CEI相比，PIEB延长了镇痛时间，减少了运动阻滞，降低了突破性疼痛的发生率，提高了产妇满意度。

本研究结果显示，D组自控镇痛需求明显低于其他3组，同时其药物消耗用量也明显少于其他3组，与Song等[17-18]既往报道一致，提示DPE分娩镇痛联合PIEB输注模式可以减少药物消耗。这可能是因为硬膜穿破后，药物通过孔道渗透到蛛网膜下隙，维持时麻醉药再次注入硬膜外腔后可能会产生硬膜外容积扩张效应，即硬膜外注射药物后硬膜外腔压力增大，硬膜外腔与蛛网膜下隙压力差加大，药物更易进入蛛网膜下隙，进一步导致神经阻滞时间延长，减少了产妇自控镇痛的需求，同时也减少了药物的消耗。而药物消耗量的增多可能会增加母体运动阻滞，可能又会出现更多的难产分娩和器械分娩[5]。

李莉等[19]研究认为，与CEI比较，PIEB用于初孕产妇产后尿潴留发生率降低。Wilson等[3]注意到DPE比CSEA有更少的母婴副作用。而本研究结果显示，4组间母体不良反应发生率比较差异无统计学意义，一方面，可能是因为药物并没有直接注入到蛛网膜下隙，有助于保持血流动力学的稳定；另一方面，可能是由于Wilson等[3]选择的研究药物为布比卡因。而本研究选择的药物是目前全国最常用的罗哌卡因，有研究表明，罗哌卡因组分娩镇痛产妇用药后恶心呕吐及皮肤瘙痒的发生率较布比卡因组明显降低[20]。研究发现，PIEB 输送速度降低后硬膜外镇痛不会产生较低的感觉阻滞水平，较慢的注射速度方案与较低的低血压发生率相关[21]。另外，本研究中4组产妇Bromage评分和新生儿Apgar评分、体重比较差异均无统计学意义，说明DPE阻滞技术联合PIEB模式应用于分娩镇痛时对母婴的安全性较高。

本研究的局限性：首先，为控制变量，研究对象局限于初产妇，关于DPE以及PIEB在经产妇中的效果尚需进一步探索；其次，样本量小，分娩镇痛后观察时间短，关于DPE及PIEB的远期镇痛效果尚需进一步观察；另外，未对不同麻醉药物种类、浓度以及PIEB参数的设置对DPE及PIEB结果的影响进行研究。